Une femme sur sept souffre de saignements utérins anormaux pendant ses années de reproduction, selon Fraser et al. (Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89). Les saignements menstruels abondants (ménorragie) sont les plus fréquents. L’ablation globale de l’endomètre est devenue une technique chirurgicale très populaire chez les femmes qui se plaignent de ménorragie et qui ne sont pas intéressées par une prise en charge médicale ou par un traitement définitif – l’hystérectomie – ou lorsque la prise en charge médicale a échoué. Avec une sélection appropriée des patientes, l’ablation de l’endomètre donne un taux de réussite de 80% à 90% dans la réduction des flux menstruels abondants et est associée à un taux de satisfaction des patientes de 90% (Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501).
Dr. Charles E. Miller
Avec le temps cependant, le taux d’échec augmente. Des taux d’échec compris entre 16% à 5 ans et près de 26% à 8 ans ont été rapportés.
La littérature regorge de conditions censées augmenter le risque d’échec de l’ablation de l’endomètre. Cette liste comprend la cornue utérine non traitée, la repousse de l’endomètre, la présence de léiomyomes ou de polypes sous-muqueux, une cavité utérine anormale, une cavité utérine élargie (largeur et/ou longueur), une ablation de l’endomètre chez une jeune patiente, parité de cinq ou plus, adhésiolyse insoupçonnée, syndrome de stérilisation tubaire postablation, antécédents de dysménorrhée, tabagisme, obésité, césarienne antérieure, chirurgie gynécologique antérieure et durée de l’intervention. Il est intéressant de noter que le type de procédure d’ablation globale de l’endomètre ou le profil de saignement initial n’influencent pas le taux d’échec.
Dans cette édition de la Master Class en chirurgie gynécologique, le Dr Morris Wortman discute non seulement de la prévention de l’échec de l’ablation de l’endomètre, mais aussi de la façon de traiter le problème via une gestion chirurgicale conservatrice.
Le Dr Wortman est professeur agrégé de clinique en obstétrique et gynécologie à l’Université de Rochester (N.Y.) et directeur du Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice, également à Rochester. Le Dr Wortman a donné de nombreuses conférences sur l’ablation de l’endomètre et a rédigé plusieurs articles scientifiques dans des revues à comité de lecture.
Le Dr Miller est professeur associé clinique à l’Université de l’Illinois à Chicago, et ancien président de l’AAGL et de la Société internationale d’endoscopie gynécologique. Il est endocrinologue de la reproduction et chirurgien gynécologique mini-invasif en pratique privée à Naperville et Schaumburg, Illinois, directeur de la chirurgie gynécologique mini-invasive et directeur de la bourse AAGL/SRS en chirurgie gynécologique mini-invasive à l’Advocate Lutheran General Hospital, Park Ridge, Illinois, et rédacteur médical de cette rubrique, Master Class. Il a déclaré être un sous-investigateur dans une étude sponsorisée par Channel Medsystems. Envoyez-lui un courriel à .
Pourquoi les échecs se produisent et comment les corriger
PAR MORRIS WORTMAN, MD
Depuis l’introduction il y a près de 20 ans de dispositifs pour l’ablation non resectoscopique – ou « globale » – de l’endomètre, la procédure a été largement adoptée comme traitement de choix pour les saignements utérins anormaux réfractaires à la gestion médicale.
Entre 400 000 et 500 000 ablations de l’endomètre sont effectuées aux États-Unis chaque année chez des femmes qui ont terminé leur grossesse, et il ne faudra probablement pas longtemps avant que la procédure dépasse l’hystérectomie en termes de prévalence pour la gestion des saignements anormaux.
Dr. Morris Wortman
L’ablation de l’endomètre (EA) remonte à la fin du 19ème siècle, mais l’ablation globale de l’endomètre (GEA) – sa dernière évolution – a offert une sécurité accrue, des résultats acceptables et une simplicité technique. Son succès s’est toutefois accompagné d’une prise de conscience du fait qu’un nombre important de femmes connaîtront un jour des complications : saignements vaginaux persistants ou récurrents, douleurs pelviennes cycliques ou incapacité à échantillonner correctement l’endomètre en cas de saignements post-ménopausiques.
Ces dernières années, la littérature a commencé à se pencher sur l’incidence de ces complications tardives et sur la nécessité d’une hystérectomie ultérieure. Un bulletin de pratique publié en 2007 par l’American College of Obstetricians and Gynecologists indique que les taux d’hystérectomie dans les quatre ans suivant l’ablation de l’endomètre sont d’au moins 24 % (Obstet Gynecol. 2007 May;109:1233-48). Et une étude publiée l’année suivante a rapporté que 26% des 3681 femmes subissant une EA dans les établissements de Kaiser Permanente en Californie du Nord ont eu besoin d’une hystérectomie dans les 8 ans (Obstet Gynecol. 2008 Dec;112:1214-20).
Il semble que la grande majorité de ce que nous appelons maintenant les échecs d’EA à apparition tardive – des complications attribuables à l’EA qui se produisent au-delà d’une période périopératoire d’un mois – se produiront dans les 5 ans. Certains échecs d’EA sont toutefois survenus sur une période de 5 à 10 ans et, dans ma pratique, nous avons vu des complications tardives survenir 17 ans ou plus après l’ablation initiale.
Dans notre pratique, nous gérons avec succès les complications tardives après une GEA en utilisant une hystéroscopie réopératoire guidée par échographie pour explorer complètement la cavité utérine et exciser les zones de croissance endométriale et autres maladies. En 2014, nous avons publié une revue rétrospective de 50 femmes que nous avons traitées pour des complications retardées après une variété de techniques de GEA ; près de 90 % ont évité l’hystérectomie au cours d’une période de suivi moyenne de 18 mois (J Minim Invasive Gynecol. 2014 Mar-Apr;21:238-44).
Notre expérience depuis lors a inclus une chirurgie réopératoire sur plus de 115 échecs de GEA. En outre, nous avons pris en charge 220 patientes qui ont subi diverses ablations endométriales hystéroscopiques et résectoscopiques, dont certaines remontent à l’utilisation du laser Nd:YAG à la fin des années 1980.
Le fait que des échecs tardifs de GEA se produisent ne signifie pas que l’hystérectomie devrait être systématiquement pratiquée comme traitement de première intention pour les saignements utérins réfractaires. Dans l’ensemble, il y a beaucoup plus de morbidité associée à l’hystérectomie qu’à l’EA.
Ce que les échecs suggèrent, c’est qu’il existe certains facteurs de risque de complications tardives de l’EA. Notre expérience dans le traitement des femmes qui ont connu un échec tardif de l’EA nous a permis de comprendre qui peut être le plus à risque d’échec tardif de l’EA et comment sélectionner au mieux les patientes pour l’intervention. Nous en avons également appris davantage sur le diagnostic des complications tardives.
Causes de l’échec de l’EA
La cornue utérine non traitée, ainsi que les léiomyomes sous-muqueux et les polypes endométriaux non traités, sont des causes courantes d’échec de l’EA. Parmi les 50 femmes incluses dans notre examen rétrospectif de l’hystéroscopie réopératoire guidée par échographie après échec de l’AGE, 44% avaient des preuves peropératoires de cornue non traitée et près d’un quart avaient des léiomyomes sous-muqueux persistants ou grossissants.
Contrairement à ce que certains croient, la plupart des ablations de l’endomètre ne détruiront pas de manière adéquate les léiomyomes sous-muqueux ou intramuraux. Par conséquent, nous recommandons que ces fibromes soient entièrement retirés immédiatement avant l’AGE.
De plus, l’AGE ne fournira pas toujours une destruction thermique adéquate de toute la cavité endométriale. Les régions de la cornua sont particulièrement à risque ; elles sont difficiles à atteindre dans des circonstances idéales, et particulièrement difficiles à traiter chez les patientes qui ont un septum utérin ou un utérus en forme de T (avec les ostia et la cornua profondément enfoncés). Nous avons également constaté des échecs de GEA tardifs chez des patientes présentant un diamètre transversal utérin étendu. Les limites de la GEA sont plus importantes lorsqu’un dispositif à configuration ou géométrie fixe est utilisé.
Des antécédents d’hystéroscopie anormale ou d’autres preuves de telles distorsions anatomiques font donc partie des facteurs de risque signalés d’échec de la GEA (J Minim Invasive Gynecol. 2015 Mar-Apr;22:323-31). Des antécédents de ligature des trompes confèrent également un risque ; la procédure augmente encore la susceptibilité d’échec lorsque du tissu endométrial fonctionnel reste ou repousse au niveau de la cornua, car tout saignement menstruel rétrograde qui se produit sera contraint par la partie proximale obstruée des trompes de Fallope.
L’obésité est un autre facteur de risque d’échec de la GEA dans la mesure où cette condition augmente le risque de cancer de l’endomètre, ce qui rend encore plus important le besoin de biopsies fiables en cas de spotting ou d’autres signes ou symptômes. D’autre part, l’obésité peut également aggraver le statut de la patiente en tant que candidate à l’hystérectomie.
Il y a beaucoup de choses à considérer avec ces patientes. Pour certaines patientes obèses, la GEA peut être moins risquée que l’hystérectomie, tandis que pour d’autres, comme celles qui ont également un syndrome des ovaires polykystiques (chez qui le risque de développer un cancer de l’endomètre est encore plus élevé), la balance peut pencher en faveur de l’hystérectomie.
L’âge au moment de la GEA primaire peut être le facteur de risque le plus important pour l’échec de la GEA et est un prédicteur important de succès dans la sélection des patientes. De nombreux chercheurs ont montré que les femmes âgées de moins de 35 ans au moment de leur GEA présentaient un risque significativement accru d’hystérectomie, par rapport aux femmes âgées d’au moins 45 ans. Plus la patiente est jeune, plus le « pont » vers la ménopause est long et plus la probabilité que ce pont échoue est grande.
Bien que l’âge ne soit pas nécessairement une contre-indication, il mérite d’être sérieusement considéré. Nous décourageons généralement la GEA pour les patients de moins de 35 ans. Nous conseillons également de s’assurer que chaque patiente subissant une GEA initiale est fortement motivée par elle-même pour subir une intervention épargnant l’utérus ; sinon, les symptômes qu’elle pourrait ressentir plus tard la pousseront probablement vers l’hystérectomie de toute façon.
En outre, nous mettons en garde contre la réalisation d’une GEA chez les patientes qui souffrent de douleurs pelviennes chroniques ; ces patientes ont tendance à avoir de moins bons résultats avec tout type de chirurgie hystéroscopique.
Diagnostic de l’échec d’une EA
Les complications différées se manifestent de plusieurs façons : Saignements vaginaux renouvelés et croissants après une période d’amélioration, douleurs pelviennes cycliques (unilatérales, bilatérales ou sus-pubiennes), ou à la fois saignements et douleurs. Certaines femmes – dont le nombre est probablement sous-estimé – présentent des saignements post-ménopausiques et tentent sans succès une biopsie de l’endomètre en raison de la cicatrisation endométriale associée à l’EA.
La douleur pelvienne cyclique associée à la persistance ou à la repousse de l’endomètre tend à s’aggraver avec le temps et est souvent décrite comme aiguë ou semblable à celle du travail. Dans notre expérience, une description de douleur « laborieuse » et une histoire d’EA sont presque entièrement prédictives d’une découverte de croissance endométriale. Souvent, un hématomètre peut être mis en évidence à l’échographie transvaginale, mais ce n’est pas toujours le cas.
La douleur précède généralement le saignement chez les patientes qui présentent les deux. Dans ces cas, le sang provenant du tissu endométrial fonctionnel ou d’autres sources est empêché de sortir de la cavité utérine par la cicatrisation et la contracture intra-utérines induites par l’EA. Les contractions utérines douloureuses visent alors à expulser le sang accumulé. Dans d’autres cas de douleur – principalement ceux sans saignement vaginal significatif – la douleur est souvent attribuée à un hématome cornu et central.
Pour la majorité des échecs de l’EA, le diagnostic repose sur l’histoire et les symptômes actuels. Malheureusement, les méthodes traditionnelles d’évaluation de la cavité endométriale n’ont que peu d’intérêt pour les femmes présentant des complications tardives de l’EA. Un examen pelvien assisté par échographie peut être utile pour évaluer les complications, mais l’interprétation des échographies chez les femmes ayant déjà subi une EA peut être difficile et dépasse souvent la formation de la plupart des radiologues et des gynécologues.
Il n’est pas rare que les images soient incorrectement interprétées aux urgences ou dans les cabinets médicaux comme étant « normales » et que de telles lectures déclenchent une chaîne de tomodensitométries, d’IRM, de laparoscopies, de kystectomies ovariennes et d’autres procédures qui passent à côté des causes profondes de la douleur.
Malheureusement, il y a peu de choses dans la littérature qui décrivent et définissent les résultats des échographies après une EA. Nous savons cependant que l’échographie doit être synchronisée avec les épisodes de douleur et que l’absence d’un hématomètre démontrable n’exclut pas un diagnostic d’échec de l’EA.
Correction des échecs tardifs
Notre salle d’opération en cabinet est équipée de moniteurs côte à côte qui permettent des vues échographiques et hystéroscopiques simultanées pour la correction des échecs de GEA ; le reste de la configuration est similaire à celle des autres hystéroscopies opératoires. Cependant, nous employons une grande variété de résectoscopes avec des diamètres allant de 13 à 28 Fr. Les scopes de plus petit diamètre sont particulièrement utiles pour évaluer les saignements post-ménopausiques chez les femmes ayant déjà subi une GEA.
Courtoisie du Dr Morris Wortman
Dans cette vue, la bande endocervicale postérieure a été retirée en commençant juste au-dessus de l’orifice interne. Un tissu coloré à l’hémosidérine peut être vu antérieurement à l’apex de la dissection.
Presque toutes les patientes sont vues la veille de la chirurgie pour la mise en place d’une laminaire. Le col de l’utérus est dilaté de 3 à 4 mm avec l’utilisation adjuvante d’une sédation IV et d’un guidage échographique qui combine un balayage sagittal et transversal pour assurer le placement de la laminaire dans la ligne médiane. Ce travail préparatoire permet d’obtenir un canal facilement identifiable – le lendemain – qui s’étend au-delà de l’orifice interne.
Pour les personnes inexpérimentées en chirurgie échoguidée, la résection initiale est souvent la plus difficile. L’élimination initiale des tissus est effectuée sur la paroi utérine observée la plus épaisse – généralement la paroi postérieure ou antérieure – et se fait en se fiant presque entièrement à l’image échographique. La visualisation hystéroscopique est médiocre à ce moment-là car les orifices de sortie du résectoscope à flux continu sont obstrués par les tissus dans l’étroite cavité tubulaire.
Courtoisie du Dr Morris Wortman
Cette image montre que l’hématomètre central a été pénétré et drainé. Des tissus endométriaux viables et fonctionnels sont visibles au fond de la cavité.
L’anse est avancée d’environ 7-8 mm, et une bande de tissu allant de la partie supérieure de la cavité jusqu’à l’orifice interne est retirée alors que l’ensemble du résectoscope et de l’anse est manœuvré ensemble et retiré. Une boucle de résectoscope de taille normale ne résèque pas plus de 4 mm de profondeur et ne présente donc aucun risque de compromettre l’intégrité de l’utérus. La paroi la plus épaisse ne devrait pas être inférieure à 12-15 mm jusqu’à ce que l’on maîtrise cette technique.
Nous retirons ensuite réellement le résectoscope et nettoyons les orifices de sortie des caillots et débris qui ont pu s’accumuler. Lorsque le scope est réinséré, il y a généralement suffisamment de place dans la cavité utérine pour un flux continu et une excellente visualisation hystéroscopique.
La séquence de résection à partir de ce point variera. Si l’on a commencé par la paroi antérieure, on passera à la paroi postérieure puis aux deux parois latérales pour restaurer davantage la cavité. Les zones de repousse de l’endomètre seront généralement identifiées à ce stade et réséquées. La dissection s’étend ensuite vers le haut, généralement jusqu’à 10 mm du fond de l’utérus sur la ligne médiane, comme le montre l’échographie. La reconfiguration de l’électrode en boucle à un angle de 135 à 160 degrés peut être utile dans la dissection délicate qui est nécessaire au niveau du fundus.
Courtoisie du Dr. Morris Wortman
Dans cette vue, les deux cornues ont maintenant été explorées et le tissu endométrial actif peut être observé dans la ligne médiane au niveau du fond.
Une fois que la limite supérieure de la dissection est établie, nous balayons latéralement en utilisant à la fois la visualisation échographique et hystéroscopique. Nous disséquons couramment des tissus dans et autour de la cornua, et nous identifions souvent des fibromes intramuraux et parfois des zones grossières d’adénomyose alors que nous explorons l’ensemble de l’utérus. L’échographie est d’une importance capitale lorsque nous travaillons dans la cornua utérine ; notre échographiste passe fréquemment d’une vue sagittale à une vue transversale.
Une fois que toutes les zones d’endomètre ont été identifiées et excisées, nous coagulons profondément le myomètre exposé à l’aide d’une électrode à boule. Dans de rares cas, nous atteindrons notre limite maximale d’absorption de liquide avant de terminer le cas, un scénario observé chez moins de 1 % de nos patientes.
En plus de 330 procédures hystéroscopiques réopératoires, nous n’avons eu qu’une seule perforation utérine qui s’est produite lorsque nous avons changé d’appareil à ultrasons. Très probablement, nous avons été trop agressifs en retirant les tissus au niveau du fundus. La patiente a dû subir une laparoscopie de diagnostic mais n’a subi aucune lésion viscérale.
Le Dr Wortman est professeur agrégé clinique d’obstétrique et de gynécologie à l’Université de Rochester (N.Y.) et directeur du Center for Menstrual Disorders and Reproductive Choice à Rochester. Il a déclaré n’avoir aucune divulgation financière pertinente.