Abstract
Nous rapportons le cas de quatre patientes atteintes de la maladie de Basedow avec des anticorps ANA positifs et possibilité de développement d’un lupus érythémateux systémique. Les quatre patientes ont été traitées par des médicaments antithyroïdiens. Les symptômes de lupus érythémateux disséminé sont apparus de 4 à 12 mois après le début du traitement au méthysol chez deux d’entre elles. Le troisième patient ne présentait aucun symptôme de LED, mais ses anticorps ANA, anti-DNA et antihistone étaient positifs au moment de l’apparition de la thyrotoxicose. Le quatrième patient avait une alopécie areata avec un ANA et des anticorps antihistones positifs.
1. Introduction
L’association entre la thyroïdite de Hashimoto et le lupus érythémateux systémique (LES) a été décrite par un certain nombre d’auteurs , mais en revanche Mulhern et al. rapportent qu’il n’y a pas d’association claire entre ces deux maladies. La coexistence du LED et de la thyrotoxicose était moins connue jusqu’à présent. Dans certains cas, la thyrotoxicose a précédé la manifestation du LED, dans d’autres les signes du LED sont apparus en premier, et chez certains patients les deux maladies ont commencé simultanément .
Nous décrivons quatre patients atteints de la maladie de Basedow avec des anticorps antinucléaires (ANA) positifs et une possibilité de développement du LED.
Les ANA ont été déterminés par une méthode d’immunofluorescence indirecte sur cellules HEp-2, les anticorps anti-ds ADN, anti-Sm, anni-RNP et antihistones, ainsi que la T3, T4 et TTH par une technique ELISA.
2. Rapport de cas
Patient 1
Une patiente de 39 ans souffrait de faiblesse, de perte de poids, de tachyarythmie, de tremblements, d’exophtalmie, de peau humide et de goitre depuis un an. Pendant quatre mois, elle a été traitée au propylthiouracile (PTU) sans effet, mais il y a un mois, elle a présenté un œdème des jambes, un épanchement pleural et une dyspnée. Au moment de son hospitalisation dans le service de soins intensifs, elle présentait une exophtalmie, une tachyarythmie (140 bpm) et une anasarque, sans effet du traitement par PTU à 60 mg par jour. Les principales manifestations cliniques étaient des signes et symptômes de décompensation cardiaque avec cardiomégalie, tachyarythmie absolue avec flutter auriculaire, rythme de galop T3, pouls veineux positif des veines jugulaires, hypotension et anasarque. Sa peau et ses mucus étaient ictériques ; elle avait des xanthélasmas sur les paupières supérieures et un goitre (grade III-IV) avec un frisson auscultatoire, et l’épanchement pleural et l’hépatomégalie persistaient. Les examens de laboratoire ont montré des valeurs normales de l’ESR, des numérations des globules rouges, des globules blancs et des plaquettes, ainsi que de la créatinine sérique, de l’urée et des taux d’ASAT et d’ALAT, une bilirubinémie (totale-48, 3 μmol/L, directe-17, 3 μmol/L), taux élevés d’enzymes cholestatiques (phosphatase alcaline 168 unités, gamma-GTP 62 unités), ANA, ADN, Sm et RNP négatifs, mais anticorps antihistones positifs, T3-3, T4-124 et TTH-0, 1 pmol/L. ECG à 12 dérivations : tachyarythmie absolue et flutter auriculaire, P-pulmonale, changements diffus de la repolarisation montrant des résultats positifs après la thérapie. Échocardiographie : la taille et le volume du ventricule gauche se situent dans la plage normale, et il existe un élargissement modéré de l’oreillette gauche. On a détecté une pression élevée dans l’artère pulmonaire (systolique : 60 mm Hg, médiane 38 mm Hg) et un ventricule droit surchargé avec une régurgitation tricuspide relative de degré II et un élargissement de l’oreillette droite. La FE était de 44 % et la FS de 22 %. Elle a été traitée par méthylprednisolone 30 mg par jour et furosémide 40 mg par jour et a montré une amélioration.
Patient 2
Le cas est une patiente de 44 ans, qui avait souffert de tachycardie, de peau humide et de goitre au cours des dernières années. Elle a eu un épanchement péricardique il y a plusieurs mois. A cette époque, les valeurs de T3 et T4 étaient respectivement de 8 et 115 pmol/L. La patiente a été traitée avec du méthysol (6 comprimés par jour, puis 4 comprimés par jour). Depuis l’été dernier, elle présentait une photosensibilité, des arthralgies, une alopécie areata et un rush malaire. Les ANA étaient positifs (1 : 640), et les anticorps ADN et Sm étaient également positifs, mais les anticorps antihistones étaient négatifs. Tous les tests sanguins, y compris l’ESR, les érythrocytes, les leucocytes, les thrombocytes, l’ASAT, l’ALAT, la créatinine et l’urée, étaient normaux. Les taux d’hormones thyroïdiennes étaient les suivants : FT3 = 5,3 pg/mL (normale 2,3-4,2 pg/mL) ; FT4 = 9,3 μg/dL (normale 0,8-1,8 ng/L), TSH-inférieure à 0,15 μIU/mL (normale 0,5-4,70 μIU/mL). Arthralgie, photosensibilité, alopécie et éruption malaire persistent jusqu’à présent. En outre, cette patiente présentait un syndrome WPW et une allergie aux antibiotiques.
La patiente a été traitée par méthysol, mais en raison d’une élévation des taux de transaminases sériques au cours du traitement (ASAT-37, ALAT-64 U) et d’une hyperbilirubinémie, le traitement par méthysol a été arrêté et le PTU (3 comprimés par jour) a été administré. En outre, elle a pris de la syllimarine (6 comprimés par jour) et de la chloroquine (1 comprimé).
Patient 3
Une patiente de 29 ans a été admise à l’hôpital en raison d’une tachycardie (100 bpm), de tremblements, d’une faiblesse, d’un œdème sur les paupières supérieures et les jambes, de démangeaisons cutanées et d’un goitre augmenté de volume. La scintigraphie thyroïdienne au Tc 99 m a révélé une augmentation de la captation et une distribution inégale de la radioactivité. L’EST, l’hémoglobine, les érythrocytes, les leucocytes, les thrombocytes, la créatinine et l’urée étaient normaux, et les résultats suivants ont été obtenus : ASAT = 55 UI/L, ALAT = 58 UI/L, phosphatase alcaline = 138 UI/L, FT3 = 11, FT4 = 60, anticorps anti-ADN et antihistone-positifs, Sm, RNP-négatifs. Le patient a été traité par méthysol 2 comprimés 3 fois par jour, propranolol 60 mg par jour et Hismanal.
Patient 4
Une patiente de 29 ans souffrait de thyrotoxicose depuis 15 ans. Les premiers symptômes étaient une faiblesse, des tremblements, une tachycardie, un goitre diffus, un exophtalmus et une alopécie areata. Elle a été traitée par thymidazol, propranolol et médazépam pendant les 3 années suivantes. L’alopécie a disparu et les symptômes de la thyrotoxicose se sont améliorés. Il y a 10 ans, elle a eu une nouvelle alopécie areata. Le traitement avec de faibles doses de prednisolone (20 mg par jour) et la thérapie au laser a été suivi d’une disparition épisodique de l’alopécie. Lors de son admission à l’hôpital, sa T3 était de 6 mmol/L, sa T4-9, de 5 mmol/L et les symptômes cliniques de thyrotoxicose étaient négatifs, mais elle présentait une alopécie areata réticulaire. Les ANA étaient positifs (1 : 160), tandis que les anticorps Sm, RNP et ADN étaient négatifs, mais les anticorps antihistones étaient positifs.
Toutes les données cliniques et de laboratoire sont résumées dans le tableau 1.
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| *Ab : anticorps. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Discussion
La maladie de Graves et le LED sont des maladies auto-immunes multisystémiques. Il est bien connu que de nombreux patients atteints de LED ont des auto-anticorps positifs de thyroglobuline et de microsome , et qu’ils ont une fréquence plus élevée de troubles thyroïdiens . Certains auteurs suggèrent que l’existence de la maladie de Basedow induit le LED. Par exemple, Searles et al, Amrhein et al, Sato-Matsumura et al, et Horton et al discutent de l’existence d’un syndrome lupique induit par le PTU. La coexistence de la thyrotoxicose et du LED a été décrite par d’autres. Selon Rodrigue et al, l’apparition de l’hyperthyroïdie a précédé de 6 mois à 5 ans l’apparition des manifestations lupiques chez 3 des 6 patients ; chez 2 patients, les deux maladies ont commencé simultanément, et chez le dernier patient, le diagnostic du LED a précédé celui de la thyrotoxicose.
Dans 2 des quatre patients décrits dans cet article, les signes et les symptômes du LED suivent ceux de la thyrotoxicose pendant une période de 4 et 12 mois (patient 1 et patient 2, respectivement). Chez le troisième patient, un ANA positif est apparu en même temps que les signes et symptômes de la thyrotoxicose. La quatrième patiente présentait une alopécie areata au début de la thyrotoxicose, mais ses ANA n’ont pas été déterminés au début de la maladie. Au moment de l’observation, elle présentait une alopécie areata et des ANA et anticorps antihistones positifs. Les quatre patients ont été traités par PTU, méthysol et thymidazol pour une maladie de Basedow typique : goitre, exophtalmies, tremblements, tachycardie et modifications de la fonction thyroïdienne. Deux d’entre eux présentaient certains symptômes caractéristiques du LED : polysérosite et anticorps antihistones (N 1) et arthralgie, alopécie, photosensibilité, rush malaire et anticorps positifs aux ANA, à l’ADN et aux Sm (N 2). Le troisième patient avait un ANA positif, des anticorps anti-ADN et antihistones, et aucune donnée clinique pour le LED. Le quatrième patient avait seulement une alopécie areata et une photosensibilité comme symptômes du LED ; le titre d’ANA était élevé et les anticorps antihistones étaient positifs.
En 1992, Loviselli et al. ont rapporté que 13% des patients atteints de la maladie de Basedow sont positifs pour les anticorps anti-ADN-ds, déterminés par RIA, 11% pour les anticorps anti-ADN-ss (ELISA), 2% pour les anticorps antihistones (ELISA) et 7% pour l’ANA (immunofluorescence). Park et al. ne trouvent pas de différences significatives dans la concentration des anticorps anti-ADN chez les patients atteints de LED avec une fonction thyroïdienne normale, la maladie de Graves, la thyroïdite de Hashimoto et le syndrome d’euthyroïdie. Les 6 patients présentant une coexistence de LED et de thyrotoxicose, décrits par Rodrigue et al. sont tous ANA positifs et 4 d’entre eux sont positifs aux anticorps anti-ADN. Krausz et al. rapportent un patient chez qui le LED a précédé la maladie de Basedow pendant plusieurs années, et après un traitement au méthimazole, une exacerbation de l’activité du LED a été observée ainsi qu’une élévation du titre des ANA.
Récemment, il existe au moins 4 opinions sur les relations entre le LED et la thyrotoxicose :(1)la coexistence du LED et de la thyrotoxicose ;(2)la possibilité d’un LED induit par les médicaments après un traitement par des antithyroïdiens ;(3)la présence de troubles thyroïdiens auto-immuns chez les patients atteints de LED ;(4)la possibilité de changements sérologiques induits par les médicaments après un traitement par le propylthiouracile (ANA positif de type différent sans présence de LED) .
Les quatre patients examinés par nos soins présentent des anticorps antinucléaires différents (tableau 1), mais seul l’un d’entre eux (N 2) remplit les critères ARA du LED. Les quatre patients ont été traités avec des médicaments antithyroïdiens, mais 3 d’entre eux ont des anticorps antihistones positifs. Les symptômes du LED sont apparus 12 mois après le début du traitement au méthysol chez le second patient et la polysérosite chez le premier patient 4 mois après le début du traitement au PTU.
Nous partageons l’avis de Rodrigue et al. selon lequel le diagnostic différentiel précoce entre le LED et la thyrotoxicose est très difficile. Les raisons en sont certaines manifestations cliniques similaires des deux maladies. Une autre explication est la possibilité d’un LED induit par les médicaments chez certains patients traités par des antithyroïdiens. La détermination des ANA, y compris les anticorps antihistones, pourrait être d’un grand intérêt dans ces cas.
Reconnaissance
Ce manuscrit a été soutenu par la subvention n°. DOO2/125 du ministère de l’Éducation, Bulgarie.