En raison de leur présentation unique, les kératoses plantaires intraitables peuvent être difficiles à traiter et peuvent être particulièrement douloureuses. Cet auteur passe en revue les causes biomécaniques des kératoses plantaires intraitables, offre des perles pour établir un diagnostic et fournit un guide des techniques chirurgicales pour diverses itérations de la condition.
La métatarsalgie est l’une des affections les plus courantes que nous traitons au quotidien. Les cors et les durillons sont des lésions hyperkératosiques situées sur des proéminences osseuses. Dans la région sous-métatarsienne, on peut développer une kératose plantaire rebelle, qui apparaît cliniquement comme s’il y avait un cor dans un cal.
Ces lésions hyperkératosiques peuvent être exquisément douloureuses et, comme leur nom l’indique, peuvent être difficiles à éradiquer. Le traitement initial de celles-ci comprend souvent : le débridement de la lésion hyperkératosique ; l’utilisation d’agents kératolytiques topiques ; et l’utilisation de coussinets accommodatifs et/ou d’orthèses accommodatives.
Je vais généralement utiliser un rembourrage accommodatif en feutre pour décharger la tête métatarsienne correspondante afin de résoudre la douleur. Si cette technique est bénéfique, le patient peut s’en sortir avec un dispositif orthétique accommodatif avec un coussinet métatarsien et une accommodation sous-métatarsienne appropriée. Je recommanderai une chaussure à semelle rigide, qui, d’après mon expérience, réduit les pressions sous-métatarsiennes. S’il existe une déformation équine significative du complexe tendineux d’Achille, alors des étirements agressifs et l’utilisation d’une attelle de nuit peuvent être bénéfiques pour réduire les pressions sous-métatarsiennes.
Lorsque les traitements conservateurs sont inefficaces pour gérer la douleur associée à ces lésions, on peut alors envisager la chirurgie. Comme ces lésions cutanées sont secondaires à des points de pression, l’objectif entier de tout traitement, y compris la chirurgie, est de réduire la pression exercée par l’os sous-jacent.
Avant d’envisager la chirurgie, il est primordial d’être certain du diagnostic de kératose plantaire rebelle. D’autres hyperplasies cutanées circonscrites qui peuvent mimer la kératose plantaire intraitable comprennent le tylome (cal biomécanique), la verruque plantaire et les porokératoses.
Les verrues ont un aspect caractéristique, qui comprendra des points noirs dans la lésion, une absence de lignes cutanées normales et un saignement en pointe d’épingle lors du débridement. Les porokératoses peuvent parfois avoir l’apparence de verrues et de kératoses plantaires rebelles. En cas de doute, une biopsie peut confirmer le diagnostic. Il est certain que nous gérons les verrues et les porokératoses différemment des procédures chirurgicales osseuses pour la kératose plantaire réfractaire.
Après avoir posé un diagnostic de kératose plantaire réfractaire et exclu les affections cutanées infectieuses comme les verrues et les autres lésions cutanées bénignes comme les porokératoses, on peut formuler un plan chirurgical. En supposant que les traitements conservateurs ont été inefficaces, la chirurgie peut être une autre option de traitement.
Nous avons tous appris que les principales procédures chirurgicales des métatarses, si vous voulez, pour la kératose plantaire réfractaire comprennent soit le raccourcissement du métatarse, l’élévation d’un métatarse ou une condylectomie. Il est certain que l’excision seule de la kératose plantaire rebelle sera inefficace. Nous disons tous à nos patients que « les callosités ne sont pas des problèmes de peau mais plutôt des problèmes osseux qui se manifestent dans la peau ». Parfois, on peut exciser la lésion cutanée en plus de la chirurgie osseuse.
Un guide de l’examen physique et des facteurs biomécaniques précipitants
Lorsque j’examine le pied présentant une kératose plantaire rebelle, la première chose que je fais est de regarder le type de pied. Je note mentalement s’il s’agit d’une voûte plantaire haute ou basse.
La deuxième chose que je regarde est le modèle de longueur des orteils. Je veux savoir s’il y a un deuxième orteil long, ce qui serait suggestif d’un type de pied de Morton.
La troisième chose que je recherche est s’il y a des orteils en marteau. Si un orteil en marteau est présent, je détermine si cet orteil en marteau correspond à la tête métatarsienne affectée qui présente une kératose plantaire rebelle.
Enfin, j’effectue un examen approfondi de l’articulation premier rayon/grand orteil pour déterminer s’il existe une dysfonction telle qu’un hallux valgus, un hallux limitus/rigidus et/ou une hypermobilité.
Avant même de regarder une radiographie, j’ai rassemblé suffisamment d’informations quant aux raisons pour lesquelles ce patient présente une kératose plantaire réfractaire. En effet, il est essentiel de comprendre l’ensemble du tableau biomécanique, par opposition au simple fait de regarder des radiographies et d’arriver à la conclusion que le patient a un métatarsien en flexion plantaire.
Nous pouvons caractériser les raisons biomécaniques des kératoses plantaires intraitables par type de pied. Typiquement, je constate que le type de pied pes valgus avec un premier rayon insuffisant aura une lésion hyperkératosique sous la deuxième et parfois la troisième tête métatarsienne. Le type de pied pes cavus aura tendance à avoir un atterrissage tripode avec des pressions élevées sur le talon et sous les premières et cinquièmes têtes métatarsiennes.
Par conséquent, l’hyperkératose sous les premières et cinquièmes têtes métatarsiennes est fréquente dans le type de pied pes cavus. Le type de pied avec une arche plus élevée en plus d’un metatarsus adductus sous-jacent aura tendance à avoir des lésions sous les quatrième et cinquième têtes métatarsiennes. De plus, ces patients peuvent présenter des callosités et/ou des douleurs sous l’apophyse styloïde du cinquième métatarsien.
Les déformations en orteil en marteau peuvent également contribuer à la formation d’une kératose plantaire rebelle. Ceci est dû aux forces de flambage rétrograde appliquées au métatarsien respectif. Cela entraîne à son tour une augmentation des pressions cutanées sous la tête métatarsienne. Ceci est plus remarquable avec les orteils en marteau rigides qui ne sont pas réductibles.
Après avoir recueilli toutes les informations biomécaniques, examinez les radiographies pour finaliser l’évaluation. La vue antéro-postérieure est la meilleure pour visualiser le schéma de longueur des métatarses. Le modèle normal de parabole métatarsienne le plus communément accepté est celui où les premier et troisième métatarsiens sont de la même longueur, le deuxième étant légèrement plus long. Il y a une diminution progressive de la longueur des troisième, quatrième et cinquième métatarses. Certes, il existe des variations anatomiques normales, mais c’est ce que j’ai tendance à considérer comme le pied « normal ».
Avoir un métatarsien relativement plantarflexe peut aussi provoquer des pressions accrues qui conduisent à une kératose plantaire intraitable. On peut mieux visualiser les relations du plan sagittal des métatarsiens sur la radiographie avec la vue oblique et la vue axiale sésamoïde.
La vue latérale est parfois difficile pour vérifier la position du plan sagittal des métatarsiens en raison du chevauchement des os. Je trouve que la vue latérale est bénéfique pour déterminer la plantarflexion du premier métatarsien par rapport au deuxième métatarsien en évaluant les corticales dorsales en relation les unes avec les autres.
Perles pertinentes sur l’élaboration d’un plan chirurgical
Je suis d’avis que les kératoses plantaires réfractaires ne sont pas uniquement causées par des influences biomécaniques ou des déformations structurelles, mais très probablement par une combinaison des deux.
À cette fin, la planification de la chirurgie est difficile puisque la kératose plantaire réfractaire peut être en partie due à de multiples facteurs. Par exemple, comment aborder la lésion qui est située sous la tête du deuxième métatarsien chez un patient qui a un hallux valgus, un deuxième métatarsien long et un orteil en marteau non réductible ? Ceux qui croient en l’étiologie structurelle recommanderaient de raccourcir le deuxième métatarsien. Ceux qui croient en l’étiologie biomécanique recommanderaient une bunionectomie pour restaurer la fonction du premier rayon et une réparation de l’orteil en marteau pour réduire le flambage rétrograde.
Il y a certainement d’autres facteurs à prendre en compte pour élaborer un plan chirurgical. Dans la population plus âgée, il peut y avoir un manque de rembourrage de graisse à la région sous-métatarsienne. Dans cette population de patients, je suis plus susceptible d’effectuer quelque chose de simple comme la résolution d’un problème structurel par rapport à une reconstruction fonctionnelle plus globale.
Par exemple, un patient gériatrique avec une kératose plantaire intraitable sous la cinquième tête métatarsienne s’en sort généralement bien avec une résection de la cinquième tête métatarsienne. Évidemment, je n’envisagerais pas cette procédure chez un patient jeune et/ou très actif.
Il m’est difficile de vous proposer un algorithme infaillible pour déterminer la ou les procédures chirurgicales idéales pour les kératoses plantaires réfractaires. Je voudrais partager avec vous la façon dont je pense à la chirurgie pour cette condition. Dans mon esprit, je pense que la façon la plus simple d’arriver à un plan de traitement dépend de la localisation de la lésion cutanée.
Pour illustrer, pour les kératoses plantaires réfractaires sous la première tête métatarsienne, j’envisagerai généralement une ténosuspension de Jones s’il existe une contracture souple au niveau de l’articulation interphalangienne et/ou de l’articulation métatarsophalangienne. Cependant, s’il y a un premier métatarsien rigide en flexion plantaire, je ferai une ostéotomie cunéiforme de la base en flexion dorsale. Ce scénario se produit généralement dans le cas d’un pied de type pes cavus. Je fais rarement quelque chose avec les sésamoïdes, comme une planification sésamoïdienne ou une sésamoïdectomie.
Lorsque la lésion cutanée est sous la tête du cinquième métatarsien, il faut évaluer si le premier métatarsien est en flexion plantaire. De plus, je déterminerai s’il y a dans une déformation associée de l’oignon du tailleur. S’il y a une déformation significative de plantarflexion du premier métatarsien (avant-pied valgus), j’envisagerai une ostéotomie cunéiforme de base dorsiflexive du premier métatarsien pour réduire la contrainte compensatoire sur la tête du cinquième métatarsien (c’est-à-dire supprimer l’effet de » bascule « ).
S’il n’y a pas de déformation structurelle du plan sagittal du premier métatarsien, je vais typiquement aborder le cinquième métatarsien avec une ostéotomie au niveau du col pour dorsiflexion et aussi médialiser l’os s’il y a un oignon de tailleur associé.
Traiter les kératoses plantaires intraitables sous les métatarsiens centraux
La zone la plus difficile à aborder et à trouver un plan chirurgical approprié est typiquement la kératose plantaire intraitable sous les métatarsiens centraux. Lorsque la lésion hyperkératosique se trouve sous les deuxième et troisième métatarses, elle est typiquement due à un type de pied pes valgus avec un premier rayon insuffisant.
Il peut également y avoir des déformations concomitantes de l’orteil en marteau et des métatarses structurellement longs. Je vais typiquement stabiliser la colonne médiale avec une procédure de premier rayon, fixer le ou les orteils en marteau avec une stabilisation digitale (fusion de l’articulation interphalangienne proximale) et raccourcir/élever les têtes métatarsiennes si nécessaire, en fonction des radiographies.
Une lésion hyperkératosique sous la quatrième tête métatarsienne est typiquement un scénario similaire à la lésion sous la cinquième tête métatarsienne. Je vais évaluer la présence d’un premier métatarsien en flexion plantaire et déterminer si cela provoque une surcharge latérale. Si c’est le cas, je traiterai le premier métatarsien comme je l’ai décrit précédemment. S’il y a une déformation en orteil en marteau et/ou un problème structurel au niveau du quatrième métatarsien, j’effectuerai une ostéotomie du métatarsien avec réparation de l’orteil en marteau.
Autres clés pour une sélection appropriée de l’intervention
Lorsqu’on raccourcit les métatarsiens, je préfère généralement une ostéotomie du col distal. Généralement, je ferai une ostéotomie de type Weil. Si j’ai besoin de raccourcir le métatarsien de plus de 3 à 4 mm, alors je ferai typiquement une ostéotomie de type Z step down.
Pour élever les métatarsiens, je fais typiquement une ostéotomie distale en V ou une procédure de « tilt up ». Si j’ai besoin d’une élévation dorsale significative, je ferai une ostéotomie cunéiforme de base dorsiflexive.
Généralement, je réserve les condylectomies et les résections isolées de la tête du cinquième métatarsien aux patients gériatriques ou aux patients qui ne peuvent pas mentalement ou physiquement supporter une chirurgie reconstructive.
Les déformations iatrogènes de l’avant-pied ont tendance à être les plus difficiles pour la reconstruction chirurgicale. Les kératoses plantaires rebelles sont fréquentes après l’échec d’une chirurgie de l’oignon et après une ostéotomie du petit métatarse. Le raccourcissement excessif du premier métatarsien et/ou la dorsiflexion du fragment capital après une opération de l’oignon entraîne une surcharge du petit métatarsien. Ceci conduit souvent à une kératose plantaire réfractaire sous la deuxième et parfois la troisième tête métatarsienne.
La prise en charge chirurgicale comprend généralement un allongement et une plantarflexion du premier métatarsien ainsi qu’un raccourcissement du métatarsien affecté dans les rayons centraux. Une ostéotomie sagittale en Z fonctionne bien pour de petites quantités d’allongement et de plantarflexion du premier métatarsien. Dans les scénarios où une quantité significative d’allongement est nécessaire, une greffe osseuse et/ou une distraction du cal peut être indiquée.
N’oubliez pas la résection de la tête du métatarse pan. C’est une méthode éprouvée pour résoudre les métatarsalgies chroniques et les kératoses plantaires rebelles. Cette procédure devrait toujours être dans le fond de votre esprit comme une procédure de sauvetage pour les dérangements métatarsiens graves, la révision d’une chirurgie ratée ou chez le patient plus âgé avec moins de demande physique.
Il est facile de tomber dans l’état d’esprit qu’un patient a un cal à cause d’un « métatarsien tombé ». C’est rendre un mauvais service à votre patient que de simplement recommander une condylectomie ou une ostéotomie métatarsienne qui peut être vouée à l’échec sans aborder d’autres causes biomécaniques. Il faut toujours envisager plusieurs raisons pour la cause de la kératose plantaire réfractaire.
En conclusion
Plutôt que de simplement supposer que la kératose plantaire réfractaire est due à un métatarsien long ou à un métatarsien en flexion plantaire, les médecins devraient évaluer la condition globalement en ce qui concerne le type d’arc, les déformations concomitantes et les influences biomécaniques. N’oubliez pas de demander au patient de se lever du fauteuil de traitement et de marcher pour que vous puissiez évaluer sa démarche.
Avec un peu de chance, un traitement qui traite les défauts fonctionnels et les déformations structurelles conduira à de bons résultats pour vos patients avec une résolution de la douleur et des kératoses plantaires intraitables qui l’accompagnent.
Le Dr Fishco est certifié en chirurgie du pied et en chirurgie reconstructive de l’arrière-pied et de la cheville par l’American Board of Podiatric Surgery. Il exerce en cabinet privé à Phoenix. Il est également membre de la faculté de l’Institut de podologie.