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Guide d’étude infirmier sur l’effusion pleurale

La plèvre est une paire de fines membranes qui tapissent l’intérieur de la paroi thoracique.

Elles composent une couche qui enveloppe toute la surface des poumons. Dans cet espace pleural, une petite quantité de liquide est contenue, aidant à la respiration en permettant aux poumons de glisser en douceur.

Cependant, une augmentation inhabituelle du liquide dans l’espace pleural entraînera une affection appelée épanchement pleural.

L’épanchement pleural, s’il n’est pas traité, entravera avec la respiration normale et donc, pourrait mettre la vie en danger.

Le drainage de cet excès de liquide est nécessaire pourtant le traitement de la cause serait également prioritaire pour prévenir de futurs épisodes d’épanchement pleural.

Signes et symptômes de l’épanchement pleural

Le patient peut ne pas avoir de signes et de symptômes d’épanchement pleural. Parfois, l’épanchement pleural est découvert accidentellement, parfois par une radiographie thoracique aléatoire pour une autre maladie.

Mais si l’épanchement pleural est modéré ou massif, les signes et symptômes suivants peuvent être observés :

• Dyspnée – essoufflement ou respiration laborieuse
• Douleurs pleurétiques ou pleurésie – douleur thoracique, en particulier lors d’une respiration profonde
• Fièvre
• Sèche, toux non productive
• Orthopnée – incapacité à respirer correctement à moins d’être assis bien droit ou debout

Causes et facteurs de risque de l’épanchement pleural

L’excès de liquide dans l’espace pleural peut être exsudatif (riche en protéines) ou transsudatif (pauvre en protéines).

1. Effusions pleurales exsudatives. Ceux-ci sont caractéristiquement le résultat du processus inflammatoire de la plèvre, et/ou d’une diminution du drainage de la lymphe. Les mécanismes de la formation exsudative comprennent le gonflement de la plèvre, la migration du liquide inflammatoire vers l’espace péritonéal, l’altération de l’absorptivité des tissus pleuraux, et/ou la diminution de la pénétrabilité de la paroi capillaire. Les raisons les plus courantes des épanchements pleuraux exsudatifs sont :

• Pneumonie
• Cancer
• Embolie pulmonaire
• Maladie rénale
• Maladie inflammatoire

• Effusions pleurales transsudatives. Ceux-ci sont généralement le résultat d’un déséquilibre entre la pression oncotique et la pression hydrostatique, provoquant un déplacement du tiers espace des fluides corporels. Les épanchements transsudatifs sont généralement des ultrafiltrats de plasma expulsés de la plèvre en raison de ces déséquilibres de la pression thoracique. Cependant, d’autres mécanismes de lésion peuvent inclure le déplacement vers le haut de liquide provenant de la cavité péritonéale ou de nature iatrogène (par exemple, un cathéter veineux central mal placé). Les épanchements pleuraux qui sont de nature transsudative sont principalement causés par :

• Insuffisance cardiaque
• Embolie pulmonaire
• Cirrhose
• Post chirurgie cardiaque ouverte
• Maladie auto-immune
• Saignement (dû à un traumatisme thoracique)
• Tuberculose et autres infections rares

Puisque les épanchements pleuraux sont des indications d’une autre affection, les facteurs de risque sont ceux d’une maladie sous-jacente.

La gravité de l’épanchement pleural dépend de sa cause primaire, ainsi que de la sévérité de l’atteinte respiratoire.

Deux facteurs qui doivent être pris en compte sont le traitement de la cause sous-jacente et les probables problèmes mécaniques de ventilation.

Complications de l’épanchement pleural

L’épanchement pleural est une affection grave et peut conduire à développer certaines complications.

1. Dysfonctionnement pulmonaire. Comme l’espace pleural contient normalement une petite quantité de liquide, le fait d’avoir ces excès peut entraver le fonctionnement normal des poumons. Cela rendra la respiration difficile, en limitant l’expansion naturelle des poumons et en provoquant ainsi la dyspnée. De plus, l’air accumulé dans la plèvre peut exercer une pression thoracique accrue, entraînant des douleurs thoraciques.
2. Empyème. Une infection localisée appelée empyème peut survenir en raison de l’accumulation d’un excès de liquide et produira d’autres complications.

Au total, ces conditions peuvent donner lieu à de graves problèmes respiratoires et à leur tour donner lieu à une situation mettant la vie en danger, ce qui incite à une gestion immédiate et avancée des voies aériennes et de l’oxygénation.

Diagnostic de l’épanchement pleural

Le diagnostic d’un épanchement pleural ne peut être déterminé initialement que par un examen physique (en particulier l’auscultation) puis confirmé par les procédures d’imagerie suivantes :

1. Radiographie thoracique – peut apparaître comme des taches blanches sur l’image
2. TDM – montrera une image plus détaillée, y compris les structures pulmonaires
3. Ultrasons – guidés par des ondes sonores, cette procédure peut approximer la quantité et la présence d’un excès de liquide dans l’espace pleural

Traitement de l’épanchement pleural

Le traitement de l’épanchement pleural se concentre sur l’affection sous-jacente et la gravité des complications respiratoires. La gestion peut se faire au cas par cas et peut impliquer un ou plusieurs des éléments suivants :

1. Traiter la cause sous-jacente. Un exemple serait des diurétiques pour une insuffisance cardiaque congestive.
2. Thoracentèse. Il s’agit de ponctionner et de drainer l’excès de liquide dans l’espace pleural.
3. Thoracostomie par tube. Cette procédure comprend une thoracentèse et la mise en place d’un tube de drainage dans l’espace pleural pour drainer l’excès de liquide. Il peut s’écouler plusieurs jours avant que le tube ne soit retiré.
4. Drain pleural. Cette procédure implique un drainage à long terme pour un épanchement pleural chronique.
5. Pleurodèse. Cette procédure implique l’application d’une substance irritante dans l’espace pleural, provoquant une inflammation, liant ainsi la plèvre et la paroi thoracique pendant qu’elles guérissent ensemble.
6. Chirurgie. Pour les épanchements non soulagés par le drainage ou la sclérose pleurale, la chirurgie peut être justifiée et ils sont divisés en deux :
7. Chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) – une procédure mini-invasive impliquant 1 à 3 petites incisions sous guidage scope et l’introduction d’un agent sclérosant pour prévenir l’accumulation d’épanchement pleural
8. Thoracotomie traditionnelle (chirurgie thoracique ouverte) – réalisée à travers une incision de 6 à 8 dans la cavité thoracique pour évacuer les tissus infectés et éliminer l’accumulation fibreuse causant des épanchements pleuraux.

Plan de soins infirmiers pour un épanchement pleural

Plan de soins infirmiers 1

Diagnostic infirmier : Douleur aiguë liée à l’inflammation et au gonflement de la plèvre secondaire à un épanchement pleural, comme en témoigne une douleur thoracique soudaine et sévère, une cote de douleur de 10 sur 10 sur l’échelle de la douleur, un signe de garde sur la poitrine, une irritabilité, une aggravation de la douleur lors de l’inhalation.

Résultat souhaité : Le patient signalera une diminution du niveau de douleur à 0 à la sortie de l’hôpital

Interventions	Raisonnements
Évaluer le patient à l’aide d’une échelle d’évaluation de la douleur de 0 à 10 pour l’intensité, ainsi que les caractéristiques et la localisation de la douleur (aiguë, sourde, écrasante, etc.)	Pour aider à créer un diagnostic précis et à traiter la cause sous-jacente de la douleur.
Administrer les médicaments prescrits contre la douleur et évaluer la réponse au moins 30 minutes après l’administration du médicament.	Soulager la douleur et surveiller l’efficacité du soulagement pharmacologique de la douleur.
Éduquer le patient sur les exercices de respiration profonde et les techniques de relaxation.	Les exercices de respiration profonde peuvent éviter la respiration superficielle inefficace qui est une réponse commune d’un patient qui a une douleur pleurétique. Les techniques de relaxation soulagent le stress et diminuent les demandes d’énergie.
Assister le patient à changer de position selon sa tolérance. Encouragez le patient à s’allonger sur le côté affecté si possible.	Selon la théorie du contrôle de la porte de la douleur, les sensations non douloureuses telles que l’application d’une pression en s’allongeant sur le côté affecté peuvent réduire la perception de la douleur.

Plan de soins infirmiers 2

Diagnostic infirmier : schéma respiratoire inefficace lié à un épanchement pleural exsudatif, comme en témoignent l’essoufflement et la toux, la douleur accrue à l’inspiration, la respiration laborieuse, la saturation en oxygène de 89 % et la fréquence respiratoire de 30 cpm

Résultat souhaité : Le patient obtiendra un schéma respiratoire efficace, comme en témoignent des fréquences respiratoires comprises entre 12 et 20 respirations ou cycles par minute, une saturation en oxygène supérieure à 96 % et il verbalise sa facilité à respirer.

Interventions	Raisonnements
Évaluer les signes vitaux et les caractéristiques des respirations du patient au moins toutes les 4 heures.	Aider à créer un diagnostic précis et surveiller l’efficacité du traitement médical.
Administrer les médicaments antibiotiques prescrits.	Traiter l’infection bactérienne si celle-ci est la cause sous-jacente de l’épanchement pleural du patient.
Administrer l’oxygénothérapie telle que prescrite.	Améliorer l’oxygénation du corps, en visant un niveau cible de saturation en oxygène (généralement supérieur à 96%).
Élever la tête du lit.	L’élévation de la tête permet d’améliorer l’expansion des poumons, permettant au patient de respirer plus efficacement.
Préparez le patient pour une intervention chirurgicale, selon l’ordonnance.	L’épanchement pleural peut être résolu en mettant un drain pleural, en effectuant une pleurodèse, un VATS ou une thoracotomie.

Plan de soins infirmiers 3

Diagnostic infirmier : Intolérance à l’activité liée à une douleur aiguë secondaire à un épanchement pleural, comme en témoignent le score de douleur de 10 sur 10, la fatigue, le désintérêt pour les AVQ en raison de la douleur, la dyspnée et l’orthopnée, la verbalisation de la fatigue et la faiblesse généralisée

Résultat souhaité : Le patient démontrera une participation active aux activités nécessaires et souhaitées et démontrera une augmentation des niveaux d’activité.

Interventions	Raisonnements
Évaluer les activités de la vie quotidienne du patient, ainsi que les limitations réelles et perçues de l’activité physique. Demander toute forme d’exercice qu’il/elle avait l’habitude de faire ou qu’il/elle veut essayer.	Créer une base de référence des niveaux d’activité et de l’état mental liés à la douleur aiguë, à la fatigue et à l’intolérance à l’activité.
Encourager l’activité progressive par les soins personnels et l’exercice tel que toléré. Expliquez la nécessité de réduire les activités sédentaires telles que regarder la télévision et utiliser les médias sociaux pendant de longues périodes. Alterner les périodes d’activité physique avec 60-90 minutes de repos non perturbé.	Augmenter progressivement la tolérance du patient à l’activité physique. Prévenir le déclenchement d’une douleur aiguë en permettant au patient de rythmer l’activité par rapport au repos.
Administrer des analgésiques comme prescrit avant l’exercice/ l’activité physique. Enseigner des exercices de respiration profonde et des techniques de relaxation. Assurer une ventilation adéquate de la pièce.	Pour soulager la douleur avant une séance d’exercice. Pour permettre au patient de se détendre au repos et faciliter une gestion efficace du stress. Permettre une oxygénation suffisante dans la chambre.
Référer le patient à l’équipe de physiothérapie / ergothérapie au besoin.	Pour fournir des soins plus spécialisés au patient en l’aidant à prendre confiance en lui pour augmenter son activité physique quotidienne.

Autres diagnostics infirmiers possibles:

• Hyperthermie
• Fatigue
• Anxiété liée à la douleur pleurétique
• Connaissances déficientes

Références infirmières

Ackley, B. J.., Ladwig, G. B., Makic, M. B., Martinez-Kratz, M. R., &Zanotti, M. (2020). Manuel des diagnostics infirmiers : Un guide fondé sur des données probantes pour la planification des soins. St. Louis, MO : Elsevier. Acheter sur Amazon

Gulanick, M., & Myers, J. L. (2017). Les plans de soins infirmiers : Diagnostics, interventions, & résultats. St. Louis, MO : Elsevier. Acheter sur Amazon

Ignatavicius, D. D., Workman, M. L., Rebar, C. R., & Heimgartner, N. M. (2018). Les soins infirmiers médico-chirurgicaux : Concepts pour les soins collaboratifs interprofessionnels. St. Louis, MO : Elsevier. Acheter sur Amazon

Silvestri, L. A. (2020). Saunders comprehensive review for the NCLEX-RN examination. St. Louis, MO : Elsevier. Acheter sur Amazon

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