Imagerie des urgences œsophagiennes

Les pathologies œsophagiennes telles que l’obstruction, la perforation, l’inflammation et l’infection sont fréquentes et peuvent amener les patients à se présenter aux urgences. L’œsophage a traditionnellement été examiné de manière très détaillée par fluoroscopie de contraste ou endoscopie, et une pathologie subtile peut potentiellement être manquée lorsqu’on dépend du CT pour l’évaluation de dépistage sans le détail muqueux fourni par l’œsophagographie de contraste. La présentation d’une douleur thoracique sans traumatisme direct doit toujours inclure une maladie œsophagienne comme diagnostic différentiel. Compte tenu de l’utilisation accrue de la tomodensitométrie dans les salles d’urgence, il est nécessaire de reconnaître l’apparence de diverses pathologies œsophagiennes, qui peuvent conduire à une présentation en urgence. À cette fin, cet article traitera de l’inflammation, de l’infection, de l’obstruction, de la perforation, du traumatisme, de l’ischémie et de l’hémorragie de l’œsophage.

Anatomie normale de l’œsophage

L’œsophage s’étend sur environ 25-30 cm du bord inférieur du cartilage cricoïde à la jonction gastro-œsophagienne. Habituellement, il descend le long de la gauche de la ligne médiane dans le cou puis dévie vers la droite sur la majeure partie de son parcours thoracique. Il revient vers la gauche avant de pénétrer dans le hiatus diaphragmatique à T10. Une épaisseur normale de la paroi de l’œsophage est considérée comme inférieure ou égale à 5 mm au scanner.1 L’œsophage est entouré d’adventice sans séreuse. Cette absence de séreuse permet à la pathologie œsophagienne de se propager plus facilement vers le haut dans le cou, latéralement dans le médiastin ou vers le bas dans la partie supérieure de l’abdomen.

Inflammation/infection de l’œsophage

Esophagite

L’infection, les radiations, le reflux gastro-œsophagien et les médicaments peuvent tous provoquer une œsophagite. L’œsophagite est une inflammation de la muqueuse avec une implication variable des couches plus profondes. Les résultats de la tomodensitométrie de l’oesophagite infectieuse sont non spécifiques et insensibles par rapport à la fluoroscopie et à l’endoscopie, qui sont toutes deux considérées comme supérieures pour l’évaluation détaillée de la muqueuse.1 Pendant la fluoroscopie, le baryum reste coincé entre les plaques muqueuses surélevées de l’oesophagite à candida. L’œsophagite herpétique est visualisée lorsque le baryum s’accumule dans de multiples petits ulcères. L’oesophagite à cytomégalovirus et à VIH présente des ulcères plus grands. Une muqueuse d’apparence réticulaire dans l’œsophage distal peut être observée dans les cas d’œsophagite par reflux et d’œsophage de Barrett. Une œsophagite médiane de l’œsophage à long segment peut être observée chez les patients ayant subi une radiation médiastinale récente. En revanche, les résultats de la tomodensitométrie de l’oesophagite – quelle que soit la cause sous-jacente – comprennent un long segment d’épaississement circonférentiel de la paroi oesophagienne avec ou sans « signe de cible ». Le signe de la cible est causé par une hyperémie de la muqueuse et un œdème sous-muqueux. Cependant, dans une étude, l’épaississement de la paroi et le signe de la cible n’ont été observés que chez 55 % et 17 % des patients atteints d’oesophagite, respectivement.1 En raison de ces résultats non spécifiques, la distinction par tomodensitométrie entre les causes infectieuses et non infectieuses de l’oesophagite est souvent difficile.1 Les détails de l’histoire clinique ou des indices supplémentaires tels qu’un port d’irradiation pour une tumeur maligne thoracique peuvent être utiles (Figure 1). Bien qu’il manque les détails muqueux que la fluoroscopie fournit, le CT offre l’avantage de mieux délimiter les complications de l’œsophagite, y compris la perforation, l’obstruction fonctionnelle ou l’aspiration.

Ischémie de l’œsophage

L’ischémie de l’œsophage est rare, secondaire à une alimentation sanguine redondante qui se chevauche. L’œsophage cervical est alimenté par les artères thyroïdiennes, l’œsophage thoracique est alimenté par l’aorte ainsi que par les artères intercostales, trachéales et bronchiques, et l’œsophage abdominal est alimenté par l’artère gastrique gauche. L’ischémie œsophagienne est souvent idiopathique, mais les causes secondaires comprennent les lésions aortiques traumatiques aiguës, le traumatisme de la sonde nasogastrique, l’œsophagite grave et le volvulus gastrique (figure 2). Les résultats tomodensitométriques de l’œsophagite ischémique se chevauchent considérablement avec ceux de l’œsophagite infectieuse ou inflammatoire, bien que la présence d’une pneumatose favorise l’ischémie.

Obstruction de l’œsophage

Corps étrangers

La plupart des objets ingérés passent spontanément dans l’œsophage sans intervention. Bien que l’ingestion de corps étrangers se produise dans tous les groupes d’âge, les corps étrangers œsophagiens sont le plus souvent ingérés par les enfants et les patients adultes présentant des troubles cognitifs. Les corps étrangers les plus fréquemment rencontrés sont les bolus alimentaires, les os de poisson ou de poulet et les pièces de monnaie.2 La majorité des corps étrangers ingérés passent spontanément, mais 10 à 20 % d’entre eux doivent être retirés par endoscopie. Jusqu’à un tiers des patients adultes présentent une sténose œsophagienne sous-jacente contribuant à l’impaction et environ 1 % de tous les patients doivent subir une intervention chirurgicale pour être retirés.4,5 Après avoir obtenu une anamnèse appropriée, le bilan diagnostique commence généralement par des radiographies conventionnelles, en particulier si l’objet est radiodense ou s’il est suspecté d’être dans l’hypopharynx. Les arêtes de poisson peuvent se loger dans l’hypopharynx, sont difficiles à visualiser par endoscopie, mais sont bien évaluées par tomodensitométrie. L’apparence de l’obstruction œsophagienne due à des corps étrangers sur la TDM est variable étant donné la variété des objets qui peuvent être ingérés (Figures 3-5). En plus de la localisation, la TDM offre l’avantage supplémentaire d’identifier les complications.

Restrictions de l’œsophage

Comme nous l’avons vu précédemment, les sténoses de l’œsophage peuvent provoquer une obstruction qui peut conduire à une présentation aux urgences. Les sténoses peuvent être d’étiologie bénigne ou maligne. Un reflux gastro-œsophagien de longue date, des radiations, une œsophagite chronique provoquée par des médicaments, une intubation nasogastrique, une épidermolyse bulleuse et une œsophagite éosinophile sont autant de causes possibles de sténoses bénignes. Les sténoses bénignes ont généralement des bords lisses et concernent un segment plus long de l’œsophage. En revanche, les sténoses malignes concernent généralement un segment plus court de l’œsophage avec une muqueuse nodulaire. Les études barytées peuvent souvent différencier les sténoses bénignes des malignes, mais les sténoses présentant des caractéristiques indéterminées ou malignes nécessitent une évaluation plus poussée par endoscopie.6 Au scanner, l’épaississement de l’atténuation des tissus mous sous-muqueux peut être un indice de malignité sous-jacente. Les tumeurs œsophagiennes de stade avancé avec invasion des structures adjacentes et lymphadénopathie sont bien évaluées par CT.7

Traumatisme œsophagien

L’œsophage peut être blessé par des causes intraluminales et extraluminales. Les lésions traumatiques contondantes et pénétrantes de l’œsophage sont peu fréquentes, peut-être en raison de sa relative souplesse et de sa position anatomique protégée pendant la majeure partie de son parcours. Les lésions traumatiques de l’œsophage sont associées à des lésions graves des voies respiratoires, de la colonne vertébrale et de l’aorte.2 Les symptômes cliniques qui font suspecter une lésion de l’œsophage sont les suivants : douleur thoracique, en particulier dysphagie, pneumomédiastin et généralement épanchement pleural droit. L’examen de choix pour détecter une lésion de l’œsophage est traditionnellement l’œsophagographie avec contraste hydrosoluble suivie d’un examen baryté. Cette dernière est due à sa sensibilité accrue généralement acceptée pour détecter les fuites. Cependant, pour les patients présentant un traumatisme contondant ou pénétrant, la tomodensitométrie est la modalité de première intention car elle permet d’évaluer simultanément tous les organes internes et non seulement l’œsophage. Dans ces cas, l’épaississement de la paroi de l’œsophage, les collections médiastinales de gaz et de liquide, les défauts œsophagiens focaux, les épanchements pleuraux et l’aspiration sont des signes d’une lésion œsophagienne (Figure 6).8 Les sous-types plus spécifiques de lésion œsophagienne après un traumatisme, allant des déchirures muqueuses superficielles aux perforations transmurales plus graves, sont détaillés ci-dessous.

Perforation œsophagienne

Une déchirure de Mallory-Weiss est une lacération muqueuse superficielle s’étendant longitudinalement, souvent dans l’œsophage distal. Similaire au syndrome de Boerhaave, elle résulte généralement d’une augmentation de la pression intraluminale dans le cadre d’un vomissement. Des déchirures superficielles peuvent également se produire après une dilatation de la sténose ou d’autres procédures endoscopiques (Figure 7). La présentation clinique typique des déchirures de Mallory-Weiss est une hématémèse ou des vomissements de type « marc de café » consécutifs à des vomissements violents. Sur les études barytées, le contraste formera des collections linéaires dans toutes les lacérations. (Figure 8).9 Bien qu’il n’y ait pas de résultats sensibles en tomodensitométrie, de petits foyers de gaz ou une hémorragie ponctuée peuvent occasionnellement être présents dans l’œsophage distal pour suggérer une déchirure.2

Disséction œsophagienne

La dissection intramurale et/ou l’hémotome peuvent être considérés comme une forme intermédiaire de blessure entre une déchirure de Mallory-Weiss et une perforation transmurale. Il s’agit de formes rares de lésions œsophagiennes, mais qui se présentent cliniquement de la même manière que les déchirures de pleine épaisseur, avec des symptômes tels qu’une douleur thoracique d’apparition brutale, une dysphagie ou une hématémèse. Bien qu’il y ait peu de données sur cette entité dans la littérature, la cause la plus fréquente est une instrumentation récente telle qu’une endoscopie ou une dilatation de la sténose (Figure 9). Les caractéristiques d’imagerie, tant à l’oesophagie qu’au scanner, peuvent montrer un lambeau de dissection sous-muqueux ou un hématome. L’aspect d’un volet de dissection a été qualifié d' »œsophage en double tonneau », causé par l’écoulement du contraste dans une vraie et une fausse lumière. Le contraste peut accentuer un rabat muqueux linéaire séparant les deux lumières, ce qui a également été appelé le  » signe de la bande muqueuse « .2,10 Le scanner présente un aspect similaire. (Figure 10). La fausse lumière a tendance à être postérieure et est souvent mieux appréciée sur les images sagittales ou coronales reformatées. La dissection œsophagienne peut être distinguée de l’hématome intramural par la visualisation du contraste dans la fausse lumière, mais il y a un chevauchement considérable entre les deux sous-types de perforation intramurale (Figure 11).

Perforation transmurale

Les déchirures de l’œsophage de pleine épaisseur sont la forme la plus grave de perforation. Comme pour la dissection œsophagienne, la chirurgie, la dilatation de la sténose, la pose de stents ou les procédures d’ablation thermique peuvent entraîner une perforation transmurale. Le syndrome de Boerhaave désigne une rupture de l’œsophage qui se produit lors de vomissements, secondaire à une relaxation incomplète du muscle cricopharyngien et à une augmentation de la pression intraluminale. En outre, une tumeur œsophagienne primaire ou métastatique peut se perforer, notamment après un traitement par dilatation palliative et pose de stent. Quelle que soit la cause, les complications sont plus graves que les déchirures de Mallory-Weiss ou la dissection œsophagienne et comprennent la médiastinite, la pneumonie, l’empyème et la formation d’abcès. Les résultats de la tomographie comprennent le pneumomédiastin, le liquide médiastinal, les épanchements pleuraux et les résultats pulmonaires de l’aspiration. Si un contraste oral est utilisé, un contraste extraluminal peut s’écouler dans le médiastin ou le péritoine à partir de l’œsophage (Figure 12). Dans le cadre d’un traumatisme, si un pneumomédiastin est observé de manière isolée, il est peu probable qu’une lésion de l’œsophage en soit l’étiologie étant donné sa rareté dans les lésions dues à un objet contondant.2,8,11

Fistules aorto-œsophagiennes

Les fistules aorto-œsophagiennes sont rares, mais peuvent provenir de perforations de l’œsophage. Avec le temps, la perforation peut entraîner la formation de fistules vers l’aorte, la trachée ou la plèvre. D’autres troubles primaires de l’œsophage tels que l’œsophagite, les perforations de corps étrangers et le cancer avancé de l’œsophage ont tous été décrits comme des causes sous-jacentes.12,13,14 Plus souvent, les fistules aorto-œsophagiennes sont dues à une maladie aortique thoracique sous-jacente. Les anévrismes aortiques thoraciques rompus ou les stents aortiques infectés peuvent se fistuliser vers l’œsophage. Sur le plan clinique, les patients peuvent présenter une douleur médio-thoracique et un épisode d’hématémèse, suivi d’un intervalle sans symptôme qui conduit à une hémorragie gastro-intestinale supérieure massive. Cette présentation est connue sous le nom de triade de Chiari.12,13,14 Au scanner, il n’est pas nécessaire de voir le contraste intraveineux dans l’œsophage : Une hémorragie active à travers une fistule met en danger la vie du patient, qui peut rapidement se vider de son sang. Une apparence CT plus commune comprend une sortie focale de l’aorte vers une zone d’épaississement de la paroi œsophagienne avec un gaz extraluminal butant contre la paroi aortique (Figures 13 et 14).15

Hémorragie œsophagienne

Une variété d’insultes peut conduire à une hémorragie œsophagienne, y compris une œsophagite avec ulcération, des varices œsophagiennes, une tumeur et des déchirures de Mallory-Weiss. Les varices œsophagiennes et les déchirures de Mallory-Weiss sont les deux troubles les plus courants à l’origine d’une hémorragie œsophagienne. Les traitements endoscopiques et pharmacologiques ont considérablement réduit la mortalité due aux hémorragies œsophagiennes.16 Au scanner, les résultats sont similaires à ceux d’une hémorragie de l’intestin grêle : le sang de forte atténuation dans la lumière et l’extravasation du contraste intraveineux sont les principaux signes de saignement actif. (Figure 15).

Conclusion

Bien que l’œsophage ait traditionnellement été évalué par fluoroscopie de contraste, l’utilisation de la TDM chez les patients se présentant aux urgences avec des symptômes suggérant une pathologie œsophagienne augmente rapidement. Bien que certains troubles, comme l’oesophagite, aient une apparence non spécifique par rapport à la cause sous-jacente, d’autres conditions, comme la perforation de l’oesophage et l’hémorragie, peuvent et doivent être facilement diagnostiquées pour guider le traitement d’urgence. Il incombe donc au radiologue du service des urgences d’être familier avec ces conditions pour fournir un diagnostic rapide et précis.

1. Berkovich GY, Levine MS, Miller WT. Résultats de la tomodensitométrie chez les patients atteints d’œsophagite. AJR Am J Roentgenol. 2000 ; 175(5):1431-1424.
2. Young CA, Menias CO, Bhalla S, et al. CT features of esophageal emergencies. Radiographics. 2008 ; 28(6):1541-1553.
3. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Ligne directrice pour la gestion des corps étrangers ingérés. Gastrointest Endosc. 2002 ; 55(7):802-806.
4. Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract : report on a series of 414 adult patients. Endoscopy. 2001 ; 33(8):692-896.
5. Webb WA. Gestion des corps étrangers du tractus gastro-intestinal supérieur : mise à jour. Gastrointest Endosc. 1995 ; 41(1):39-51.
6. Gupta S, Levine MS, Rubesin SE, et al. Usefulness of barium studies for differentiating benign and malignant strictures of the esophagus. AJR Am J Roentgenol. 2003 ; 180(3):737-744.
7. Ba-Ssalamah A, Zacherl J, Noebauer-Huhmann IM, et al. Dedicated multi-detector CT of the esophagus : spectrum of diseases. Abdom Imaging. 2009;34(1):3-18.
8. Ho AS, Ahmed A, Huang JS, et al. Tomographie multidétecteur du pneumomédiastin spontané versus secondaire chez 89 patients : la tomographie multidétecteur peut-elle être utilisée pour distinguer de manière fiable les 2 entités ? J Thorac Imaging. 2012 ; 27(2):85-92.
9. Sparberg, M. Documentation roentgenographique du syndrome de Mallory-Weiss. JAMA. 1968 ; 203(2):151-152.
10. Eisenberg RL. Gastrointestinal Radiology : a Pattern Approach. 2nd ed. Philadelphie : Lippincott ; 1990 ;1053
11. Ghanem N, Altehoefer C, Springer O, et al. Résultats radiologiques dans le syndrome de Boerhaave. Emerg Radiol. 2003 ; 10(1):8-13.
12. Baron RL, Koehler RE, Gutierrez FR, et al. Manifestations cliniques et radiographiques des fistules aorto-œsophagiennes. Radiologie. 1981 ; 141(3):599-605.
13. Carter R, Mulder GA, Snyder EN, et al. Aortaesophageal fistula. Am J Surg. 1978 ; 136(1):26-30.
14. Hollander JE, Quick G. Aortoesophageal fistula : A comprehensive review of the literature. Am J Med. 1991 ; 91(3):279-287.
15. Longo JM, Lopez-Rasines G, Ortega E, et al. CT demonstration of an aortoesophageal fistula. Cardiovasc Intervent Radiol. 1987 ; 10(2):84-85.
16. Wu JC, Chan FK. Troubles hémorragiques œsophagiens. Curr Opin Gastroenterol. 2005 ; 21(4):485-489.

Haut de page