Diarrhée et vieillissement. Ratnaike R N

PMID : 0010734337

Mots-clés : Vieillesse, vieillissement, immunologie,physiologie,Diarrhée, étiologie,physiopathologie,Humain,

Comment citer cet article:
Ratnaike R N. Diarrhée et vieillissement. J Postgrad Med 1999;45:60

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Ratnaike R N. Diarrhée et vieillissement. J Postgrad Med 1999 ;45:60. Disponible à partir de : https://www.jpgmonline.com/text.asp?1999/45/2/60/347

La diarrhée est une maladie fréquente d’étiologie diverse chez les personnes âgées. En raison de l’hétérogénéité physiologique, les personnes âgées ne sont pas à risque égal de contracter une diarrhée, mais par rapport aux personnes plus jeunes, elles sont plus susceptibles,. Chez les personnes âgées, le risque de diarrhée augmente en raison de la diminution des réserves physiologiques, du poids des maladies multisystèmes aiguës ou chroniques, de la dénutrition, de la débilité générale et des troubles cognitifs. La diarrhée est également pertinente pour les personnes âgées car elle constitue une cause importante de morbidité et de mortalité potentielle. La fréquence et la gravité de la déshydratation et de la perte d’électrolytes, qui peuvent entraîner la mort, augmentent chez les personnes âgées et même un court épisode de diarrhée peut entraîner de graves carences nutritionnelles.
Divers facteurs prédisposent les personnes âgées à la diarrhée. Le processus de vieillissement influence les mécanismes homéostatiques physiologiques augmentant la vulnérabilité aux agents pathogènes entériques. Certaines maladies systémiques plus fréquentes chez les personnes âgées touchent directement le tractus gastro-intestinal et provoquent des diarrhées. Une cause importante de diarrhée est la gatrogénie due à la radiothérapie et à la chirurgie du tractus gastro-intestinal, bien que la plus fréquente soit la pharmacothérapie. Les personnes âgées ont un risque accru de diarrhée d’origine nosocomiale en raison de l’institutionnalisation, et des admissions dans les hôpitaux de soins aigus associées à une plus longue durée de séjour,.

: : L’influence du vieillissement sur les défenses immunitaires

Le vieillissement entraîne un déclin des réponses immunologiques systémiques humorales et cellulaires contribuant aux infections entériques. La perte du nombre de cellules T et l’altération de la proportion des sous-populations T-helper et T-suppressor et leurs changements qualitatifs sont particulièrement pertinents,. La principale réponse immunitaire à l’interface intestinale est la production d’immunoglobuline A sécrétée (sIgA) par les cellules B de la lamina propria. La maturation des cellules B pour devenir des cellules sécrétrices d’IgA est à son tour fortement dépendante des cellules T (en particulier T4). L’IgA sécrétoire synthétisée dans l’intestin grêle empêche les agents pathogènes entériques d’adhérer à la muqueuse intestinale. Le vieillissement entraîne une perte des follicules dans les plaques de Peyer, site de prélèvement des antigènes, la génération d’une tolérance et, ou l’immunisation principalement sous la forme d’une réponse anticorps sécrétoire.
Les réponses immunitaires sont encore affaiblies par les traitements médicamenteux des maladies malignes, qui sont plus nombreux chez les personnes âgées. Les effets secondaires des médicaments immunosuppresseurs, en particulier lorsqu’ils sont utilisés avec des corticostéroïdes à fortes doses, comprennent une altération du renouvellement cellulaire indispensable à l’efficacité des défenses de l’hôte. Les réponses immunitaires sont également affaiblies par la malnutrition rapportée chez jusqu’à six pour cent des patients âgés dans une étude.

: : L’influence du vieillissement sur les défenses non immunologiques

Le processus de vieillissement influence également les défenses non immunologiques du tractus gastro-intestinal, la barrière acide gastrique,, la motilité de l’intestin grêle et la flore commensale du côlon.
La barrière acide gastrique
L’acide gastrique est essentiel pour empêcher la colonisation du tractus gastro-intestinal supérieur par des agents pathogènes viraux, bactériens et protozoaires. Dans l’estomac, le pH est généralement inférieur à 4 et empêche la survie des agents pathogènes susceptibles de provoquer des diarrhées. Jusqu’à 80 % des sujets âgés en bonne santé (âge moyen de 84 ans, fourchette de 80 à 91 ans) seraient hypochlorhydriques et présenteraient une colonisation bactérienne gastrique. La diminution de la production d’acide augmente significativement le risque de diarrhée chez les patients immunodéprimés.
Des affections plus fréquentes chez les personnes âgées telles que l’anémie pernicieuse et la gastrite chronique atrophiante contribuent à la diminution de l’acidité gastrique Tant dans l’ulcère gastroduodénal, dont la prévalence augmente avec l’âge, que dans le syndrome de Zollinger-Ellison, dont un tiers des patients ont plus de 60 ans, l’objectif thérapeutique est de diminuer la production d’acide gastrique ou d’augmenter le pH. La cimétidine, un bloqueur des récepteurs H-2, provoque des diarrhées chez 3 à 12 % des patients et constitue un facteur de risque important de portage de Clostridium difficile h la possibilité de développer une colite pseudo-membraneuse. L’oméprazole le puissant inhibiteur de la pompe à protons a entraîné une prolifération bactérienne qui peut conduire à une diarrhée chez 53 % des patients.
Troubles de la motilité de l’intestin grêle
La motilité de l’intestin grêle assure une action de nettoyage qui balaie les agents pathogènes intestinaux et le contenu luminal digéré vers le côlon et cette fonction peut être directement ou indirectement compromise avec l’âge L’influence de l’âge seul sur la motilité nécessite une étude plus approfondie,. La diarrhée peut résulter d’une diminution de la motilité qui entraîne une prolifération bactérienne dans l’intestin grêle. Une diminution de la motilité se produit avec les médicaments anti-cholinergiques, et les composés ayant des propriétés anti-cholinergiques utilisés par les personnes âgées dans l’incontinence urinaire pour contrôler les contractions désinhibées du détrusor, dans la maladie de Parkinson et les maladies dépressives. Bien que ces médicaments puissent provoquer des diarrhées dues à l’hypomotilité et à la prolifération bactérienne, la constipation est l’effet secondaire prédominant. Par conséquent, une fausse diarrhée due à un fécalome peut survenir.
La substitution thyroïdienne dans l’hypothyroïdie et la thyrotoxicose sont des causes potentielles d’hypermotilité et de diarrhée,. Dans la maladie d’Alzheimer, en raison de son action cholinergique, la Tacrine, un inhibiteur de la cholinestérase, provoque des diarrhées, l’effet secondaire clinique le plus grave,. Un nouvel agent dans le traitement du cancer colorectal, l’irinotecan, provoque une diarrhée sévère, également due à un syndrome de type cholinergique,.
Bactéries commensales du côlon
La troisième ligne de défense non immunologique est constituée par les bactéries commensales du côlon, remarquablement stables, et cette ligne de défense est rompue par les antibiotiques qui sont utilisés plus fréquemment chez les personnes âgées,. Les bactéries commensales de l’hôte empêchent les nouveaux organismes de coloniser le côlon. Elles induisent le péristaltisme, déclenchent des réponses immunologiques, épuisent les substrats essentiels de l’environnement et créent un environnement restrictif. La diarrhée associée aux antibiotiques, due à l’altération temporaire des bactéries du côlon, est légère et autolimitée. Cependant, des surinfections surviennent fréquemment avec C. difficile et, rarement, avec C. perfringens, Salmonella Plus de détails et Shigella. La colite pseudo-membraneuse due à C. difficile est la conséquence la plus grave des diarrhées associées aux antibiotiques. Presque tous les antibiotiques ont été mis en cause, y compris la vancomycine et le métronidazole utilisés dans le traitement des infections à C. difficile. En raison de leur utilisation fréquente, les antibiotiques les plus fréquemment impliqués sont la lincomycine, la clindamycine, les céphalosporines, l’amoxycilline et l’ampicilline. Le C. difficile répond à la vancomycine orale, à la bacitracine et au métronidazole.

: : Vieillissement et diarrhée infectieuse

Les personnes âgées ont un risque accru de contracter une diarrhée infectieuse en raison de facteurs de prédisposition et de risque supplémentaires et comprennent la malnutrition, les maladies coexistantes graves, les troubles cognitifs et les infirmités physiques qui compromettent l’hygiène personnelle et l’hygiène domestique, en particulier en ce qui concerne la préparation et le stockage des aliments. Le vieillissement prédispose à une forme unique et courante de diarrhée due à une prolifération bactérienne de l’intestin grêle (syndrome de l’anse aveugle, syndrome de l’anse stagnante). La cause est inconnue. La malabsorption en est une conséquence. L’institutionnalisation augmente significativement le risque d’infection à partir de foyers de source commune tels que les épidémies d’origine alimentaire et par propagation de personne à personne Le partage de toilettes avec des patients atteints de diarrhée infectieuse (en particulier ceux souffrant d’incontinence fécale) augmente le risque d’infection L’environnement hospitalier lui-même prédispose au C. difficile.

: : Vieillissement et altérations des mécanismes d’absorption et de sécrétion

Dérèglement de la pompe d’échange Na+-K+
Le processus de vieillissement est associé à une diminution de l’activité de la Na+-K+ ATPase qui est nécessaire à la dégradation de l’ATP pour fournir l’énergie à la pompe d’échange Na+-K+ qui régule le transport de l’eau et des électrolytes,. La diminution des concentrations de Na+-K+-ATPase réduit l’activité de la pompe d’échange Na+-K+, ce qui entraîne une diminution de l’absorption des liquides.
En plus des modifications de la pompe d’échange Na+-K+ liées à l’âge, les médicaments diminuent les concentrations de Na+-K+-ATPase et contribuent à la diminution de l’efficacité de la pompe d’échange Na+-K+. La digoxine, un médicament largement utilisé chez les personnes âgées, est presque entièrement absorbée par l’intestin grêle, mais de petites quantités atteignent le côlon où elle diminue l’activité de la Na+-K+-ATPase et peut provoquer des diarrhées. La digoxine a été la cause la plus fréquente de diarrhée, juste après les antibiotiques, chez 100 patients âgés hospitalisés et, dans une autre étude, elle a provoqué des diarrhées chez 41 % des patients. L’auranofin, une préparation orale à base d’or utilisée dans la polyarthrite rhumatoïde et la colchicine utilisée dans la goutte, provoquent des diarrhées par une inhibition de l’ATPase dépendante de la concentration qui diminue l’activité de la pompe d’échange Na+-K+ iléale et colique,.
Processus de sécrétion
Un certain nombre de médicaments utilisés dans le traitement des maladies plus fréquentes chez les personnes âgées agissent pour augmenter la sécrétion d’eau et d’électrolytes dans les cellules épithéliales de l’intestin grêle. Ces composés agissent comme des sécrétagogues pour activer l’adénylate cyclase au sein de l’entérocyte de l’intestin grêle afin d’augmenter la concentration d’AMPc ; ce qui entraîne une sécrétion active de Cl- (principalement) et de HCO3- par les cellules de la crypte et une diminution du Na+ et du Cl électroneutres par les cellules épithéliales intestinales plus matures. L’excrétion nette de liquide entraîne une diarrhée. Des exemples de médicaments qui agissent comme sécrétagogues sont le bisacodyl et le misoprostil. L’incidence des calculs biliaires augmente avec l’âge et l’acide chénodésoxycholique, un acide biliaire primaire, est largement utilisé pour leur dissolution. En raison de l’augmentation de l’AMPc dans le côlon provoquant une sécrétion nette de liquide, une diarrhée survient chez jusqu’à 49 % des patients.
Les lésions de la muqueuse intestinale
Un autre mécanisme par lequel les médicaments utilisés par les personnes âgées provoquent des diarrhées est la lésion de la muqueuse du petit et du gros intestin. La colchicine, en plus des mécanismes mentionnés précédemment, provoque également une diarrhée due à une malabsorption secondaire à une atrophie villositaire partielle ou même sub-totale. Une colite peut survenir avec l’utilisation de l’auranofin ; des agents anti-inflammatoires non stéroïdiens ; avec des agents chimiothérapeutiques anticancéreux tels que le 5-fluouracil, la pénicillamine, et avec la méthyldopa (bien qu’elle soit maintenant moins utilisée dans l’hypertension).

: : Vieillissement et diarrhée iatrogène

Traitement médicamenteux
Des exemples de médicaments utilisés dans les maladies aiguës et chroniques de la vieillesse associées à la diarrhée ont été discutés dans cette revue et plus en détail ailleurs Les laxatifs utilisés de manière excessive et prolongée sont une cause de diarrhée et l’utilisation subreptice de laxatifs se produit chez les personnes âgées. Les troubles cognitifs peuvent également conduire à un abus de laxatifs par inadvertance, pour traiter la constipation qui augmente avec l’âge et constitue un problème chez environ un tiers des personnes âgées.
Entéropathie par irradiation
La diarrhée est un effet secondaire fréquent de la radiothérapie pour les tumeurs malignes chez les personnes âgées telles que le carcinome du col de l’utérus, de l’utérus, du rectum et de la prostate. La disponibilité de rayonnements supra-voltage n’entraînant que des dommages cutanés minimes, voire inexistants, a entraîné une augmentation des problèmes gastro-intestinaux tels que la diarrhée. L’intestin grêle est particulièrement vulnérable aux rayonnements ionisants en raison du renouvellement rapide des cellules épithéliales. Les dommages plus importants subis par le duodénum et l’iléon terminal, moins mobiles, entraînent une prolifération bactérienne et des diarrhées, une malabsorption et la formation de sténoses. Dans le côlon, le cæcum et le recto-sigmoïde, étant donné qu’ils sont fixés dans le bassin, subissent davantage de dommages à la muqueuse, des saignements et des diarrhées chez environ 50 % des patients. Dans l’intestin grêle comme dans le gros intestin, la diarrhée peut survenir peu après le traitement, souvent avec une guérison spontanée. Chez environ 10 % des patients, même après deux ou trois décennies, la diarrhée peut être un problème dû aux dommages chroniques causés par les radiations.
Intervention chirurgicale
La cause la plus fréquente de diarrhée due à la chirurgie est la résection intestinale. La diarrhée chronique résultant d’une chirurgie pour ulcération gastroduodénale est maintenant rarement observée avec la disponibilité d’une thérapie médicale efficace.

: : Vieillissement et causes diverses de diarrhée

Incontinence fécale
L’incontinence fécale (diarrhée parasite, diarrhée par regorgement) est fréquente chez les personnes âgées et environ 10 % des personnes âgées en institution connaissent ce problème au moins une fois par semaine. La prévalence est de 42 % dans les services gériatriques. Les autres causes d’incontinence fécale associées au vieillissement sont l’altération de la sensation rectale et de la capacité de réservoir, l’altération de la fonction puborectale et les troubles cognitifs.
Maladie diverticulaire
Le risque de développer des diverticules du côlon augmente avec l’âge et la diarrhée est une conséquence de la diverticulite lorsqu’une inflammation aiguë ou chronique due à une obstruction mécanique au sein des diverticules se produit. Le tableau clinique de la diverticulite est une maladie fébrile avec une diarrhée sanglante, une douleur abdominale inférieure, une sensibilité et une masse possible due à un abcès.
Carcinome du côlon
La diarrhée ou la diarrhée alternant avec la constipation associée à une perte de sang rectale, sont des symptômes proéminents du carcinome du côlon, qui est la tumeur maligne la plus fréquente chez les personnes âgées après le carcinome de la prostate. Le rectosigmoïde est le siège de la tumeur dans deux tiers des cas. La douleur est un symptôme de maladie avancée. Une malignité doit être exclue d’urgence en cas d’anémie ferriprive sans cause évidente, ou en cas de modifications subtiles des habitudes intestinales, de passage de sang franc, ou de saignement occulte, ou de perte de poids.
Colite ischémique
La colite ischémique survient plus fréquemment chez les patients âgés et se présente avec des diarrhées, des crampes des douleurs abdominales inférieures (généralement du côté gauche) et le passage de sang franc ou de caillots. Cette entité est associée à des maladies de la vieillesse, notamment la polyglobulie, le diabète sucré, l’artérite et l’artériosclérose, et les préparations à base de digitaline. Le diagnostic est basé sur les résultats typiques du lavement baryté, à savoir des indentations en forme d’empreinte de pouce ou de dent de scie
Le syndrome du côlon irritable
En raison de sa forte association avec des facteurs psychosomatiques, le syndrome du côlon irritable (SCI) concerne particulièrement les personnes âgées. Des événements marquants de la vie surviennent à un âge avancé, comme le deuil du conjoint, la maladie, l’incapacité physique et mentale, le déménagement du domicile familial ou la dépendance à l’égard d’un soignant. Le SII est défini par Heaton comme suit : « des symptômes chroniques ou récurrents attribuables aux intestins et se manifestant par des combinaisons variables mais caractéristiques de douleurs abdominales, de ballonnements (distension) et de symptômes de défécation désordonnée, notamment l’urgence, l’effort, la sensation d’évacuation incomplète et l’altération de la forme et de la fréquence des selles ». Le traitement est orienté vers le soulagement de la douleur (médicaments antispasmodiques) la diarrhée (lopéramide, diphénoxylate) et la constipation.

: : Conclusion

La diarrhée est un problème important chez et aux personnes âgées associé à des causes multiples et diverses. Les nombreux facteurs de prédisposition et de risque liés à la diarrhée reflètent directement et indirectement des aspects du processus de vieillissement, comme l’altération des mécanismes de défense et des processus physiologiques, les causes iatrogènes et les effets de l’institutionnalisation. Une appréciation plus large du problème de la diarrhée à la fois par les personnes âgées, leurs soignants et les professionnels de santé contribuerait à réduire l’incidence de la diarrhée et de ses complications, à améliorer la prise en charge et la qualité de vie des personnes âgées.

Cet article a été cité par 1 Retardement de la fonction évacuatrice dû à une réactivité spécifique des muscles lisses dans les voies gastro-intestinales de rats traités par la tacrine. Krustev A, Sirakov V, Turiiski V, et al. PHARMACOLOGIE. 2008 ; 81 (1) : 50-56

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