Diagnostic et traitement de l’adénome hépatocellulaire aux Pays-Bas : Similitudes et différences

Abstract

Contexte : Le diagnostic d’adénome hépatocellulaire (AH) a un grand impact sur la vie des jeunes femmes et peut poser des dilemmes cliniques au clinicien puisqu’il n’existe pas de protocoles standardisés à suivre. Nous avons cherché à établir les opinions des experts sur le diagnostic et le traitement de l’AH en recueillant des données à partir d’un questionnaire national aux Pays-Bas. Méthodes : Un questionnaire a été envoyé à 20 hôpitaux néerlandais connus pour leur expérience en matière d’hépatologie et de chirurgie des tumeurs hépatiques. Résultats : 17 hôpitaux (85%) ont répondu au questionnaire. Chaque année, une médiane de 52 patients présentait une tumeur solide du foie. Dans 15 hôpitaux (88%), les adénomes hépatiques ont été diagnostiqués par une tomodensitométrie spirale multiphasée avec renforcement du contraste ou par une IRM. Dans 2 hôpitaux (12 %), l’histologie était requise dans le cadre d’un protocole de gestion. La surveillance après le retrait des contraceptifs oraux était la politique initiale dans toutes les cliniques. L’IRM, le CT ou l’échographie étaient utilisés pour le suivi. Les critères de résection chirurgicale étaient une taille de tumeur >5 cm et des plaintes abdominales. Dans 5 hôpitaux (29%), les patients ont été écartés du suivi après la chirurgie. Dans les cas complexes (par exemple, des lésions importantes, multiples ou localisées au centre, un souhait de grossesse), la politique de traitement était très variable. La grossesse n’était pas déconseillée dans 15 hôpitaux, mais dans 11 (65%) d’entre eux, des conditions strictement définies ont été notées : suivi fréquent, localisation périphérique de la tumeur qui facilite la chirurgie si nécessaire, taille stable de la tumeur et bon consentement éclairé. Conclusion : La gestion des AH aux Pays-Bas est plutôt uniforme, sauf dans les cas complexes où de multiples facteurs peuvent influencer la politique.

© 2010 S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le diagnostic d’adénome hépatocellulaire (AH) a un grand impact sur la vie des jeunes femmes. L’AH est une tumeur bénigne qui se présente généralement sous la forme d’un nodule solitaire ; dans une minorité, on observe des lésions multiples. Cette tumeur est principalement détectée chez les femmes en âge de procréer et associée à une utilisation prolongée de contraceptifs oraux (CO). L’incidence est faible, estimée à 3-4/100 000 chez les utilisatrices de CO à long terme. Pendant la grossesse, la présence d’un AH peut être compliquée par la croissance et la rupture qui sont induites par des niveaux hormonaux élevés. La rupture et l’hémorragie sont associées à une mortalité maternelle et fœtale élevée. La transformation maligne de l’HA en carcinome hépatocellulaire (CHC) est rare, mais l’incidence réelle des tumeurs malignes survenant dans l’HA n’est pas connue. Les patients atteints d’HA peuvent présenter des douleurs abdominales dans le quadrant supérieur droit, secondaires à des saignements, une élévation des enzymes hépatiques et des symptômes d’hémorragie potentiellement mortelle. Cependant, la plupart des patients sont asymptomatiques. Depuis l’introduction et l’utilisation généralisée de modalités d’imagerie très avancées, le nombre de nodules solitaires découverts par hasard a considérablement augmenté au cours des dix dernières années.

Le débat sur la prise en charge des adénomes solitaires par la surveillance ou la résection chirurgicale se poursuit. La gestion conservatrice de l’AH implique fréquemment l’arrêt de l’utilisation de CO, un suivi intermittent par imagerie radiologique et des conseils négatifs concernant la grossesse. Le traitement chirurgical de l’HA est associé à un risque de morbidité et de mortalité et ne garantit pas le soulagement des plaintes. La raison la plus importante de l’intervention chirurgicale est la taille de la lésion, car la rupture et la transformation maligne sont rarement signalées dans les lésions de <5 cm . Les patientes présentant un adénome de <5 cm et ayant un désir de grossesse pourraient également bénéficier d’une intervention précoce afin d’éviter un traitement invasif pendant la grossesse. En pratique, la stratégie de prise en charge n’est pas seulement déterminée par la taille de l’AH, mais peut également dépendre des plaintes, du nombre et de la localisation des nodules, d’un désir de grossesse et des risques chirurgicaux. Par conséquent, la politique pour l’AH devrait être standardisée tout en laissant une place à une approche personnalisée lors de la prise en compte de ces facteurs.

À cette fin, nous avons collecté des données par un questionnaire national afin d’établir l’approche la plus courante dans le diagnostic et le traitement de l’AH aux Pays-Bas.

Méthodes

En janvier 2005, un questionnaire a été envoyé à 20 centres universitaires et hôpitaux néerlandais ayant un large programme de chirurgie hépatobiliaire (tableau 1). Les chirurgiens hépatobiliaires de ces hôpitaux participent tous au groupe de travail néerlandais sur la chirurgie hépatique, qui est une division de la société néerlandaise de chirurgie. Les départements de chirurgie et de maladies gastro-intestinales ont été invités à participer à ce questionnaire. En mai 2005, un rappel a été envoyé à ceux qui n’avaient pas répondu. Le questionnaire comprenait des questions à choix multiples concernant l’incidence, le diagnostic, le traitement et le suivi de l’AP aux Pays-Bas. Il était possible d’ajouter un commentaire à côté de chaque question. On a demandé aux spécialistes ce qu’ils conseilleraient à une femme présentant une MH et un désir de grossesse. Dans les questions concernant le traitement, nous avons proposé de suivre initialement une politique conservatrice. Par la suite, la question était posée de savoir sur quels critères un traitement invasif aurait pu être choisi. Les dilemmes cliniques sur l’AH ont été discutés sur la base de 5 cas imaginaires. Ces cas avaient une option de réponse ouverte. Les données statistiques ont été analysées à l’aide de SPSS pour Windows version 13.0 (SPSS, Chicago, Ill., USA).

Résultats

Sur les 20 hôpitaux (8 centres universitaires et 9 hôpitaux généraux), 17 (85%) ont répondu. Dans 8 (47%) de ces 17 hôpitaux, les données sur l’incidence provenaient de bases de données prospectives. Les données des autres hôpitaux étaient basées sur des analyses rétrospectives ou des estimations de spécialistes.

Incidence

Une médiane de 52 patients atteints d’une tumeur solide du foie se présentait annuellement par hôpital (fourchette 3-415). Entre 1 et 40% de ces patients présentaient des lésions bénignes avec un diagnostic différentiel d’adénome, d’hyperplasie nodulaire focale et d’hémangiome.

Diagnostics

Dans 16 (94%) hôpitaux, la politique pour les patients individuels était déterminée par une consultation multidisciplinaire d’un chirurgien, d’un hépatologue, d’un radiologue, d’un oncologue et d’un pathologiste. Le diagnostic de l’AH était généralement basé sur les modalités d’imagerie. Des séries de tomodensitométrie spirale multiphase ont été réalisées dans 12 (71%) hôpitaux. Des séries d’IRM multiphase avec prise de contraste ont également été appliquées dans 12 hôpitaux. Ces données montrent que dans 15 (88%) hôpitaux, les AP ont été diagnostiquées avec des séries de tomodensitométrie ou d’IRM spiralées multiphases renforcées par contraste. Dans 2 (12%) hôpitaux, une biopsie du foie a été nécessaire pour le diagnostic histologique. 13 (76%) hôpitaux ont suivi la politique standard pour tester les patients avec un nodule solide pour l’hépatite B et C. Les tests supplémentaires comprenaient des analyses sériques pour la surcharge en fer (8 (53%) hôpitaux), le déficit en α1-antitrypsine et la consommation d’alcool (les deux dans 2 (12%) hôpitaux).

Traitement

Dans 12 (71%) hôpitaux, la politique pour les HA n’était pas structurée dans un protocole. La surveillance était la stratégie initiale dans tous les hôpitaux. Cette politique consistait en un retrait du CO et un contrôle ambulatoire par une modalité d’imagerie au moins une fois. Le type d’outil d’imagerie utilisé a varié ; une IRM, un scanner ou une échographie ont été réalisés pour le suivi dans respectivement 7 (41%), 10 (59%) et 8 (47%) hôpitaux. L’intervalle entre les épisodes de suivi variait également. Un suivi après 6 mois a été mentionné dans 10 (59%) hôpitaux, mais des intervalles de 3, 4 ou 12 mois ont également été rapportés. Une autre question concernait la situation dans laquelle un patient pouvait reprendre l’utilisation du CO. Cela a été supposé possible dans 8 (47%) hôpitaux. Six hôpitaux ont indiqué que chez les patientes qui ne présentaient pas de régression de la lésion jusqu’à 1 an après l’arrêt, l’utilisation du CO pouvait être reprise. Des commentaires ont été faits sur le fait que les patientes avaient tendance à ne pas reprendre l’utilisation de CO et souhaitaient souvent avoir des informations par imagerie sur la reprise de la croissance.

Les principaux critères pour une résection chirurgicale étaient une taille de tumeur >5 cm (16 (94%) hôpitaux) et des plaintes abdominales (15 cliniques, 88%). Dans ces cas, la décision d’une résection radicale de la tumeur hépatique était unanime. En cas d’adénomes multiples, la motivation pour une intervention chirurgicale était déterminée par le schéma des plaintes, la taille et la localisation des lésions, les possibilités de traiter toutes les tumeurs et la disponibilité et l’utilisation de traitements alternatifs tels que l’ablation par radiofréquence.

Les autres critères étaient un souhait de grossesse, des signes de malignité, la croissance de la tumeur, un doute diagnostique et la localisation dans respectivement 7 (41%), 10 (59%), 4 (24%), 5 (29%) et 7 (41%) de tous les hôpitaux.

Dans 14 (82%) hôpitaux, il était arrivé que l’analyse histologique de la pièce réséquée montre un autre diagnostic par rapport au diagnostic préopératoire. La plupart de ces cas étaient des hyperplasies nodulaires focales. Cinq (29%) hôpitaux ont mentionné quelques cas dans lesquels un CHC a été diagnostiqué après la résection.

Suivi

Les patients qui ont été pris en charge par surveillance ont été suivis pendant une période médiane de 4 ans (intervalle 1-10) dans tous les hôpitaux. Dans 14 (82%) des 17 hôpitaux, des outils radiologiques ont été utilisés pour surveiller la croissance et la transformation maligne. Après la résection chirurgicale, dans 5 (29%) hôpitaux, le suivi n’a pas été jugé nécessaire. Dans les autres cas, les patients ont été suivis pendant une période médiane de 2 ans (intervalle 1-5). La croissance ou les lésions résiduelles ont été surveillées. La grossesse n’était pas déconseillée dans 15 hôpitaux, mais dans 11 (65%) d’entre eux, des conditions strictement définies telles qu’un suivi fréquent (4 hôpitaux), une localisation périphérique de la tumeur qui facilite la chirurgie si nécessaire (2 hôpitaux), une taille stable de la tumeur (2 hôpitaux) et un bon consentement éclairé sur les risques en cas de grossesse (2 hôpitaux) ont été notées. Aucune restriction n’a été imposée aux patients atteints d’AP dans 4 hôpitaux. Dans un seul hôpital, il a été conseillé à une patiente de reporter sa grossesse jusqu’à ce qu’une résection chirurgicale ait été effectuée. Sept hôpitaux ont signalé une ou plusieurs patientes ayant présenté un adénome pendant leur grossesse ; une croissance de la tumeur s’est produite dans 4 cas. Trois d’entre elles ont mené à bien leur grossesse sans complications. Dans un hôpital, 1 patiente a subi une résection chirurgicale au cours du premier trimestre de la grossesse et une autre patiente a subi une césarienne prématurée au cours du troisième trimestre en raison d’un adénome à croissance rapide.

Cas imaginaires

Des dilemmes cliniques sur l’AH ont été étudiés sur la base de 5 cas imaginaires (tableau 2). Les petits adénomes asymptomatiques étaient gérés par surveillance. Dans le cas d’un grand adénome qui était situé au centre du foie, le choix entre la surveillance et la résection chirurgicale était difficile à faire et les réponses variaient beaucoup sur ce point. Dans 6 hôpitaux, une biopsie supplémentaire a été préférée en cas d’adénomes multiples afin d’exclure la malignité.

Discussion

Les données obtenues à partir de cette enquête montrent que la plupart des spécialistes néerlandais qui ont répondu au questionnaire s’appuient sur des séries multiphases de CT ou d’IRM avec prise de contraste pour confirmer le diagnostic d’HA. Grâce à ces techniques, il est généralement possible de différencier les adénomes d’autres lésions bénignes telles que l’hyperplasie nodulaire focale et l’hémangiome, ainsi que des tumeurs malignes. Il n’existe pas de consensus strict sur le bilan d’imagerie optimal des lésions hépatiques. Le plus souvent, l’IRM a été utilisée pour caractériser les lésions hépatiques à l’aide de techniques dynamiques multiphases avec prise de contraste. La disponibilité de produits de contraste spécifiques aux tissus en IRM, par exemple le gadobénate de diméglumine, qui est l’un des agents les plus récemment utilisés en imagerie hépatique, permet de caractériser les lésions sur la base de leur composition cellulaire, du schéma de rehaussement et des caractéristiques morphologiques. L’utilisation de cette modalité d’imagerie très avancée lors du diagnostic différentiel d’une lésion hépatique focale permettra d’éviter une biopsie ou une chirurgie hépatique inutile. Le rôle de la biopsie hépatique percutanée échoguidée est discutable, car diverses études indiquent que l’histologie des biopsies à l’aiguille peut ne pas être concluante en ce qui concerne l’AH, l’hyperplasie nodulaire focale et le CHC bien différencié . Seuls 2 hôpitaux de notre questionnaire ont indiqué qu’une biopsie était nécessaire pour établir le diagnostic de l’HA.

La prise en charge conservatrice, incluant la surveillance par imagerie et l’arrêt du CO, était la politique initiale dans tous les hôpitaux (fig. 1). Cette stratégie est en accord avec plusieurs études préconisant une approche conservatrice . Certains auteurs soulignent la possibilité de transformation maligne dans les lésions de grande taille et ont tendance à réséquer les HA >5 cm. La relation entre la taille de la tumeur et le risque de saignement n’est pas claire. Après une rupture ou une hémorragie d’un AH, il est difficile d’identifier la taille de la tumeur d’origine car un hématome peut perturber la fiabilité de l’imagerie. Alors que la plupart des patients présentant un adénome sont asymptomatiques, jusqu’à 60 % de ceux qui présentent des symptômes ont des signes de saignement. Bien que la taille de la tumeur soit le facteur le plus important pour décider de la mise en observation ou de la résection chirurgicale, la douleur abdominale est un facteur tout aussi déterminant. La résection chirurgicale de l’AH est décrite comme une méthode efficace pour réduire les plaintes. Cependant, plusieurs experts soulignent qu’il faut s’assurer que les symptômes sont liés à l’AH. Les douleurs abdominales sont souvent dues à l’augmentation soudaine du volume d’un hématome. Les saignements peuvent être traités de manière conservatrice et la résorption d’un hématome peut également réduire les symptômes. De nombreux experts ont répondu en faveur d’une politique d’attente chez les patients dynamiquement stables . La localisation d’un AH et les risques chirurgicaux déterminent si une approche chirurgicale est envisageable. En cas de doute sur le diagnostic radiologique, les spécialistes sont plus enclins à favoriser la résection chirurgicale, c’est-à-dire à exclure le CHC.

Des dilemmes cliniques surviennent lorsque plusieurs facteurs mentionnés ci-dessus doivent être pris en compte. Dans ces situations, il est complexe de définir une stratégie de traitement appropriée et les commentaires varient considérablement entre les spécialistes. L’utilisation de modalités d’imagerie est essentielle lors du suivi de l’AH, car il existe une grande divergence entre les signes cliniques des patients et la taille ou la croissance de l’adénome.

Il faut noter que c’est une décision difficile de décourager la grossesse chez des jeunes femmes par ailleurs en bonne santé. La grossesse n’était pas déconseillée dans la plupart des cliniques, mais dans la plupart des cas imaginaires, une majorité d’experts souhaitait exclure le risque de saignement par une résection avant la grossesse. Dans une étude récemment publiée sur 27 femmes enceintes d’une MH in situ, une rupture est survenue chez 16 d’entre elles, entraînant le décès de la mère ou de l’enfant dans 7 cas . Cependant, il faut noter que tous ces rapports de cas ont été publiés dans les années 1970 ou 1980. À cette époque, l’utilisation systématique de l’échographie était moins fréquente et il est possible que le diagnostic ait été retardé en raison d’une confusion avec d’autres maladies liées à la grossesse comme la prééclampsie ou l’embolie pulmonaire. Lorsque les femmes sont informées des risques potentiels, il est sans danger d’autoriser une grossesse, surtout si la lésion est accessible pour une résection chirurgicale limitée. Il semble injustifié de déconseiller la grossesse à toutes les femmes atteintes d’une HA.

Chez les femmes ayant un diagnostic clair d’une seule HA d’un diamètre <5 cm et sans plaintes, la plupart des experts conseillent une politique conservatrice. Après l’arrêt du CO, l’HA ne semble pas croître et la probabilité de saignement diminue . Si le diagnostic d’HA est incertain et que le diagnostic de CHC reste dans le diagnostic différentiel, une résection radicale de la tumeur est recommandée. Dans notre centre, le traitement chirurgical des adénomes solitaires est limité aux patientes ayant des lésions qui mesurent ≥5 cm, aux patientes chez qui une malignité ne peut être exclue et aux lésions qui ne montrent pas une régression adéquate après l’arrêt du CO, en particulier dans le cas des femmes ayant un désir de grossesse . Cependant, en raison de la nature invasive de la chirurgie hépatique et du risque de morbidité postopératoire, d’autres stratégies de traitement sont nécessaires. Plusieurs auteurs ont décrit l’application réussie de stratégies mini-invasives telles que la (chimio)embolisation transartérielle et l’ablation par radiofréquence . Le rôle de ces traitements alternatifs en cas d’AP doit encore être établi dans des études cliniques.

L’identification récente de mutations génétiques, telles que les mutations du facteur nucléaire hépatocytaire 1α et de la β-caténine qui semblent être corrélées au phénotype de l’AP, créera une base pour une nouvelle classification génotype/phénotype des AP. Ces développements permettront, nous l’espérons, des améliorations significatives dans l’interprétation des biopsies hépatiques, créant la possibilité de prédire le risque de saignement et de transformation maligne et la capacité de proposer de meilleures directives en termes de surveillance et de traitement .

Nous concluons que la gestion des HA aux Pays-Bas est plutôt uniforme. Cependant, dans les situations complexes où de multiples facteurs peuvent jouer un rôle dans la détermination de la stratégie de gestion, comme la grossesse ou les adénomes multiples, les opinions des répondants sont très variables en ce qui concerne le traitement et le suivi.

Parce que les données fondées sur des preuves sont rares dans la littérature, il est recommandé que les spécialistes néerlandais échangent leurs connaissances et les données des patients atteints d’HA afin de développer les directives les plus adéquates dans les situations complexes, justifiant une approche sur mesure. Cela permettra d’éviter des interventions chirurgicales inutiles et pourra offrir des conseils équilibrés sur la grossesse en cas de cas plus complexes.

Remerciements

Nous remercions les hôpitaux suivants d’avoir répondu au questionnaire : VU Medical Centre, Amsterdam ; University Medical Centre, Groningen ; Academic Hospital, Maastricht ; Academic Medical Centre, Amsterdam ; University Medical Centre St. Radboud, Nijmegen ; Centre médical universitaire, Leiden ; Centre médical universitaire, Utrecht ; Centre médical Erasmus, Rotterdam ; Hôpital Maasland, Sittard ; Reinier de Graaf Groep, Delft ; Centre médical, Leeuwarden ; Hôpital Gelre, Apeldoorn ; Centre médical Maxima, Veldhoven ; Spectre médical Twente, Enschede ; Hôpital Rijnstate, Arnhem ; Hôpital Amphia, Breda ; Centre médical Haaglanden, La Haye.

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