Puisque j’ai travaillé aux urgences pendant 25 ans, je pensais avoir vu à peu près tout ce qu’il y avait à voir en médecine. Mais lorsque j’ai commencé à travailler dans des prisons, j’ai rapidement été confronté à des scénarios cliniques dont je n’avais aucune expérience du temps où je travaillais aux urgences. Voici un de ces cas:
Un homme de 46 ans s’est présenté à ma clinique médicale en prison en se plaignant de douleurs et de contractions musculaires, qu’il avait remarquées pour la première fois deux jours auparavant. Il avait été enregistré dans la prison 2 semaines auparavant. Les médicaments prescrits à ce patient avant son arrivée en prison ont été poursuivis (comme le veut notre politique générale) : sertraline 200 mg par jour, buspirone 15 mg PO BID et trazodone 200 mg au coucher. Il prenait également du lisinopril/hydrochlorothiazide et de l’atorvastatine.
Le patient est arrivé à la clinique avec une démarche bizarre de jambes raides et un tremblement notable des mains. Il avait une fréquence cardiaque de 124, une tension artérielle de 156/100 et une température de 99,4° F. Son discours était un peu anxieux et tendu. Des perles de sueur étaient visibles sur son front. Son réflexe rotulien était exagéré, mais sans clonus.
Alors, que se passait-il avec ce patient ? J’ai envisagé les « suspects habituels », comme une infection, des anomalies métaboliques (comme l’hyperthyroïdie) et une intoxication à la méthamphétamine (les détenus peuvent, en effet, parfois obtenir de la méthamphétamine et d’autres drogues malgré leur emprisonnement). Mais je me méfiais surtout du syndrome sérotoninergique, qui s’est avéré être le bon diagnostic. Le syndrome sérotoninergique peut être une affection peu commune, voire rare, en médecine extérieure (je n’avais jamais vu de cas dans ma carrière aux urgences), mais j’ai constaté qu’il était assez fréquent dans les prisons.
Le syndrome sérotoninergique est une constellation de symptômes causés par un excès de sérotonine, un neurotransmetteur. Sa gravité varie de cas légers/modérés (comme celui ci-dessus) à mortels. Le syndrome sérotoninergique se caractérise par une trinité d’anomalies :
1. Hyperactivité neuromusculaire : contractions musculaires, tremblements et hyperréflexie.
2. Effets autonomes : tachycardie, hypertension, hyperthermie, transpiration et frissons.
3. Effets sur l’état mental : anxiété, agitation, hypomanie, confusion et hallucinations.
Les cas légers de syndrome sérotoninergique peuvent se manifester uniquement par des tremblements, une hyperréflexie, une tachycardie et des sueurs.
Les patients modérément sévères auront en plus une augmentation de la température, un clonus et une agitation.
Les patients atteints d’un syndrome sérotoninergique sévère sont généralement délirants, ont des hallucinations et ont une température très élevée (parfois plus de 106° F), ce qui peut entraîner toutes sortes de mauvais effets, comme une rhabdomyolyse, des convulsions, une insuffisance rénale et, oui, la mort.
Le syndrome sérotoninergique est causé par des médicaments qui augmentent les niveaux de sérotonine dans le cerveau. Il s’agit principalement de médicaments psychiatriques, bien sûr. Les trois grandes catégories de médicaments sérotoninergiques sont :
1. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS). Mon patient prenait de la sertraline (Zoloft), mais il ne faut pas oublier la fluoxétine (Prozac), le citalopram (Celexa) et bien d’autres.
2.Les antidépresseurs tricycliques (ATC), qui agissent en bloquant la recapture de la sérotonine ainsi que la recapture de la norépinéphrine. Ceux que je vois le plus utilisés sont l’amitriptyline, l’imipramine et la doxépine.
3.Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN). Ce groupe comprend la trazodone, la venlafaxine (Effexor), la duloxétine (Cymbalta), et d’autres. Mon patient prenait également de la trazodone.
Vous devriez mémoriser cette liste ! Cependant, de nombreux autres médicaments augmentent les niveaux de sérotonine en plus de ceux des trois grandes catégories. Des exemples intéressants sont les amphétamines, la buspirone, le tramadol et les triptans. Mon patient prenait également de la buspirone.
Les cliniciens provoquent par inadvertance le syndrome sérotoninergique chez leurs patients de deux manières principales. La première est lorsqu’ils prescrivent de fortes doses de médicaments sérotoninergiques, généralement un ISRS. Un de mes amis psychiatres m’a dit que lorsque le Prozac a été introduit sur le marché, les médecins prescrivaient couramment de fortes doses, comme 80 mg ou même plus par jour. Par conséquent, mon ami dit qu’il voyait beaucoup de cas légers/modérés de syndrome sérotoninergique causés par de fortes doses de Prozac seul. Il est moins courant de voir de grandes doses d’ISRS utilisées de nos jours, car il a été assez bien établi que les patients obtiennent peu, voire pas du tout, de bénéfices supplémentaires des ISRS en utilisant de très grandes doses. Cependant, je vois encore de grandes doses d’ISRS prescrites dans la communauté et, en fait, mon patient prenait la dose maximale de sertraline.
La deuxième cause (et la plus importante) du syndrome sérotoninergique est lorsque les cliniciens prescrivent deux ou plusieurs agents sérotoninergiques différents de deux catégories différentes. Cette pratique est très courante. Par exemple, un ISRS est souvent prescrit en même temps que la trazodone pour le sommeil. Les ISRS sont également associés à un IRSN ou à un TCA pour les dépressions graves. Mon patient prenait en fait trois médicaments contre la sérotonine : la sertraline, la trazodone et la buspirone. Je soupçonne que le praticien de la communauté qui a prescrit ces trois médicaments n’a pas vérifié leurs interactions médicamenteuses. S’il avait utilisé le vérificateur d’interactions médicamenteuses que j’utilise généralement moi-même, un grand panneau d’arrêt rouge serait apparu, indiquant (approximativement) : « Interaction médicamenteuse potentielle majeure ! Risque de syndrome sérotoninergique ! Voulez-vous vraiment faire cela ? »
Heureusement, mon patient ne présentait qu’un syndrome sérotoninergique léger/modéré, j’ai donc pu le traiter avec succès en arrêtant les trois médicaments et en lui donnant un peu de diazépam. Il était asymptomatique le jour suivant. Cependant, le syndrome sérotoninergique peut se manifester beaucoup plus rapidement et être beaucoup plus grave, comme je l’avais appris d’un patient précédent.
Ce patient était un homme d’âge moyen en prison qui s’était vu prescrire à la fois de la paroxétine (Paxil) et de l’imipramine (Tofranil) par son psychiatre extérieur. Quelques mois après son incarcération, il a développé de l’agitation, des hallucinations, des vomissements et est devenu insensible quelques heures plus tard. Aux urgences, il avait une température de 107° F, une rigidité musculaire intense et un choc complet. Ce cas ne s’est pas bien terminé.
Ce cas tragique est survenu au début de ma carrière en médecine correctionnelle. Il m’a rendu vigilant dans la recherche de preuves du syndrome sérotoninergique — et j’ai par la suite trouvé plusieurs cas légers/modérés depuis. Ce cas m’a également amené à me demander si les avantages de l’association de deux agents sérotoninergiques chez un même patient l’emportent jamais sur les risques. Personnellement, je ne le crois pas.
Que vous soyez d’accord ou non avec cette conclusion, n’oubliez pas le danger du syndrome sérotoninergique lorsque vous « maximisez » la dose d’ISRS ou surtout si vous combinez des agents sérotoninergiques. Vous avez peut-être utilisé une combinaison particulière comme la sertraline-trazodone une centaine de fois et n’avez jamais constaté d’effets indésirables, mais cela ne veut pas dire que vous n’en verrez jamais ! Examinez attentivement si les avantages de la combinaison de médicaments sérotoninergiques l’emportent vraiment sur le risque de syndrome sérotoninergique.
Ne vous brûlez pas comme je l’ai fait!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, est un médecin urgentiste certifié par le conseil d’administration avec 25 ans d’expérience avant de se consacrer à plein temps à sa « véritable vocation », la médecine correctionnelle. Il travaille désormais exclusivement dans les prisons et les établissements pénitentiaires et tient un blog sur la médecine correctionnelle sur JailMedicine.com.