Encéphalopathie hypertensive

VUE D’ENSEMBLE : Ce que tout praticien doit savoir. Êtes-vous sûr que votre patient souffre d’une encéphalopathie hypertensive ? Quels sont les résultats typiques de cette maladie ?

Chez les patients pédiatriques, l’hypertension est définie comme une élévation persistante (à trois occasions distinctes) de la pression artérielle (PA) systolique ou diastolique supérieure au 95e percentile pour l’âge, le sexe et la taille. On parle d’hypertension de stade 1 si la TA se situe entre le 95e percentile et 5 mm Hg de plus que le 99e percentile. L’hypertension de stade 2 (ou sévère), qui justifie une évaluation et un traitement immédiats, est définie par une TA supérieure de plus de 5 mm Hg à celle du 99e percentile. Chez les patients souffrant d’hypertension sévère/de stade 2, la présentation varie entre une condition médicale urgente et une urgence vitale.

Il existe un spectre entre ces catégories, mais généralement les patients qui présentent une élévation sévère de la PA accompagnée de signes de dommages aigus aux organes terminaux sont considérés comme ayant une urgence hypertensive. Les organes touchés peuvent être les reins, le cœur, les yeux et le cerveau ; l’organe le plus souvent touché est le cerveau, qui produit un phénomène connu sous le nom d’encéphalopathie hypertensive (HE). Dans le cadre où l’IRM est disponible, les changements souvent réversibles de la substance blanche trouvés dans le cadre de l’HE sont appelés syndrome d’encéphalopathie réversible postérieure (PRES).

L’HE est caractérisée par des altérations de l’état mental, des changements visuels ou des crises d’épilepsie associés à une hypertension sévère. Si cette urgence médicale n’est pas traitée, le coma, l’état épileptique et la mort peuvent se développer rapidement. Comme pour toute urgence hypertensive, il est essentiel de confirmer rapidement le diagnostic d’HE, d’évaluer les contre-indications antihypertensives et d’initier un traitement par médicaments intraveineux.

Les directives actuelles basées sur l’opinion d’experts recommandent une surveillance étroite de la PA, l’utilisation de perfusions intraveineuses pour une réduction titrée de la PA et le transfert dans un environnement de soins intensifs pour ces patients. L’objectif de la PA dans cette situation est une réduction initiale de 25% maximum sur 8 heures (10% dans la première heure, puis jusqu’à 15% de plus sur les 7 heures suivantes), suivie d’une diminution plus graduelle de la PA sur plusieurs jours à plusieurs semaines. Une diminution initiale plus rapide de la PA peut être associée à des conditions ischémiques, comme un accident vasculaire cérébral, résultant d’une altération des mécanismes d’autorégulation.

Les symptômes de l’encéphalopathie hypertensive comprennent une hypertension sévère et des changements neurologiques causés par un œdème cérébral. Les premiers symptômes, tels que les maux de tête et les nausées, évoluent vers une confusion/irritabilité et finalement vers un coma et/ou des convulsions s’ils ne sont pas traités. Des modifications visuelles aiguës peuvent survenir en l’absence de signes oculaires, et être associées à des signes de leucoencéphalopathie pariéto-occipitale (syndrome d’encéphalopathie réversible postérieure) par imagerie par résonance magnétique (IRM) pondérée en T2. Bien que la PA sera généralement classée comme une hypertension de stade 2, une augmentation rapide de la PA peut entraîner des symptômes à une pression absolue inférieure à celle à laquelle on s’attendrait avec une PA chroniquement élevée ; ainsi, tout patient présentant une hypertension et une altération de l’état mental doit être évalué pour une éventuelle HE.

Les patients atteints d’HE peuvent présenter ou non des signes d’autres lésions des organes terminaux, comme une maladie rénale (hématurie et/ou protéinurie, parfois insuffisance rénale aiguë), une maladie ophtalmique (hémorragies/exsudats rétiniens et/ou œdème papillaire) ou une maladie cardiaque (insuffisance cardiaque). Les constatations dans l’un de ces autres systèmes organiques représenteraient une urgence hypertensive même en l’absence de constatations neurologiques, et la prise en charge devrait être tout aussi agressive pour ces conditions.

Quelle autre maladie/condition partage certains de ces symptômes ?

Tous les patients présentant une urgence hypertensive ou une urgence doivent être soigneusement évalués pour déterminer l’étendue de la maladie, le cas échéant. L’hypertension urgente doit être traitée rapidement, mais la nécessité d’une prise en charge en soins intensifs ou de l’administration de médicaments par voie intraveineuse dépend des circonstances et des ressources locales.

Les autres conditions qui doivent être écartées sont :

Les lésions de masse intracrâniennes : Ces lésions, comme une tumeur, un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme occulte, peuvent se présenter avec une altération de l’état mental et une hypertension (en réponse à une augmentation de la pression intracrânienne). La différenciation de cette affection est essentielle car la baisse pharmacologique de la PA dans cette situation compromettrait la perfusion cérébrale.

Urgence hypertensive ophtalmique : Cette situation peut se traduire par des modifications visuelles dans le cadre d’une hypertension sévère mais sans aucune anomalie intracérébrale. La prise en charge de cette affection est similaire à celle de l’HE.

Stimulation sympathique : Cette stimulation peut être due soit à des causes endogènes (par exemple, la douleur, la peur/les troubles paniques), soit à des agents exogènes (par exemple, l’ingestion d’agents sympathomimétiques), les deux pouvant provoquer une hypertension et des anomalies de l’état mental. La prise en charge doit être centrée sur le problème primaire dans ces circonstances mais inclut souvent aussi le contrôle de la PA.

Qu’est-ce qui a provoqué le développement de cette maladie à ce moment-là ?

Chez les patients adultes, la cause la plus fréquente des urgences hypertensives est une hypertension primaire (essentielle) mal contrôlée. Bien que ce diagnostic soit de plus en plus fréquent chez les enfants en raison de l’épidémie actuelle d’obésité pédiatrique, l’hypertension chez les enfants est beaucoup plus susceptible d’être une découverte secondaire dans un autre processus pathologique. L’HE peut ainsi être causée par les éléments suivants :

Maladie rénale chronique ou maladie rénovasculaire
Maladie rénale aiguë telle que la glomérulonéphrite
Toxydromes tels que l’intoxication aux amphétamines ou le syndrome sérotoninergique
Taux excessif de catécholamines comme dans le phéochromocytome, hyperthyroïdie
Effets médicamenteux tels que ceux des corticostéroïdes ou des agents immunosuppresseurs
Préclampsie/éclampsie

La circulation cérébrovasculaire est capable d’autorégulation, c’est-à-dire de maintenir un débit sanguin constant sur une gamme de pressions de perfusion en ajustant le diamètre des vaisseaux cérébraux lorsque la pression augmente. Cependant, au-delà d’un niveau de constriction maximale des vaisseaux, la limite de l’autorégulation est atteinte, et de nouvelles augmentations de pression sont directement transmises à la vascularisation cérébrale en aval. Il en résulte des lésions endothéliales et un œdème cérébral, à l’origine des troubles neurologiques. Avec une pression artérielle chroniquement élevée, ce mécanisme d’autorégulation est déplacé de telle sorte que l’autorégulation est maintenue à des pressions artérielles plus élevées (au détriment de l’autorégulation à des pressions artérielles plus faibles).

Le moment de la présentation peut être le résultat d’une apparition aiguë de l’hypertension chez un patient précédemment normotendu ou de l’échec éventuel d’un mécanisme d’autorégulation déplacé chez des patients souffrant d’une hypertension de longue date. Dans les deux cas, la pathogénie primaire est une PA qui a dépassé les mécanismes d’autorégulation cérébrale.

Quelles études de laboratoire devez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic ? Comment devez-vous interpréter les résultats?

Aucune étude de laboratoire n’est nécessaire pour poser le diagnostic d’HE ; le diagnostic est posé sur la base des signes vitaux (hypertension) et de l’examen clinique/neurologique. Cependant, les patients atteints d’HE sont à risque pour d’autres dommages aux organes finaux, notamment le cœur, les reins et les yeux. Par conséquent, la plupart des experts recommandent d’évaluer ces affections au moyen de tests appropriés. Les tests supplémentaires visent à déterminer la cause de l’hypertension. Une évaluation complète peut inclure les éléments suivants :

Urinalyse à la recherche de signes de dysfonctionnement rénal
Test de gonadotrophie chorionique humaine urinaire/grossesse pour exclure une prééclampsie/éclampsie
Dépistage toxicologique urinaire/sérum pour les ingestions

Mesure des catécholamines pour évaluer un phéochromocytome
Détermination du glucose pour évaluer un diabète
Panel d’électrolytes et test de la fonction rénale

Des études d’imagerie seraient-elles utiles ? Si oui, lesquelles ?

La tomodensitométrie (TDM) est essentielle pour exclure un accident vasculaire cérébral, une tumeur, une hémorragie intracérébrale ou un traumatisme comme diagnostics alternatifs. Dans le cas de l’HE, la CT peut montrer un œdème cérébral ou être normale. Une radiographie pulmonaire et une électrocardiographie doivent également être réalisées pour évaluer la présence d’une hypertrophie ventriculaire gauche (preuve d’une hypertension de longue date) ou d’une insuffisance cardiaque congestive (liée de façon aiguë à l’urgence hypertensive). L’échographie rénale et l’échocardiographie peuvent également être utiles comme examens complémentaires pour évaluer la présence de pathologies rénales ou cardiaques.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut mettre en évidence une leucoencéphalopathie pariétooccipitale (PRES). Cependant, il faut veiller à ce qu’une prise en charge appropriée ne soit jamais suspendue dans l’attente des résultats de l’IRM, car les tests IRM peuvent être relativement longs et les retards dans le traitement peuvent être catastrophiques. De plus, l’IRM chez les patients pédiatriques nécessite souvent une sédation ou une anesthésie, et les risques d’entreprendre une sédation chez le patient présentant une altération de l’état mental et une labilité hémodynamique (comme on le voit avec l’HE) sont importants.

Si vous êtes en mesure de confirmer que le patient souffre d’une encéphalopathie hypertensive, quel traitement doit être initié ?

Les objectifs du traitement du patient atteint d’HE (après avoir établi des voies respiratoires, une respiration et une circulation adéquates) sont triples :

Avant d’initier un traitement médical, les causes secondaires de l’hypertension doivent être rapidement écartées, comme discuté ci-dessus. Par exemple, l’administration d’un analgésique pour le patient souffrant ou d’un antidote spécifique pour un patient ayant ingéré une toxine peut résoudre l’élévation de la PA sans qu’il soit nécessaire d’intervenir.

Dans les 8 heures suivant le diagnostic, l’objectif thérapeutique est la réduction de la PA d’au plus 20 % à 25 % de la PA de base. La plupart des experts recommandent une réduction rapide de 10 % au cours de la première heure, suivie d’une diminution plus lente allant jusqu’à 15 % de plus au cours des 7 heures suivantes. En raison du déplacement des courbes d’autorégulation, des lésions ischémiques irréversibles du cerveau et d’autres organes terminaux peuvent survenir en cas de réduction trop rapide de la PA ; cet objectif permettra de réduire le risque émergent de lésions hypertensives continues des organes terminaux tout en préservant la perfusion des organes dans la zone d’autorégulation.

Ce contrôle aigu de la PA est le plus soigneusement obtenu par l’utilisation d’agents intraveineux continus, de préférence des agents facilement titrables tels que l’inhibiteur calcique nicardipine(dose habituelle 0,5-5 µg/kg/min) ou le labétalol, un antagoniste mixte alpha et bêta (dose habituelle 0,2-1 mg/kg/h ; certains auteurs recommandent une dose bolus de 0,2-1 mg/kg au début de la perfusion). Certains experts préfèrent le nitroprussiate (dose habituelle de 0,3 à 5 µg/kg/min), bien que cet agent soit devenu moins populaire en raison des préoccupations relatives à la toxicité du cyanure en cas d’utilisation prolongée ou excessive.

Dans les heures ou les jours qui suivent, le patient doit être pris en charge dans un contexte de soins intensifs par une équipe multidisciplinaire composée d’un intensiviste et d’un expert en hypertension (généralement un néphrologue pédiatrique ou un cardiologue, selon le contexte). Cette prise en charge consistera en une évaluation élargie de la cause de l’hypertension, une évaluation des autres lésions secondaires des organes, la poursuite de la réduction progressive de la PA à des niveaux normaux et la transition des agents antihypertenseurs vers un régime entéral stable pour une prise en charge chronique.

Quels sont les effets indésirables associés à chaque option thérapeutique ?

Le principal effet indésirable préoccupant pour le praticien est le risque de lésions ischémiques irréversibles des organes terminaux résultant d’une réduction trop agressive de la PA. Le meilleur moyen d’éviter ce risque est de titrer soigneusement une perfusion continue de médicament comme indiqué ci-dessus.

Effets indésirables spécifiques des médicaments

Les bêta-bloquants (y compris le labétalol, l’esmolol et autres) peuvent diminuer le débit cardiaque chez les enfants. Ceci est particulièrement vrai chez les petits nourrissons, chez qui le débit cardiaque dépend d’une fréquence cardiaque adéquate avec un volume d’attaque ventriculaire relativement fixe. Les bêta-bloquants peuvent également précipiter un bronchospasme chez les patients à risque (asthmatiques) en raison des effets pharmacologiques directs du bêta-antagonisme sur le muscle lisse bronchique.

Les vasodilatateurs (inhibiteurs calciques, hydralazine, nitroprussiate) provoquent généralement une tachycardie réflexe chez les enfants dont les mécanismes barorécepteurs sont intacts. L’administration prolongée ou à forte dose de nitroprussiate peut précipiter la toxicité du cyanure. Cela a limité l’utilisation clinique du nitroprussiate dans certains centres ; cependant, le nitroprussiate reste un agent de deuxième intention puissant, à action rapide et facilement titrable pour la gestion des patients atteints d’HE.

Quelles sont les issues possibles de l’encéphalopathie hypertensive ?

Les patients qui présentent un dysfonctionnement neurologique et une hypertension se classent généralement dans l’une des trois catégories suivantes. Le premier groupe comprend les patients dont l’hypertension résulte d’une anomalie intracrânienne sous-jacente (par exemple, une tumeur, une pression intracrânienne élevée) pour laquelle le pronostic dépend de celui de l’affection sous-jacente.

Le deuxième groupe comprend les patients pour lesquels une cause non liée (par exemple, l’ingestion de cocaïne) a provoqué à la fois une hypertension et une altération de l’état mental. L’élimination ou l’inversion de la cause sous-jacente au fil du temps permettra une évaluation neurologique plus précise de ces patients.

Le troisième groupe de patients, ceux atteints d’encéphalopathie hypertensive, présentent une altération de l’état mental causée directement par l’élévation de la PA. Dans bon nombre de ces cas, le dysfonctionnement neurologique et les résultats de l’IRM sont souvent réversibles avec le contrôle de la PA ; comme indiqué ci-dessus, les prestataires doivent faire preuve de prudence pour éviter une réduction rapide de la PA afin de réduire les séquelles neurologiques permanentes.

En général, le diagnostic d’hypertension prédit une morbidité et une mortalité accrues à long terme pour les patients ; cependant, pour tout patient individuel, le pronostic dépendra des options de traitement et du pronostic du processus pathologique sous-jacent. Ceci est particulièrement vrai chez les patients pédiatriques, pour lesquels l’hypertension secondaire est beaucoup plus fréquente que l’hypertension primaire/essentielle).

Qu’est-ce qui cause l’encéphalopathie hypertensive et quelle est sa fréquence ?

Comme discuté ci-dessus, l’HE est causée par une hypertension sévère non contrôlée avec des mécanismes d’autorégulation cérébrale dépassés. Bien que l’hypertension et l’HE soient toutes deux plus fréquentes chez les adultes que chez les enfants, le risque de dysfonctionnement neurologique permanent dû à une HE non contrôlée ou à un traitement trop agressif de l’hypertension est probablement similaire chez les enfants et les adultes.

Les facteurs prédisposant au développement de l’HE comprennent les mêmes facteurs qui produisent l’hypertension (voir ci-dessus).

Comment ces agents pathogènes/gènes/expositions provoquent-ils la maladie ?

L’autorégulation cérébrale permet un flux sanguin constant vers le cerveau pendant une gamme de BP. Les limites supérieures et inférieures de l’autorégulation peuvent changer dans les états pathologiques (tels que l’hypertension chronique) ; de plus, il existe probablement une variation individuelle considérable de ces limites. Cependant, pour tous les patients, le risque d’HE augmente lorsque la limite supérieure de l’autorégulation est dépassée ; d’autres augmentations de la PA sont directement transmises à la vascularisation cérébrale, entraînant un dysfonctionnement endothélial, une fuite capillaire, un œdème cérébral et des symptômes neurologiques ultérieurs.

Quelles complications pouvez-vous attendre de la maladie ou du traitement de la maladie ?

Les complications primaires comprennent des séquelles neurologiques permanentes résultant d’une réduction rapide de la PA ou de la sévérité de l’hypertension. Les complications secondaires causées par les effets secondaires des médicaments sont discutées ci-dessus.

Même en l’absence d’hémorragie intracérébrale, une complication connue de l’hypertension sévère, l’HE non traitée peut évoluer rapidement (en quelques heures) vers une perte de conscience, un état épileptique et la mort. Pour cette raison, l’HE doit être traitée comme une véritable urgence médicale et la consultation d’un spécialiste approprié est essentielle.

Des examens de laboratoire supplémentaires sont-ils disponibles ; même certains qui ne sont pas largement disponibles ?

Tous les examens de laboratoire et radiologiques doivent être orientés vers l’évaluation de la gravité et de la cause de l’HE. Il n’existe pas de tests de confirmation spécifiques de l’HE, bien que les résultats de l’IRM cérébrale pondérée en T2 de la leucoencéphalopathie pariétooccipitale réversible (voir ci-dessus) soient fréquents.

Comment peut-on prévenir l’encéphalopathie hypertensive ?

Chez les patients présentant une hypertension connue, l’HE peut être évitée au mieux par un contrôle adéquat de la PA et, pour ceux présentant une hypertension secondaire, par le traitement du processus pathologique sous-jacent.

De nombreux cas d’HE se présentent de manière concomitante avec un nouveau diagnostic d’hypertension sévère dans le cadre des services d’urgence. Pour cette population, la prévention la plus efficace peut être le maintien d’un dépistage approprié de l’hypertension dans la population. Un dépistage ciblé de l’hypertension chez les enfants à risque (par exemple, ceux qui ont des antécédents de cathétérisme de l’artère ombilicale) peut également permettre une détection précoce et une prévention de l’hypertension grave et non contrôlée.

Quelles sont les données probantes ?

Vaughan, CJ, Delanty, N. « Hypertensive emergencies ». Lancet. vol. 356. 2000. pp. 411-7. (Un aperçu des urgences hypertensives.)

Raj, S, Overby, P, Erdfarb, A, Ushay, HM. « Syndrome d’encéphalopathie réversible postérieure : incidence et facteurs associés dans une population de soins intensifs pédiatriques ». Pediatr Neurol. vol. 49. 2013. pp. 335-9. (Une revue du syndrome clinico-radiologique du PRES, qui est associé et parfois synonyme d’encéphalopathie hypertensive.)

Pergonlini, MS. « La prise en charge des crises hypertensives : une revue clinique ». Clin Ter. vol. 160. 2009. pp. 151-7. (Une revue de la gestion de l’hypertension émergente et urgente pour les patients adultes.)

Des controverses persistantes concernant l’étiologie, le diagnostic, le traitement

La gestion médicale optimale de l’encéphalopathie hypertensive est inconnue, en particulier pour les patients pédiatriques. Bien que de nombreux experts encouragent l’utilisation de perfusions continues de médicaments titrables pour ces patients, d’autres experts préconisent des médicaments intraveineux en bolus (par exemple, l’hydralazine ou le labétalol dosé en bolus). Une étude plus approfondie serait bénéfique pour établir un consensus entre les médecins et déterminer un algorithme de traitement fiable pour les enfants atteints d’encéphalopathie hypertensive et d’autres urgences hypertensives.