Gestion de la douleur liée au cancer chronique

Une évaluation appropriée de la douleur – ainsi que l’utilisation adéquate des analgésiques opioïdes et la gestion des effets secondaires courants des opioïdes – sont des éléments essentiels d’un plan de traitement et de surveillance global.

Par Charles D. Ponte, PharmD, CDE, BCPS, FASHP, FCCP, FAPhA

La douleur est catégorisée par l’Association internationale pour l’étude de la douleur comme » une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrite en termes de telles lésions « .1 Par conséquent, la douleur est un phénomène subjectif complexe qui rend difficile son évaluation qualitative et quantitative chez les individus. Néanmoins, la douleur est généralement décrite comme aiguë ou chronique, et peut résulter de causes non malignes ou malignes.

La douleur aiguë est un signal d’alarme de la nature, nous indiquant que quelque chose ne va pas. Elle est typiquement catégorisée comme légère, modérée ou sévère. La douleur aiguë est également associée à des changements physiologiques cohérents avec l’activation du système nerveux sympathique (par exemple, la transpiration, la tachycardie, les changements papillaires) similaires à ceux observés avec l’anxiété aiguë. Dans le cas de la douleur aiguë, on peut s’attendre à ce que la douleur s’atténue lorsque la cause de la blessure aiguë est éliminée et que le processus de guérison se poursuit sans relâche. Un exemple classique serait la douleur incisionnelle qui est caractéristiquement pire pendant la période postopératoire précoce, mais qui s’améliore régulièrement jour après jour jusqu’à son arrêt complet.

La douleur chronique, cependant, ne peut pas être rationalisée comme faisant partie du processus de guérison. Elle a été décrite comme un état pathologique en soi et est associée à une composante biopsychosociale importante (par exemple, dépression, troubles du sommeil, déficience fonctionnelle). Avant de pouvoir traiter un trouble de la douleur de manière appropriée, le clinicien doit en comprendre les causes et l’histoire naturelle. De même, il doit procéder à des évaluations subjectives et objectives appropriées de la douleur en utilisant des outils d’évaluation adéquats avant de formuler un plan de traitement.

L’étude de cas suivante illustre l’utilisation d’un format d’apprentissage basé sur les problèmes (PBL)2 appliqué à une personne souffrant de douleurs chroniques dues au cancer. Les objectifs généraux sont les suivants : décrire les différences entre la douleur aiguë non maligne et la douleur chronique maligne, reconnaître l’importance d’utiliser le ou les outils appropriés pour mesurer la douleur, et élaborer des stratégies choisies de gestion de la douleur et de contrôle des symptômes. Cette approche permettra au lecteur d’appliquer les principes décrits ici à toute situation clinique dans le but de résoudre les problèmes du patient et de développer un plan de prise en charge. Il y a cinq composantes de base à la PBL : l’identification des problèmes, la formulation d’hypothèses pour les problèmes, l’articulation des objectifs du patient, la création de solutions pour la résolution des problèmes et la préparation du plan de gestion.

Plainte principale et maladie actuelle

Johnny Hert est un homme de 63 ans qui s’est présenté à un centre de médecine familiale affilié à un grand centre médical universitaire de soins tertiaires. Ses principales plaintes étaient les suivantes : « J’ai des douleurs au ventre et mon estomac a l’air de grossir. Je me sens si fatigué tout le temps, et j’ai du mal à uriner et ça fait mal chaque fois que je finis. » Il était dans son état de santé habituel jusqu’à il y a environ un mois, lorsqu’il a développé des douleurs abdominales supérieures et une constipation. Il avait également perdu environ 18 livres au cours des deux ou trois derniers mois. Lors d’une récente visite chez son médecin de famille, on a remarqué qu’il avait un bord de foie sensible à l’examen physique et des tests de fonction hépatique élevés. Il a été admis de la clinique à l’hôpital universitaire pour un bilan diagnostique de ses plaintes abdominales et des résultats de laboratoire anormaux.

Histoire médicale

Maladies infantiles habituelles. Pas d’interventions chirurgicales antérieures. Antécédents familiaux : Son père est décédé à l’âge de 72 ans d’un cancer de la prostate. Sa mère est décédée à l’âge de 64 ans d’un AVC. Un frère plus jeune (55 ans) et une soeur plus âgée (67 ans) sont vivants et en bonne santé. Un oncle est décédé à l’âge de 80 ans d’un cancer du rectum. Histoire sociale : Travailleur manuel à la retraite d’une usine locale de robinets. Il a fumé une bouffée et demie de tabac pendant 50 ans et a fumé une bouffée ces deux dernières années. Il boit une bière à l’occasion. Il est veuf (sa femme est décédée d’un cancer du sein il y a quatre ans). Il ne prend pas de médicaments. Pas d’allergies médicamenteuses connues mais la codéine provoque des nausées.

Résultats de l’examen physique

Apparence, le patient est un homme cachectique mal rasé
Taille, 173cm (5 ft 8″)
Poids, 66 kg (145.2 lbs)
Tension artérielle, 130/76
Pouls, 84
Rythme respiratoire, 24
Température, 37.1oC (98.8oF)
Tête, yeux, oreilles, nez, gorge (HEENT), ictère scléral
Cou, adénopathie 3+
Poitrine, crépitants partout
Abdomen, Modérément distendu, bord du foie 3 cm sous le bord costal droit, envergure du foie 10 cm ; (+) onde liquidienne ; pas de masses palpables;
Résultats de laboratoire, AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, GGT 1837 IU/L, phosphatase alcaline 952 IU/L, bilirubine totale 1.4 mg/dl, bilirubine directe 0,8 mg/dl, PT-12 sec, aPTT-19,5 sec.

Autres résultats

La radiographie abdominale, la proctoscopie, la sigmoïdoscopie flexible et le lavement baryté ne sont pas diagnostiques. La scintigraphie foie-pleine montre une hypertension de la veine porte. Le liquide péritonéal est positif pour les cellules d’adénocarcinome. Le scanner abdominal révèle une masse dans la queue du pancréas, une métastase probable et/ou un ganglion autour de la tête du pancréas avec obstruction de l’arbre biliaire et thrombose de la veine porte, estomac comprimé par l’ascite.

Diagnostic

Adénocarcinome du pancréas inopérable.

Cours clinique

Le patient a été mis sous sulfate de morphine (2mg SQ Q 4 H PRN) pour des douleurs légères à l’estomac et à l’angle costo-vertébral ainsi que sous témazépam (15mg po Q HS PRN) pour dormir. La morphine a soulagé son inconfort pendant environ quatre à six heures. La fonction respiratoire n’a pas été affectée et le patient est resté pleinement conscient, sans se plaindre d’une somnolence accrue. Cependant, la dose de morphine a finalement été augmentée sans incident à 3mg SQ Q 4 H PRN sur quatre jours pour une aggravation de la douleur.

Discussion

Si nous suivons le format PBL décrit dans l’étude de cas, la première étape consiste à identifier les problèmes pertinents du patient et à générer une liste de problèmes. Le patient est un retraité d’âge moyen qui s’est présenté dans une clinique de soins primaires en se plaignant de douleurs et de gonflements abdominaux, de constipation, de difficultés à uriner, de perte de poids et de lassitude. En outre, il a été noté qu’il présentait plusieurs résultats anormaux aux tests de laboratoire. Il a des antécédents importants de tabagisme (>75 paquets par an) et consomme occasionnellement de l’alcool. Il ne prend actuellement aucun médicament et a eu des nausées avec la codéine. L’examen physique révèle une jaunisse, une lymphadénopathie de la tête et du cou, une hépatomégalie et une ascite. Les tests de fonction hépatique sont élevés, de même que les tests radiologiques et la cytologie du liquide péritonéal sont anormaux.

Après avoir examiné et évalué toutes les preuves subjectives et objectives, nous devrions être en mesure de consolider ces résultats dans une liste de problèmes concise (voir le tableau 1). Ensuite, le clinicien doit générer des hypothèses pour chacun des problèmes majeurs identifiés chez le patient. Le problème principal est le cancer du pancréas métastatique. Les facteurs de causalité probables sont les antécédents de tabagisme important et l’âge.4 Les autres liens possibles (mais non prouvés) avec le cancer du pancréas sont l’alimentation, le diabète, la pancréatite chronique, les antécédents familiaux positifs de cancer du pancréas, les troubles héréditaires, la profession, l’obésité et les infections à H. pylori. Ses douleurs abdominales sont dues à une ascite (causée par une thrombose de la veine porte), à une infiltration tumorale de l’abdomen et à une distension abdominale. La fatigue et la perte de poids résultaient très probablement d’une diminution de la prise orale due à la douleur et à la perte d’appétit. Les plaintes urinaires du patient, à savoir la dysurie et la difficulté à uriner, sont très probablement dues à une hypertrophie bénigne de la prostate et/ou à une infection des voies urinaires. La plainte subjective de nausées dues à la codéine représente une intolérance gastro-intestinale au médicament et n’est pas compatible avec une réaction d’hypersensibilité de type 1.

Tableau 1. Liste des problèmes

Adénocarcinome métastatique du pancréas
Douleurs abdominales aiguës
Ascite abdominale

Fatigue
Perte de poids
Difficulté à uriner et dysurie
Nausea avec codéine

Tableau 2. Évaluation subjective de la douleur
PQRST Mnémonique5
P	facteurs palliatifs ou précipitants
Q	qualité de la douleur (par ex, aiguë, sourde, lancinante, brûlure)
R	région (du corps) ou rayonnement
S	compte rendu subjectif de la douleur
T	caractère temporel ou lié au temps de la douleur
Adapté de Rospond RM. L’évaluation de la douleur. In : Jones RM, Rospond RM. L’évaluation des patients dans la pratique pharmaceutique. Lippincott Williams et Wilkins. Baltimore. 2003. p 88.

Assessment

Comme mentionné précédemment, la douleur doit être évaluée avant de pouvoir être traitée de façon appropriée. La douleur étant une expérience subjective, son évaluation pose de nombreux défis au clinicien. L’âge et l’état fonctionnel du patient constituent des obstacles supplémentaires. Les troubles cognitifs du patient peuvent également rendre difficile l’évaluation adéquate d’un état douloureux. Des stratégies d’évaluation subjectives et objectives doivent être utilisées pour aider le clinicien dans cette facette importante de la gestion de la douleur. Le vieux cliché selon lequel « l’histoire est tout » est certainement vrai ici.

Le mnémonique « PQRST » est un moyen utile pour obtenir des informations précieuses sur l’état douloureux5 (voir tableau 2). En plus d’une bonne anamnèse médicale, il est également important de procéder à une anamnèse médicamenteuse approfondie. Les principaux éléments de l’anamnèse doivent inclure : les médicaments prescrits et non prescrits, les allergies médicamenteuses et alimentaires, et la consommation de tabac, d’alcool et de caféine.6 En plus de ces éléments de l’entretien avec le patient, il est également important d’utiliser des outils d’évaluation de la douleur unidimensionnelle (par exemple, des échelles analogiques visuelles, numériques verbales, d’évaluation verbale) pour aider à « objectiver » l’expérience douloureuse. Ces instruments ou « règles de la douleur » évaluent généralement la douleur à l’aide d’une échelle linéaire numérique (0-10) ou d’une échelle linéaire qui mesure l’intensité de la douleur ou la détresse à l’aide de descripteurs verbaux. D’autres outils utilisent un continuum de visages (de joyeux à triste) pour mesurer l’intensité de la douleur.

Malheureusement, chacun de ces instruments unidimensionnels présente des lacunes dont il faut tenir compte lors du choix d’un outil ou de l’interprétation de ses résultats. Par exemple, les personnes âgées peuvent avoir du mal à utiliser l’instrument horizontal standard de mesure de la douleur si elles ont des difficultés à penser de façon abstraite.5 L’utilisation d’un instrument unidimensionnel vertical (par exemple, un thermomètre de la douleur) peut être préférable pour les personnes âgées. L’échelle d’évaluation des visages peut également être utile pour le patient âgé.5 Ces problèmes renforcent la nécessité de déterminer la fonction cognitive et sensorielle des personnes âgées avant d’utiliser un instrument particulier.

L’utilisation de mesures objectives d’évaluation de la douleur peut être complémentaire aux techniques subjectives susmentionnées, ou elles peuvent être utilisées lorsqu’un entretien avec le patient ou l’auto-évaluation sont inappropriés. L’observation des changements comportementaux ou physiologiques peut être utilisée pour évaluer indirectement l’intensité de la douleur ou la détresse. En outre, il faut être conscient des présentations atypiques de la douleur, en particulier chez les personnes âgées. Par exemple, une douleur angineuse peut se manifester par un essoufflement, et une douleur abdominale peut être un symptôme de pneumonie. Il faut également être conscient des différences culturelles, ethniques et de genre dans l’expression de la douleur et des défis que cela représente pour le clinicien.5

Détermination des objectifs du traitement

Malheureusement, on ne sait pas comment la douleur de notre patient a été évaluée par le ou les médecins de la clinique ou de l’hôpital. Nous pouvons seulement supposer qu’un outil unidimensionnel approprié a été utilisé en même temps qu’une bonne anamnèse du patient. Les résultats de l’évaluation initiale de la douleur peuvent être utilisés pour aider le clinicien à choisir le régime analgésique approprié pour le patient. Nous sommes maintenant au point du processus d’apprentissage basé sur les problèmes où nous devons construire et énoncer les objectifs globaux du traitement (voir tableau 3).

Une fois cette tâche terminée, nous pouvons commencer à « brainstormer » ou à générer des idées concernant chacun des problèmes actifs du patient. Comme pour la plupart des cancers, l’espoir de guérison repose sur les bénéfices potentiels de la chirurgie, de la radiothérapie et/ou de la chimiothérapie. Comme la plupart des cancers du pancréas ont formé des métastases au moment du diagnostic, la résection chirurgicale n’offre que peu ou pas de bénéfices, à moins que la maladie ne soit localisée. La chimiothérapie et la radiochimiothérapie adjuvantes restent les seules options thérapeutiques viables pour le cancer du pancréas métastatique. Puisqu’une évaluation complète de la chimiothérapie du cancer du pancréas est au-delà de la portée de cette discussion, le lecteur est encouragé à examiner les revues publiées sur ce sujet.7-9 Afin de soulager la douleur et l’inconfort du patient, un médicament présentant la puissance analgésique relative appropriée devrait être choisi.

Tableau 3. Objectifs généraux du traitement

Envisager les options curatives par rapport aux options palliatives pour le cancer du pancréas
Soulager rapidement la douleur et la souffrance
Maintenir la fonction cognitive
Rétablir l’état fonctionnel
Minimiser les effets indésirables liés aux analgésiques

Réduire l’ascite abdominale pour améliorer le confort
Rétablir l’appétit et l’état nutritionnel
Améliorer la facilité de miction et les symptômes urinaires
Éviter l’utilisation de la codéine

« La puissance analgésique relative » fait référence à la force ou à la capacité inhérente d’un médicament à soulager la douleur. Par exemple, la morphine est un analgésique plus puissant que l’aspirine, quelle que soit la dose d’aspirine administrée. Si un outil d’évaluation unidimensionnel (par exemple, une échelle visuelle analogique de 1 à 10) est utilisé pour déterminer l’intensité de la douleur, les résultats peuvent aider le clinicien à choisir un médicament approprié. Les analgésiques simples tels que l’aspirine ou l’acétaminophène peuvent être utiles pour les cotes numériques de 1 à 3 ; les associations d’opioïdes (c’est-à-dire codéine/congénères de la codéine avec aspirine/acétaminophène, AINS, tramadol ou toradol) peuvent être utiles pour les cotes de 4 à 6. Pour les cotes supérieures à 7, la morphine ou d’autres opioïdes forts doivent être envisagés pour soulager la douleur.

Puisque l’ascite peut contribuer à la douleur abdominale (en raison de la compression physique des organes abdominaux) et compromettre la respiration (en raison de l’empiètement sur le diaphragme), une diurèse prudente doit être envisagée ainsi qu’une paracentèse périodique si nécessaire. Un débit urinaire supérieur à 2000 ml par jour doit être évité, sauf en cas d’œdème périphérique concomitant.10 Une diurèse vigoureuse peut entraîner une hypotension et/ou une réduction du débit sanguin urinaire. Les diurétiques de l’anse (p. ex., furosémide, torsemide, bumétanide) sont préférables aux diurétiques thiazidiques en raison de leur puissance accrue et de leur utilité chez les patients dont la fonction rénale est compromise. Le diurétique d’épargne potassique spironolactone (un antagoniste compétitif de l’aldostérone) peut également être un complément utile aux diurétiques de l’anse, entraînant une diurèse accrue. Un hyperaldostéronisme secondaire peut survenir chez les patients souffrant d’ascite abdominale en raison d’une perte du volume sanguin circulant efficace qui entraîne l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) dans le rein. L’activation du SRAA entraîne la production d’aldostérone, qui provoque la rétention de sodium et d’eau par les reins et peut alors exacerber l’ascite abdominale. La spironolactone « éteint » efficacement les effets de l’aldostérone dans le rein, diminuant ainsi la production de liquide ascitique et augmentant les pertes de liquide rénal.

Ce patient à l’apparence cachectique a subi une perte de poids de 18 livres au cours des deux ou trois mois précédents. Bien qu’une évaluation nutritionnelle formelle n’ait pas été entreprise, on peut supposer que le cancer pancréatique métastatique lui-même ou la douleur causée par la tumeur et/ou l’ascite ont contribué à la réduction de son appétit et à la perte de poids qui en a résulté. Quelle que soit la ou les causes, la réalimentation est primordiale pour ce patient. Une consultation nutritionnelle formelle serait appropriée pour évaluer les besoins caloriques du patient et pour déterminer la stratégie de remplacement appropriée (entérale ou parentérale) afin d’assurer un gain de poids et d’améliorer son état nutritionnel global et son immunocompétence.

Comme le patient avait également des plaintes liées aux voies urinaires, il serait important d’évaluer la prostate et d’obtenir un échantillon d’urine propre pour analyse et culture. La réalisation d’un examen numérique de la prostate et l’obtention d’un PSA (antigène spécifique prostatique) sérique pourraient être utilisés pour exclure une malignité et/ou une hypertrophie bénigne de la prostate. Une analyse d’urine qualitative/quantitative et une culture d’urine peuvent déterminer si une infection des voies urinaires est responsable de l’hésitation urinaire et de la dysurie du patient.

Le patient a signalé que la codéine a provoqué des nausées dans le passé. Il convient de noter que les plaintes gastro-intestinales sont courantes avec les opioïdes et ne représentent pas de véritables réactions allergiques. Les réactions d’hypersensibilité de type 1 ne sont pas courantes avec les opioïdes, mais lorsqu’elles se produisent, elles peuvent mettre la vie en danger. Si une réaction allergique se produit avec la codéine (un opioïde d’origine naturelle), les autres opioïdes naturels (par exemple, la morphine) doivent être évités. Cependant, les opioïdes semi-synthétiques ou synthétiques (par exemple, la mépéridine, l’hydromorphone, le fentanyl, la méthadone) peuvent être administrés avec une faible probabilité de réaction croisée. Pour ces raisons, il est important que le clinicien évalue minutieusement les antécédents d’une « allergie » aux médicaments pour en déterminer la validité. Les conséquences de « l’absence » d’une véritable réaction d’hypersensibilité peuvent être désastreuses. De même, le fait de qualifier une réaction d' »allergie » établie peut empêcher un patient de recevoir un médicament approprié. Étant donné que la codéine est un opioïde relativement faible et qu’il existe de nombreuses autres options opioïdes, il serait prudent d’éviter d’initier la codéine chez ce patient qui souffre déjà de détresse gastro-intestinale.

Élaboration d’un plan de gestion

La dernière étape du processus d’apprentissage par problème consiste à préparer le plan de gestion global. Les principales composantes du plan seraient les suivantes :

Initier un analgésique fort, de préférence un opioïde pour les douleurs modérées à sévères. La voie orale d’administration est généralement privilégiée, sauf si le patient ne peut pas avaler une forme posologique solide ou liquide ou ne peut pas absorber le médicament par le tractus gastro-intestinal.
Initier un médicament hypnotique (benzodiazépine vs non-benzodiazépine) pour le sommeil. Il est important de noter que les troubles du sommeil sont souvent atténués lorsque le patient éprouve un soulagement adéquat de la douleur, ce qui rend inutile l’inclusion d’un hypnotique dans le régime thérapeutique.
Initier un régime laxatif approprié. Les laxatifs stimulants (par exemple, le séné, le bisacodyl) sont les médicaments de choix pour prévenir la constipation induite par les opioïdes. On peut s’attendre à une constipation chez les personnes qui prennent des analgésiques opioïdes de façon chronique. Les opioïdes réduisent les sécrétions gastro-intestinales, altèrent le péristaltisme intestinal « propulsif » vers l’avant, augmentent le tonus des sphincters colique et rectal et diminuent le réflexe normal de relaxation à la distension rectale. De plus, les effets dépresseurs des opioïdes sur le SNC peuvent troubler le sens du patient, ce qui l’empêche de répondre à l’envie de déféquer. L’utilisation de produits à base de psyllium est déconseillée car un apport hydrique insuffisant peut entraîner une constipation. De plus, ces produits ne doivent pas être utilisés pour gérer la constipation induite par les opioïdes car une obstruction ou une perforation intestinale peut en résulter.
Surveiller le patient pour l’efficacité du médicament et les effets indésirables. Il est également important de surveiller l’état fonctionnel du patient. Tous les efforts doivent être faits pour préserver autant que possible la capacité fonctionnelle du patient (par exemple, les activités physiques et instrumentales de la vie quotidienne) sans altérer le sensorium avec le régime de gestion de la douleur.

Surmonter la peur des opioïdes

Malgré notre meilleure compréhension de la physiopathologie et de la gestion de la douleur, de nombreux prestataires de soins de santé hésitent encore à la traiter de manière agressive. Une grande partie de cette réticence découle de la peur d’utiliser des opioïdes – même lorsqu’ils sont indiqués. Cette « opiophobie » trouve son origine dans des raisons aussi diverses que le manque d’éducation formelle en matière de gestion de la douleur, la crainte d’une enquête de la part des organismes de réglementation gouvernementaux, le « bagage » des prestataires (c’est-à-dire les attitudes et les croyances préconçues) et l’idée erronée que l’utilisation d’opioïdes créerait des patients psychologiquement dépendants11. En fait, dans un examen récent des commissions médicales à travers les États-Unis, la probabilité qu’un médecin reçoive des mesures disciplinaires pour avoir pris en charge des patients souffrant de troubles douloureux légitimes avec des opioïdes s’est avérée être essentiellement nulle.12

Surveillance et suivi du patient

Après l’admission à l’hôpital en provenance de la clinique, un plan de gestion thérapeutique est initié pour le patient (voir tableau 4). Celui-ci comprend les recommandations suivantes :

Maintien d’une surveillance constante et attentive
Surveillance du développement de la tolérance
Surveillance des effets indésirables liés au médicament
Transition vers un régime opioïde oral à la sortie de l’hôpital

Maintien d’une surveillance constante et attentive

Ceci est nécessaire pour s’assurer que le patient obtient les bénéfices optimaux de ce régime médicamenteux. L’efficacité thérapeutique du régime médicamenteux en plus des effets indésirables potentiels doivent être évalués. Le soulagement de la douleur peut être mesuré à l’aide d’un outil d’évaluation standardisé (par exemple, une règle de la douleur, une échelle d’évaluation des visages). Idéalement, le même observateur devrait évaluer la douleur du patient pour maintenir la cohérence et assurer la fiabilité des résultats. Cependant, l’adhésion à cette recommandation est généralement irréaliste compte tenu des horaires de travail et des schémas de dotation en personnel actuels dans les établissements de santé. Indépendamment de ce fait, l’évaluation de la douleur doit faire partie intégrante des soins globaux du patient et doit être documentée dans le dossier médical.

Tableau 4. Évolution clinique

JH a commencé à prendre du sulfate de morphine 2mg SQ toutes les 4 heures au besoin pour la sensibilité abdominale et de l’angle costovertébral (CVAT)
Temazepam 15 mg PO au coucher au besoin pour le sommeil
Le régime médicamenteux initial a été bien toléré
Sur une période de 4 jours, le sulfate de morphine a été augmenté à 3 mg SQ toutes les 4 heures au besoin pour la douleur

Surveiller le développement de la tolérance

Les personnes recevant des opioïdes pour la douleur doivent être surveillées pour le développement de la tolérance- la cause apparente de l’escalade des besoins en morphine de ce patient. La tolérance est fréquente chez les patients recevant des opioïdes chroniques et se développe en association avec la dépendance physique. Elle est associée à l’utilisation continue de l’opioïde et fait en sorte que des doses plus importantes sont nécessaires pour produire des effets similaires à ceux des doses plus faibles. La tolérance est plus susceptible de se produire avec les opioïdes à courte durée d’action et moins avec les associations d’opioïdes (par exemple, oxycodone/acétaminophène). La tolérance doit être suspectée si la durée du soulagement de la douleur par un opioïde donné commence à diminuer. Une explication autrefois avancée pour la tolérance était la progression de l’état pathologique sous-jacent. Cependant, on sait maintenant que la tolérance résulte de plusieurs mécanismes neurobiochimiques, notamment l’activation des voies descendantes nociceptives dans le SNC, le remodelage neuronal et l’apoptose cellulaire.13

La tolérance aux effets indésirables des opioïdes (notamment la dépression respiratoire, la sédation et l’euphorie) se développe au même rythme que la tolérance aux effets analgésiques. Il est important de noter que la tolérance à la constipation ne se développe pas, ce qui oblige à poursuivre indéfiniment l’utilisation de laxatifs stimulants. La tolérance peut être gérée de plusieurs façons. L’intervalle de dosage de l’opioïde peut être diminué ou la dose peut être augmentée. Comme la tolérance est incomplète, un autre opioïde peut également être substitué en utilisant 50 % à 75 % de la dose équianalgésique.

Surveillance des effets indésirables liés au médicament

En plus de surveiller l’efficacité thérapeutique du régime de traitement, il est tout aussi important de surveiller le patient pour les effets indésirables liés au médicament. Dans le cas de la morphine pour ce patient, le clinicien doit surveiller systématiquement la sédation, les modifications de l’état mental, la constipation et/ou la rétention urinaire, la diminution de la fréquence respiratoire et de la profondeur de la respiration, les nausées et les vomissements, la détresse gastro-intestinale ou les douleurs abdominales, l’hypotension, les vertiges/étourdissements et les troubles visuels. En outre, du témazépam (un hypnotique de type benzodiazépine) a été prescrit pour être administré au besoin pour le sommeil. Les paramètres de surveillance de routine comprendraient la latence du sommeil (temps nécessaire pour s’endormir), la durée du sommeil, la somnolence matinale, les étourdissements, la confusion et l’ataxie.

Transition vers un régime opioïde oral lors de la sortie

Lorsque la décision est prise de renvoyer le patient à domicile, le patient doit être transitionné vers un régime opioïde oral si cela est approprié. Le clinicien doit prescrire une dose équianalgésique d’un médicament approprié tout en fournissant une stratégie de dosage de « secours » pour les douleurs aiguës. La nécessité d’une surveillance attentive devrait se poursuivre dans le cadre ambulatoire et tout ajustement de la médication devrait être fait en conséquence.

Résumé

Cette étude de cas illustre l’approche de l’apprentissage basé sur les problèmes pour résoudre les questions complexes de soins aux patients. Les constatations subjectives et objectives du patient sont organisées en une liste de problèmes de travail à partir de laquelle un plan d’action pour chacun des problèmes aigus (et même chroniques) du patient est finalement formulé. Cette méthode peut être utilisée par des cliniciens aussi bien inexpérimentés que chevronnés, quels que soient l’état de la maladie ou les défis de gestion auxquels ils sont confrontés. En plus d’illustrer les processus par lesquels les décisions de gestion sont prises dans le cadre clinique, ce cas démontre les principes de base de la gestion de la douleur à l’aide d’analgésiques opioïdes. Nous espérons que ces « perles cliniques » aideront le clinicien à éviter ou à « combler » certains des « nids de poule » rencontrés lors de la prise en charge de patients souffrant de pathologies douloureuses. n

Reconnaissance

Ce manuscrit est initialement paru dans The Pain Practitioner et a été adapté avec la permission du directeur exécutif de l’American Academy of Pain Management (AAPM).

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