Abstract
La gangrène de Fournier est une fasciite nécrosante rare et souvent fulminante du périnée et de la région génitale fréquemment due à une infection polymicrobienne synergique. Cette affection véritablement émergente est typiquement observée chez les personnes âgées, diabétiques ou autrement immunodéprimées. Nous rapportons ici un cas inhabituel de gangrène de Fournier due à une masturbation excessive chez un homme de 29 ans, par ailleurs en bonne santé, qui s’est présenté aux urgences en se plaignant de deux jours de fièvre, de vomissements et de myalgies diffuses. Après un interrogatoire plus approfondi, il a également avoué souffrir de douleurs et de gonflements scrotaux sévères et se masturber fréquemment avec du savon comme lubrifiant, ce qui a entraîné des érythèmes péniens récurrents et des abrasions cutanées mineures. L’examen du périnée du patient était cohérent avec la gangrène de Fournier et comprenait un érythème, un œdème et une calorification importants du pénis et du scrotum avec une grande escarre malodorante. Il a reçu des antibiotiques et des immunoglobulines par voie intraveineuse et a rapidement subi trois débridements chirurgicaux du scrotum et du pénis avec une greffe de peau d’épaisseur variable. Les complications de la masturbation excessive sont excessivement rares, mais comme ce cas l’illustre, elles peuvent mettre la vie en danger.
1. Introduction
La gangrène de Fournier est une fasciite nécrosante rare et souvent fulminante du périnée et de la région génitale fréquemment due à une infection polymicrobienne synergique . Cette pathologie véritablement émergente est généralement observée chez les personnes âgées, diabétiques ou immunodéprimées. Nous rapportons ici un cas inhabituel de gangrène de Fournier due à une masturbation excessive chez un homme de 29 ans par ailleurs en bonne santé.
2. Présentation du cas
Un homme de 29 ans par ailleurs en bonne santé s’est présenté aux urgences (ED) après avoir été évalué dans une clinique de soins urgents extérieure pour deux jours de fièvre, de vomissements et de myalgies diffuses. Après un interrogatoire plus poussé, il a également déclaré souffrir d’une douleur et d’un gonflement scrotal sévères et se masturber fréquemment avec du savon comme lubrifiant. Il a déclaré que les épisodes de masturbation passés entraînaient souvent des érythèmes et des abrasions récurrents du pénis qui s’étaient aggravés au cours des trois derniers jours depuis son dernier épisode de masturbation. Il a nié tout voyage récent, tout manquement notable à l’hygiène personnelle ou toute autre blessure ou symptôme génito-urinaire antérieur.
Le patient est apparu alerte mais malade et en douleur, avec des rigueurs et une température rectale de 104,3°F. Sa tension artérielle initiale était de 87/50 mmHg, sa fréquence cardiaque de 124 battements/min, et sa fréquence respiratoire de 24 respirations/min avec une saturation en oxygène de 100% à l’air ambiant. Son examen physique a révélé un érythème, un œdème et un calorique importants du pénis et du scrotum, s’étendant à la région de la symphyse pubienne mais épargnant le gland (Figure 1). Une grande escarre malodorante a été notée sur la surface ventrale du pénis. On a commencé une réanimation liquidienne agressive par voie intraveineuse (IV) avec du sérum physiologique et, avec un diagnostic clinique provisoire de gangrène de Fournier, on a administré de la clindamycine IV et de l’ampicilline/sulbactam, et on a consulté un chirurgien. Ses analyses initiales aux urgences étaient remarquables avec un taux de globules blancs de 12 000/mm3 et un lactate de 2,2 mEq/L.
Apparence du périnée du patient lors de sa présentation aux urgences.
Le patient a été conduit au bloc opératoire où la cystoscopie et l’anoscopie se sont révélées normales, sans signe d’extension gangréneuse ou de source d’infection provenant de la vessie ou du rectum. Il a subi trois débridements chirurgicaux distincts du scrotum et du pénis ainsi qu’une greffe de peau pénoscrotale d’épaisseur variable. Des immunoglobulines intraveineuses (IVIG) ont été ajoutées à son traitement et des hémocultures ont identifié des souches de Staphylococcus aureus et de Streptococcus pyogenes. Le 22e jour d’hospitalisation, il a été renvoyé chez lui.
3. Discussion
À la fin des années 1800, le professeur Jean-Alfred Fournier, dermatologue et vénéréologue parisien, a utilisé le terme « gangrène fulminante » du pénis et du scrotum pour décrire l’apparition soudaine d’une gangrène scrotale idiopathique à progression rapide chez les jeunes hommes . Aujourd’hui, cette fasciite nécrosante rare et souvent fulminante du périnée et de la région génitale est généralement observée chez les personnes âgées, diabétiques ou immunodéprimées (avec une prédominance masculine) et on sait qu’elle est souvent due à une infection polymicrobienne synergique. Le nidus de l’infection est généralement urogénital ou anorectal, mais des sources cutanées d’infection ont été signalées, le manque d’hygiène personnelle étant apparemment un élément contribuant à l’apparition de l’infection. Les taux de mortalité rapportés vont de 3 % à 45 % et dépendent de facteurs tels que les comorbidités sous-jacentes, la source de l’infection et la présence d’une maladie grave ou d’une septicémie lors de l’évaluation et du traitement initiaux. La consultation pour un débridement chirurgical précoce et l’initiation d’antibiotiques IV à large spectre pour couvrir les bactéries Gram-positives, Gam-négatives et anaérobies est essentielle, et l’ajout d’autres thérapies d’appoint telles que l’IVIG et l’oxygénothérapie hyperbare peut être envisagé.
Si l’apparition de la gangrène de Fournier chez un jeune adulte par ailleurs en bonne santé est imprévue à l’époque moderne, la masturbation fréquente comme cause sous-jacente de cette affection est encore plus inattendue. Un examen approfondi de la littérature médicale actuelle révèle rarement des rapports antérieurs de gangrène de Fournier ou de fasciite nécrosante du pénis ou du scrotum résultant directement de la masturbation. Plus fréquemment, il existe des rapports occasionnels de patients masculins présentant d’autres complications génitales médicales et chirurgicales dues à la masturbation, à l’auto-érotisme et à d’autres activités sexuelles. Les complications publiées dans le passé comprennent l’inoculation bactérienne directe ou l’embolie graisseuse après une injection pénienne, ainsi que des déchirures urétrales et des corps étrangers logés dans la vessie après une auto-instrumentation urétrale pour une stimulation érotique. Il existe des rapports de blessures d’incarcération du pénis après la mise en place d’anneaux de constriction et de dispositifs semblables à des anneaux, qui peuvent rarement conduire à la gangrène de Fournier ou à la nécrose du pénis.
Dans un compte rendu classique, Fournier lui-même a signalé que la gangrène « pouvait être vue comme une conséquence de la traction de la peau du pénis » et « comme un résultat de la torsion violente du pénis pendant l’érection », mais aussi qu’il n’avait jamais vu de gangrène à la suite d’une « masturbation excessive » . Près de 130 ans plus tard, les complications de la masturbation excessive se sont avérées excessivement rares, mais, comme ce cas l’illustre, elles peuvent mettre la vie en danger.
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