La psychiatrie légale est une sous-spécialité apparue dans les années 1950, évoluant progressivement et de manière assez différente selon les pays concernés. Il est intéressant de noter que les questions éthiques relatives à cette sous-spécialité sont relativement récentes. En effet, jusque dans les années 1960, les publications concernant les questions éthiques en psychiatrie légale étaient plutôt rares. Ce n’est qu’au cours des 50 dernières années que les directives éthiques sont devenues plus structurées. Afin de tenir compte de cette évolution et de mieux comprendre les opinions actuelles, les résultats de la revue de la littérature sont présentés chronologiquement.
Les premiers textes abordant la question de l’éthique en psychiatrie légale sont ceux de Scott, Diamond et Bartholomew . Ces auteurs mentionnent spécifiquement la question de la confidentialité du psychiatre qui intervient en tant que thérapeute en milieu carcéral, et dont le devoir est de donner des expertises impartiales au tribunal. Bartholomew reconnaît la notion de » degrés » dans l’application du secret professionnel, en fonction de la nature de ce secret et de la nature de la situation médico-légale traitée.
En 1969, un comité d’éthique a été créé au sein de l’Académie américaine de psychiatrie et de droit (AAPL). Les présidents successifs de ce comité ont réfléchi à la création de directives spécifiques en psychiatrie légale . Un questionnement sérieux sur l’éthique en psychiatrie légale n’a commencé qu’après les contributions d’Alan Stone en 1980. Stone, qui était à l’époque le président de l’American Psychiatric Association, a mentionné dans son discours présidentiel « la parabole du sergent noir ». En utilisant cette parabole, il exprimait sa forte réticence à inclure la psychiatrie dans le processus judiciaire, craignant que le psychiatre ne soit impliqué dans une activité inappropriée d’un point de vue éthique. À la suite de la conférence donnée lors de la réunion annuelle de l’AAPL en 1982, les critiques de Stone ont suscité une cascade de réactions et une réflexion approfondie sur l’éthique en psychiatrie légale. Stone affirme que la psychiatrie légale se situe en dehors des limites éthiques définies par l’American Medical Association . Selon les propres termes de Stone, la psychiatrie » se prostitue » car elle peut aussi bien nuire à la justice et profiter au patient, ou au contraire tromper le patient et profiter à la justice, dans le cadre d’un système accusatoire.
Cette déclaration a généré ce qu’on appelle la » controverse Stone-Appelbaum « , et a donné lieu à un numéro spécial du Bulletin of American Academy of Psychiatry and the Law (BAAPL) publié en 1984, consacré à la question de l’éthique . Dans ce bulletin, le texte du discours de Stone a été publié sous le titre « The ethical boundaries of forensic psychiatry : a view from the ivory tower » , et plusieurs auteurs ont répondu à Stone. Appelbaum a rejeté l’idée d’une incompatibilité entre la psychiatrie et le système judiciaire, insistant sur le fait que la recherche de la vérité et même de la vérité objective devrait constituer la pierre angulaire des principes éthiques du psychiatre au tribunal . Weiner commente que Stone souhaite appliquer les mêmes principes éthiques que ceux existant entre la relation classique patient-médecin, sans considérer l’intérêt supérieur de la justice et de la société . Halleck a signalé le problème éthique du psychiatre jouant le « rôle de double agent », assumant simultanément la fonction de thérapeute et celle d’évaluateur. Ciccone et Clements considèrent que » les notions de droits et d’autonomie des éthiciens ne sont pas les questions éthiques pertinentes » dans le domaine médico-légal, proposant ainsi le concept de » respect des individus « . Ils ont fait valoir que les objectifs poursuivis par les psychiatres travaillant dans le cadre du système juridique ne devraient en aucun cas différer de ceux appliqués par les médecins exerçant dans le domaine thérapeutique.
La même année, Appelbaum a stipulé que la question de la confidentialité devait être traitée de la même manière que ce soit dans le domaine médico-légal ou dans la psychiatrie en général, mais avec certaines nuances à ajouter lorsque d’autres intérêts étaient en jeu, comme par exemple assurer la protection du public . Selon lui, il est crucial de peser l’intérêt réel de préserver le secret de la personne impliquée par rapport à l’intérêt de la société, et en conséquence, la préservation des intérêts du secret de l’individu prévaut sur l’intérêt de la société.
Une intense période de réflexion a eu lieu aux États-Unis au milieu des années 80, sur le positionnement des psychiatres légaux vis-à-vis de la peine de mort. Cette réflexion a culminé avec le cas de John Hinckley Jr, qui a été déclaré non coupable pour cause de folie, après avoir tiré et blessé le président Ronald Reagan. Ce verdict a eu de nombreuses implications pour la psychiatrie légale et, par conséquent, la défense d’aliénation mentale a été abolie dans quatre États américains. En 1986, la Cour suprême des États-Unis a déclaré que le huitième amendement de la Constitution interdisait l’exécution de malades mentaux. Commentant cette décision, Appelbaum insiste sur l’importance de l’impartialité du psychiatre intervenant comme expert dans les affaires criminelles {Appelbaum, 1987 #538]. En 1987, l’AAPL a publié sa première version des » Ethical Guidelines for the Practice of Forensic Psychiatry « , insistant sur l’application des principes de (a) respect de la confidentialité, (b) consentement éclairé, (c) honnêteté et recherche d’objectivité, ainsi que (d) détention des qualifications requises. Radelet a décrit la confrontation entre ces directives et la situation des malades mentaux condamnés à mort comme un « chaos éthique ». Cependant, la question du traitement et de l’évaluation des criminels condamnés à mort est restée en suspens.
L’un des principaux ouvrages d’Appelbaum dans le domaine de l’éthique publié en 1990 est une réponse claire aux déclarations de Stone citées 6 ans plus tôt . Appelbaum déclare être favorable à une approche éthique distincte appliquée par le psychiatre médico-légal qui intervient au tribunal, par opposition aux psychiatres agissant en tant que thérapeutes. Il affirme que les principes de bienfaisance et de non-malfaisance ne sont pas essentiels pour l’expert psychiatrique, étant donné qu’il n’est pas impliqué dans la relation thérapeutique avec le patient. Lorsqu’il définit les principes spécifiques à appliquer en psychiatrie légale, Appelbaum se réfère aux directives de l’AAPL, insistant toutefois sur l’importance pour chaque médecin de déterminer quels principes sont les plus pertinents, en fonction de la situation en question.
En 1992, Appelbaum a publié un article sur l’implication éthique concernant l’évaluation de la dangerosité . Il rappelle que la prédiction de la dangerosité ne peut être objective, car elle ne repose pas sur une base scientifique, et qualifie ce processus de non éthique. Appelbaum insiste sur l’importance d’intégrer le contexte dans la dimension éthique. Certaines circonstances justifient que le psychiatre évalue la dangerosité sans blesser les principes éthiques de non-malfaisance.
En 1996, l’Association mondiale de psychiatrie a approuvé la Déclaration de Madrid sur les normes éthiques de la pratique psychiatrique . Dans les directives concernant des situations spécifiques, la déclaration stipule que « les psychiatres ne doivent prendre part à aucun processus de torture mentale ou physique », « ni participer à des évaluations de la capacité à être exécuté ». En outre, les directives indiquent qu' »il est du devoir d’un psychiatre ayant des obligations et des responsabilités doubles (…) de révéler à la personne évaluée la nature de la relation triangulaire et l’absence d’une relation thérapeutique médecin-patient » .
En 1997, Appelbaum a publié un article essentiel sur l’éthique en psychiatrie légale . Se plaçant exclusivement du point de vue de l’expert psychiatrique au tribunal, il a montré l’importance des principes de vérité et de respect des personnes. Selon Appelbaum, le positionnement éthique distinct du psychiatre médico-légal est à la base de la distinction de son rôle de thérapeute ou d’expert, et il est donc essentiel de laisser de côté la théorie d’un » modèle mixte « , qui pose l’important » problème de l’agent double » initialement identifié par Stone.
En 1998, Griffith a apporté une contribution originale en proposant de réexaminer la question de l’éthique dans le domaine médico-légal, en tenant compte des caractéristiques spécifiques des groupes de minorités sociales . Au final, il a fini par ne proposer aucune ligne directrice spécifique pour ce groupe particulier.
Dans la troisième édition de Psychiatric Ethics publiée en 1999, Gutheil a examiné la situation du psychiatre intervenant comme examinateur et non comme thérapeute . Il a insisté sur les particularités liées à la gestion de la confidentialité et du consentement de l’individu, ainsi que sur le rôle central de l’objectivité et de l’honnêteté.
En Europe, Gunn a rejeté l’idée qu’une éthique différente puisse être envisagée en fonction du rôle joué par le médecin . Il écrit : » pour ma part, je trouve très difficile de comprendre comment un médecin peut cesser d’être un médecin « . Gunn rejette l’idée de » dire la vérité » comme une éthique de référence pour le psychiatre légiste. Dans le même ordre d’idées, Nedopil considère que le psychiatre légiste ne viole pas les principes éthiques de la médecine tant qu’il reste dans les limites de son rôle et de ses connaissances de psychiatre. Il considère que les critiques de Stone devraient être reconsidérées à la lumière des connaissances actuelles dans le domaine de l’évaluation de la dangerosité et de la relation entre le crime et la santé mentale.
En 2003, le Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists a adopté les directives éthiques n°9 concernant les » directives éthiques pour l’examen médical indépendant et la préparation des rapports par les psychiatres « . Les principes primordiaux dans le domaine de la psychiatrie légale énoncés dans ces directives sont les mêmes que ceux décrits par l’AAPL : honnêteté et recherche d’objectivité .
Aux États-Unis d’Amérique, l’opinion selon laquelle un ensemble spécifique d’éthique s’applique aux experts en psychiatrie légale, par opposition à la thérapeutique légale conventionnelle, s’est progressivement consolidée. En 2004, Bailey et al. ont défini les quatre priorités éthiques suivantes en psychiatrie légale : » a) le respect du droit à la vie privée de l’individu et le maintien de la confidentialité ; b) la nécessité d’obtenir le consentement éclairé de l’individu avant de procéder à l’évaluation médico-légale ; c) l’adhésion aux principes d’honnêteté et la recherche de l’objectivité ; d) avoir une expérience et des qualifications suffisantes (…) » .
Selon Adshead et Sarkar, les deux principaux principes éthiques visant à guider le psychiatre médico-légal doivent rester la » bienfaisance » et le » respect de la justice » . Il existe indiscutablement une tension entre ces deux principes dans le domaine de la pratique médico-légale. Selon l’orientation prise, que ce soit vers la psychiatrie carcérale ou la détention du rôle d’expert pour le tribunal, l’un des principes domine clairement sur l’autre.
En 2005, l’American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL) a adopté une nouvelle version des directives éthiques pour la pratique de la psychiatrie légale. Ces directives traitent de la mise en œuvre des principes généraux de la médecine dans le contexte de la psychiatrie légale, dans ses aspects thérapeutiques et d’évaluation . Les lignes directrices éthiques énoncées par l’AAPL sont, une fois encore, le respect de la confidentialité, le consentement éclairé, l’honnêteté et la recherche de l’objectivité, et les qualifications.
Le développement important de la psychiatrie légale à la fin du XXe siècle a amené l’Association mondiale de psychiatrie à consacrer un numéro entier de sa revue à ce sujet en 2006. Arbolada-Florez voit dans la double spécificité de la psychiatrie légale, médico-légale et psychiatrique, le fondement de ses priorités éthiques. Selon lui, il est très important que le psychiatre légiste clarifie son rôle auprès de l’individu traité ou évalué. En tant qu’évaluateur, il est tenu d’agir de manière neutre et ne peut donc pas garantir que toutes ses actions soient en faveur de l’individu . D’autre part, comme mentionné dans le livre de Candilis et al. le rôle d’évaluateur implique que le psychiatre a une obligation éthique envers l’individu évalué en expliquant comment ses conclusions sont motivées et ses conséquences. En tout état de cause, le psychiatre légiste ne doit jamais participer à des actes de torture ou à des manipulations similaires qui sont contraires aux droits de l’homme. Ce point de vue est soutenu par différents auteurs qui ont traité les aspects éthiques dans le numéro spécial de World Psychiatry.
En 2006 également, Jager justifie que les principes éthiques en psychiatrie légale ont la particularité de demander aux médecins de cette spécialité d’assumer une double responsabilité, c’est-à-dire envers les individus mais aussi envers la société en général . La même année, Taborda et Arbolada-Florez ont publié un long article couvrant les différences de priorités éthiques dans le cas du psychiatre expert et celui du psychiatre de prison. Ces auteurs insistent sur le positionnement du psychiatre évaluateur vis-à-vis de l’individu expertisé, et sur l’obligation d’intervenir uniquement dans le domaine de ses propres compétences. Ils soulignent que l’expertisé doit être clairement informé du rôle de l’expert et donner son consentement éclairé pour participer à l’évaluation. L’aspect éthique le plus important reste l’impartialité de l’expert. Pour cette raison, il existe une » profonde incompatibilité éthique entre le traitement médical d’un patient et le fait de donner une opinion d’expert concernant ce même individu « . A l’inverse, le psychiatre qui intervient dans le traitement des individus en milieu correctionnel s’engage à respecter les principes éthiques précités de confidentialité et de respect de l’autonomie. Cependant, ces principes doivent être adaptés au contexte du milieu carcéral, notamment en raison de la question du « double mandat » concernant la pratique de la psychiatrie en milieu correctionnel.
L’idée exprimée par Birmingham, Wilson et Adshead concernant la psychiatrie en milieu carcéral est assez similaire, mais ils insistent sur la nécessité éthique que les patients en prison bénéficient de la même qualité de soins par rapport à la population générale . Ce point de vue écarte le concept selon lequel le psychiatre de prison détient un rôle spécifique qui modifie la mise en œuvre des principes éthiques fondamentaux.
Selon Sen, Gordon, Adshead et al, la difficulté de mettre en œuvre les » quatre principes plus la portée » dans un contexte médico-légal, résulte de l’obligation de considérer un tiers, représenté par la société en général . Dans la montée des conflits éthiques en psychiatrie légale, c’est le principe de justice qui prévaut, contrairement au principe d’autonomie qui est moins pertinent dans ce domaine particulier de la psychiatrie.
Dans un document de consensus publié en 2007, Konrad et al. placent le principe d’équivalence des soins au centre des questions éthiques en psychiatrie pénitentiaire . La même année, Gordon et Lindqvist ont évalué les progrès réalisés en psychiatrie légale en Europe . Ils considèrent que l’expert psychiatrique au tribunal doit être impartial, tout en restant » soucieux du bien-être du délinquant « . Ils stipulent que les droits de l’Homme garantis par la Cour européenne des droits de l’Homme, devraient fournir une référence en matière d’éthique des soins en psychiatrie pénitentiaire.
L’année 2008 a été marquée par la publication d’un numéro spécial du Journal de l’AAPL consacré à une rétrospective sur l’évolution des concepts éthiques en psychiatrie légale depuis le discours prononcé par Stone lors de la réunion annuelle de l’American Academy of psychiatry and the Law de 1982. Trois dimensions ont été profilées : Appelbaum a confirmé sa vision d’une éthique centrée sur la vérité et le respect des personnes, et Griffith son point de vue sur la pertinence de la prise en compte par la psychiatrie légale de la position socioculturelle de l’individu évalué. Morse a approuvé les positions éthiques définies par Appelbaum tout en insistant sur les limites du rôle joué par l’expert psychiatrique ou le psychologue dans le processus juridique. L’approche de Candilis n’était pas si différente de celle d’Appelbaum, mais il a souligné la nécessité que le psychiatre légiste reconnaisse la vulnérabilité des sujets évalués, qu’il soit pleinement conscient de son rôle et de sa position, et qu’il s’assure d’être honnête et professionnel dans son travail d’expertise au tribunal .
En 2010, la section de psychiatrie légale de l’Association mondiale de psychiatrie a adopté un document de consensus sur les lignes directrices pour les examens médicaux indépendants . Les principes éthiques énumérés dans ce document de synthèse sont l’acquisition d’un consentement éclairé de la personne à évaluer, l’absence de partialité dans le rapport écrit, l’honnêteté et l’impartialité du travail, la diligence de l’expert et le respect de la confidentialité dans le cadre légal.
La même année, Tataru et al. décrivent la psychiatrie légale dans les pays des Balkans occidentaux comme une jeune spécialité, reconnue depuis 2005 ou 2007, relative à l’évaluation et au traitement ordonnés par les tribunaux » des personnes atteintes de troubles mentaux qui présentent un comportement antisocial ou violent » . Ils soutiennent que les questions éthiques sont restées en suspens, et ils se réfèrent dans leur pratique aux principes des Droits de l’Homme. Konrad, au contraire, insiste sur la nécessité de viser la bienfaisance pour le patient et le respect de l’équivalence des soins en prison, y compris le consentement au traitement et la confidentialité. Concernant ce dernier point, Pinta discute les limites du principe de confidentialité en prison, dans des cas similaires aux devoirs de Tarasoff, où la victime potentielle est emprisonnée ou en liberté. Calcedo-Barba intègre le concept d’objectivité tel que proposé par Appelbaum, base éthique de la psychiatrie légale . Il le confronte aux questions soulevées par les orientations théoriques du DSM-5. Il conclut ainsi que la position éthique standard d’objectivité est probablement trop optimiste, et lui semble plutôt illusoire.
En 2013, Cervantes et Hanson ont évalué qu’il n’est pas rare que les psychiatres interviennent à la fois comme psychothérapeute et comme évaluateur, donnant lieu à des conflits de double agence . Ils soulignent les principes éthiques qui devraient guider les actes des psychiatres en milieu carcéral, à savoir la bienfaisance, la non-malfaisance, la neutralité, l’objectivité et la justice. De même, Sakelliadis et al. et Trestman se basent sur les valeurs de protection des droits de l’homme et identifient l’équivalence des soins, le respect de la confidentialité, le consentement éclairé et la capacité de refuser le traitement, comme les principes éthiques fondamentaux de la pratique de la psychiatrie légale .
En 2014, l’AAPL a révisé les lignes directrices sur l’évaluation psychiatrique légale des défendeurs soulevant la défense d’aliénation mentale . Dans la nouvelle version des lignes directrices, les principes éthiques spécifiques à la pratique de la psychiatrie légale ont été rappelés. Il s’agit notamment de la compétence spécifique dans le domaine de la psychiatrie légale, de l’honnêteté et de l’objectivité, du respect et de la confidentialité, de l’information et du consentement éclairé de la personne évaluée. Il est également précisé que les psychiatres légaux doivent être libres de tout conflit d’intérêts, et ne doivent pas porter le double rôle vis-à-vis de l’individu évalué, en particulier ne pas être thérapeute.
Concomitamment, Combalbert et al. soulignent l’absence de directives claires en France pour les évaluations mentales médico-légales ordonnées par le tribunal . Ces auteurs insistent sur la nécessité d’améliorer l’objectivité et l’impartialité des psychiatres légaux, lorsqu’ils interviennent en tant qu’experts auprès du tribunal.
Les psychiatres légaux confrontés aux enfants et aux adolescents rencontrent une difficulté encore plus grande, selon une déclaration de Kaltiala-Heino et Eronen en 2015 . Ces auteurs notent que le double rôle du psychiatre légiste est aggravé par l’immaturité et la position de dépendance du mineur. Par conséquent, les principes éthiques de bienfaisance, de non-malfaisance, de respect de l’autonomie et de justice sont considérablement mis à l’épreuve, dans l’intérêt supérieur de l’individu et de la société.
Récemment, Buchanan a retravaillé sur la question du respect de l’individu en psychiatrie légale, et a proposé de l’élargir au principe du respect de la dignité, dans sa dimension de protection des individus vulnérables .