Abstract
Contexte. Plusieurs techniques différentes existent pour répondre à la douleur et au handicap causés par le blocage isolé de la racine nerveuse. L’échec de la décompression adéquate du foramen lombaire peut conduire à un syndrome d’échec de la chirurgie du dos. Cependant, un traitement agressif provoque souvent une instabilité vertébrale ou peut nécessiter une fusion pour obtenir des résultats satisfaisants. Nous décrivons une nouvelle technique de décompression de la racine nerveuse lombaire et démontrons son efficacité dans le soulagement des symptômes radiculaires. Méthodes. Une facetectomie partielle a été réalisée par ablation de la partie médiane de la facette supérieure chez des patients présentant une sténose foraminale lombaire. 47 patients ont subi l’intervention entre 2001 et 2010. Ceux qui présentaient une claudication neurogène sans instabilité vertébrale ni sténose du canal central et dont le traitement conservateur avait échoué étaient éligibles pour l’intervention. Le niveau fonctionnel a été enregistré pour chaque patient. Ces patients ont été suivis pendant une moyenne de 3,9 ans pour évaluer les résultats. Résultats. 27 des 47 patients (57 %) n’ont signalé aucune douleur dorsale et aucune limitation fonctionnelle. Huit des 47 patients (17 %) ont signalé une douleur modérée, mais n’avaient aucune limitation. Six des 47 patients (13%) ont continué à présenter des symptômes dégénératifs. Cinq des 47 patients (11 %) ont dû subir une nouvelle intervention chirurgicale. Conclusions. La facetectomie partielle est un moyen efficace de décompresser le foramen de la racine nerveuse lombaire sans provoquer d’instabilité vertébrale.
1. Introduction
La sténose latérale de la racine rachidienne est une condition commune survenant dans 8 à 11% des cas chirurgicaux de maladie dégénérative lombaire . En cas de spondylose lombaire, l’hypertrophie des facettes supérieures, le flambage du ligamentum flavum, le bombement discal, la protrusion de l’anneau fibreux et la formation d’ostéophytes peuvent entraîner un empiètement sur la racine nerveuse sortante . Une diminution de la hauteur du disque intervertébral peut également entraîner un rétrécissement du foramen neural et est fréquemment l’étiologie des symptômes radiculaires lombaires.
L’empiètement a également été impliqué comme une cause du syndrome d’échec de la chirurgie du dos en raison d’un traitement non reconnu ou éventuellement inadéquat de la sténose foraminale . Par conséquent, il s’agit d’une pathologie importante à reconnaître à la fois cliniquement et radiographiquement dans le traitement d’un patient présentant une douleur radiculaire.
Le traitement chirurgical préféré pour soulager la compression sur la racine nerveuse sortante n’a pas été établi. Plusieurs techniques différentes pour « décompresser » le foramen ont été décrites, notamment la foraminotomie, la facetectomie, la pédiculectomie partielle, la fusion, l’instrumentation par distraction et la fusion intersomatique lombaire postérieure. Nous rapportons l’utilisation de la facetectomie partielle pour la sténose foraminale lombaire.
Les indications pour cette procédure incluent les patients sans instabilité ou sténose du canal central. L’utilisation de cette procédure est exclue chez les patients présentant une sténose centrale ou latérale associée. Elle n’est utilisée qu’en cas de sténose foraminale isolée chez les patients présentant une radiculopathie lombaire ne répondant pas à un traitement non opératoire. De plus, les articulations facettaires qui présentent une translation latérale indiquant une instabilité subtile sous-jacente ou les facettes qui sont orientées horizontalement sont les plus appropriées pour cette technique. Dans ces circonstances, cette procédure peut fournir une décompression adéquate pour traiter les douleurs et paresthésies significatives de la jambe qui ont échoué le traitement conservateur.
2. Technique chirurgicale
L’espace foraminal est délimité par le corps vertébral, les facettes articulaires et le ligamentum flavum (figure 1). L’approche paramédiane (Wiltse) est la plus appropriée pour les sténoses unilatérales et bilatérales. En cas de maladie bilatérale, deux incisions paramédianes sont réalisées. L’utilisation de cette approche permet de visualiser les articulations facettaires à un angle de 45 degrés, ce qui facilite cette technique. L’approche de Wiltse nécessite que le chirurgien dissèque entre les ventres musculaires afin de visualiser les articulations facettaires et d’avoir un accès direct à la ligne articulaire. Il faut veiller à endommager le moins possible la couche musculaire. La capsule est ensuite incisée sur la partie supérieure de la facette montante (supérieure). Le pédicule est palpé à l’aide d’un instrument dentaire pour reconnaître et définir la limite de la résection de la facette sans blessure du pédicule (Figures 2 et 3). Un ostéotome à stiletto est utilisé pour ostéotomiser la partie supérieure de la facette (Figures 4 et 5). Il est important que le stiletto soit légèrement incliné médialement afin que la résection soit limitée à la capsule articulaire et que la racine nerveuse soit protégée. Lorsque l’os est coupé, une curette incurvée peut être insérée pour tirer et retirer les fragments d’os. L’hémostase peut être réalisée avec un cautère bipolaire. Ensuite, un instrument à pointe sphérique peut être utilisé pour palper le foramen afin d’évaluer les causes restantes de la sténose. L’élargissement du foramen peut être réalisé en utilisant une rongeuse de Kerrison pour couper les bords saillants de la facette inférieure et retirer le ligamentum flavum redondant qui y est attaché. Des images de tomodensitométrie pré et postopératoires sont visibles sur les figures 6 et 7.
Représentation en os de scie de l’anatomie de la colonne lombaire. On peut identifier les limites de l’espace foraminal.
Résection partielle planifiée de la facette montante.
Insertion d’un instrument dentaire pour palper le pédicule avant l’ostéotomie.
Ostéotome réalisant la facetectomie partielle lombaire.
Neuroforamen après résection osseuse.
Image de scanner axial démontrant la sténose foraminale et la résection osseuse prévue.
Image de tomodensitométrie axiale postopératoire au niveau de l’articulation des facettes démontrant l’ablation partielle des facettes montantes.
3. Matériels et Méthodes
47 patients qui ont subi une facetectomie partielle de la colonne lombaire pour une sténose foraminale entre 2001 et 2010 ont été examinés rétrospectivement. Avant la chirurgie, tous les patients ont été évalués cliniquement et ceux présentant des symptômes radiculaires ont été identifiés. La radiculopathie a été définie comme une douleur suivant une distribution de la racine nerveuse qui était exacerbée par la station debout et la marche (claudication neurogène).
Les patients ont signalé une limitation de l’activité et une incapacité à participer à des sports récréatifs. 28 des 47 patients n’étaient pas en mesure de travailler et étaient en invalidité pendant une période allant de 2 à 28 mois. A l’examen physique, ils présentaient une faiblesse musculaire sans atrophie ainsi qu’une diminution des réflexes. Un électromyélogramme (EMG) a également été obtenu avant la chirurgie pour confirmer les signes de radiculopathie.
Des mesures conservatrices et des exercices de rééducation non invasifs ont été utilisés chez tous les patients pendant une moyenne de 12 semaines avant d’envisager la chirurgie. Le niveau de sténose a été identifié comme étant L4-L5 dans une majorité de cas, avec L3-L4 dans 3 cas et L5-S1 dans 2 cas.
Les critères d’exclusion de cette étude consistaient en une intervention chirurgicale antérieure, une instabilité de la colonne lombaire documentée sur des films de flexion/extension et une sténose du canal central.
4. résultats
La cohorte comprenait 32 femmes et 15 hommes avec un suivi moyen de 3,9 ans (intervalle de 2,5 à 12 ans). L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 59 ans (de 47 à 79 ans). Des informations sur le suivi ont été obtenues pour 46 des 47 patients ; un patient n’est pas revenu pour une évaluation supplémentaire après la chirurgie. 27 patients n’ont signalé aucune douleur dorsale et ont repris leur niveau d’activité normal, y compris les sports de loisirs et le travail à plein temps. Huit patients ont eu des douleurs dorsales modérées occasionnelles ; cependant, leur douleur n’a pas nécessité l’utilisation d’analgésiques et ils ont également pu reprendre leur travail à plein temps. Six patients ont connu une nouvelle dégénérescence après une moyenne de 5,6 ans, mais n’ont pas cherché de traitement supplémentaire. Cinq patients ont subi une deuxième chirurgie pour une décompression et une fusion supplémentaires.
5. Discussion
La sténose spinale est un terme large qui englobe toutes les entités qui diminuent l’espace disponible pour la moelle épinière dans le canal vertébral. Selon Postacchini , on peut distinguer trois formes de sténose spinale lombaire dégénérative. La sténose centrale correspond à une sténose de la partie centrale du canal qui concerne souvent aussi les angles latéraux. En revanche, la sténose latérale concerne le trajet de la racine nerveuse depuis le sac thèque jusqu’à l’entrée du foramen intervertébral. La sténose foraminale est la dernière catégorie et est causée par le rétrécissement du neuroforamen. Les options de traitement et d’intervention chirurgicale dépendent de la localisation de la pathologie et doivent être prises en compte pour un résultat satisfaisant.
Jenis et An ont expliqué la patho-anatomie de la sténose foraminale. La spondylose lombaire entraîne une perte de hauteur du disque intervertébral et une sténose foraminale par la migration antérieure et supérieure de la facette supérieure. La dimension antéropostérieure du neuroforamen diminue en même temps que la hauteur du disque intervertébral. De plus, l’hypertrophie du ligamentum flavum et la formation d’ostéophytes exacerbent la compression. La dimension craniocaudale peut être compromise par des ostéophytes de la plaque vertébrale, un anneau fibreux bombé ou une hernie discale. La combinaison des changements dégénératifs mentionnés ci-dessus provoque un rétrécissement circonférentiel de l’espace disponible pour la racine nerveuse sortante, ce qui peut entraîner des douleurs dorsales et des symptômes radiculaires. Nous avons démontré des résultats prometteurs en employant une facetectomie partielle pour traiter la sténose foraminale.
Un avantage de notre technique décrite est qu’elle préserve la stabilité de la colonne vertébrale. Une grande partie de la stabilité de la colonne lombaire est assurée par l’annulus fibrosus antérieur ainsi que par le ligament longitudinal antérieur. Haher et al. ont montré que ces structures sont essentielles au maintien de la rigidité, notamment en extension. Cependant, les articulations facettaires semblent être essentielles au maintien de la stabilité en rotation. Contrairement à la facetectomie complète, lorsque la facetectomie partielle médiane est réalisée, la stabilité du segment n’est pas compromise . Tant qu’une instabilité préexistante est exclue, la facetectomie partielle peut être réalisée en toute sécurité sans qu’il soit nécessaire de procéder à une fusion ou à une instrumentation.
La fusion est généralement indiquée pour une instabilité ou une déformation préopératoire, une instabilité provoquée en peropératoire ou une lombalgie associée causée par une maladie discale dégénérative. La fusion peut être réalisée par plusieurs techniques différentes, notamment la fusion intersomatique, la fusion postérolatérale instrumentée transpédiculaire et la fusion postérolatérale in situ. L’instrumentation peut être utilisée pour appliquer une force de distraction afin d’augmenter la taille du neuroforamen. Cependant, il faut veiller à ne pas altérer la lordose lombaire naturelle.
Des techniques apparentées ont été décrites dans la littérature avec de bons résultats. Ahn et al. ont rapporté une technique endoscopique percutanée postérolatérale où un endoscope a été inséré dans le neuroforamen et un alésoir à os a été utilisé pour sous-couper la facette supérieure en surplomb. Un laser a également été utilisé pour retirer le matériel ligamentaire résiduel. Cependant, cette technique comporte des risques potentiels. Tout d’abord, il est peu probable que le laser élimine tous les fragments osseux, ce qui entraîne une décompression incomplète. De plus, le laser peut détruire une partie de l’annulus fibrosus, laissant un portail ouvert où le matériel du disque intervertébral peut être extrudé. Enfin, la chaleur générée par le laser peut être à l’origine de lésions nerveuses iatrogènes. Une autre technique a été décrite par Hejazi et al. . Ils rapportent une approche transarticulaire latérale et médiale combinée utilisant une assistance microscopique pour une facetectomie partielle. Cependant, notre description montre qu’une décompression similaire peut être obtenue en utilisant une approche traditionnelle et une instrumentation.
Bien qu’ils rapportent une technique différente, Tender et al. partagent un objectif similaire de fournir une décompression foraminale adéquate sans déstabiliser la colonne vertébrale. Dans leur approche, une résection unilatérale de la pars interarticularis est effectuée. Leur étude biomécanique n’a montré aucune différence significative dans la stabilité rotationnelle après une résection unilatérale de la pars. Cependant, leur étude était limitée en raison de la possibilité de fractures controlatérales et ils n’ont évalué la stabilité de la colonne vertébrale que dans un contexte aigu. Avec un plus grand stress sur la pars contralatérale, la fracture peut potentiellement conduire à l’instabilité, au spondylolisthésis et à d’autres changements dégénératifs.
La facetectomie partielle est une technique chirurgicale sûre et efficace pour la sténose foraminale lombaire employant l’approche standard et sans causer d’instabilité spinale secondaire. Le suivi à long terme montre une amélioration clinique soutenue des symptômes.
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.