Pour les femmes aux États-Unis, l’assurance maladie a parcouru un très long chemin au cours des dernières années, en grande partie grâce aux améliorations spectaculaires et aux protections des consommateurs apportées par Obamacare. Cela est particulièrement vrai sur le marché individuel, où les réformes et les mandats précédents s’appliquaient rarement.
La plupart des dispositions de la loi ont été mises en œuvre au début de 2014. Avant cela, plus de la moitié des plans individuels facturaient des primes plus élevées pour une femme de 40 ans non fumeuse que pour un homme de 40 ans fumeur. La pratique consistant à faire payer les femmes plus cher que les hommes pour exactement la même couverture coûtait aux femmes environ 1 milliard de dollars par an en 2012.
Les plans de santé individuels couvraient-ils la maternité avant l’ACA ?
Malgré les primes plus élevées payées par les femmes, 90 % des plans de santé individuels ne fournissaient aucune prestation de maternité de routine. Et dans tous les États sauf cinq, être enceinte était une condition préexistante qui empêchait une femme de souscrire une assurance santé individuelle. (Dans la plupart des États, les futurs pères se voyaient également refuser une couverture, en raison des lois qui obligent les compagnies d’assurance maladie à couvrir automatiquement le nouveau-né d’un membre. Pour atténuer le risque de devoir couvrir un nouveau-né présentant des complications, la plupart des assureurs du marché individuel ont rejeté les demandes des futurs parents, y compris les mères et les pères.)
De nombreux plans de santé individuels n’offraient aucune couverture pour les contraceptifs, et la couverture des soins préventifs des femmes variait considérablement d’un État à l’autre.
Avant la mise en œuvre d’Obamacare, certains États avaient pris des mesures pour atténuer l’inégalité entre les sexes dans l’assurance maladie. En 2012, 14 États avaient interdit ou restreint les primes fondées sur le sexe sur le marché individuel, 17 l’avaient fait pour le marché de groupe, et neuf États avaient des lois exigeant une couverture maternité sur le marché individuel. Mais dans la plupart des États, la discrimination fondée sur le sexe était encore la norme jusqu’en 2014.
Comment la Loi sur les soins abordables couvre-t-elle les soins préventifs et la couverture de la maternité?
La première amélioration majeure d’Obama pour les femmes est entrée en vigueur en août 2012. Pour les années de plan commençant le ou après le 1er août 2012, toutes les politiques non-grandfathered devaient fournir une couverture pour huit catégories de soins préventifs spécifiques aux femmes. Et cela s’ajoutait à la large gamme de services préventifs pour les hommes et les femmes qui ont été ajoutés sans partage des coûts à tous les plans non protégés par des droits acquis en septembre 2010.
Mais les choses se sont nettement améliorées en janvier 2014 lorsque toutes les nouvelles politiques ont dû être entièrement conformes à l’ACA. La couverture maternité est désormais incluse dans tous les nouveaux plans, et les primes ne peuvent plus être basées sur le sexe. (Seuls l’âge, l’emplacement géographique et le tabagisme peuvent être pris en compte dans les primes.)
Les conditions préexistantes ne sont plus utilisées pour déterminer les primes ou l’éligibilité à la couverture, ce qui signifie que les femmes enceintes (et les futurs pères) peuvent obtenir une assurance maladie sur le marché individuel dans tous les États – en supposant qu’ils font une demande pendant l’inscription ouverte ou qu’ils ont un événement qualifiant qui leur permet de s’inscrire.
Les protections de l’ACA pour les femmes font face à des défis juridiques
En somme, Obamacare a été une aubaine pour les femmes. Mais bien que les choses soient bien meilleures qu’il y a quelques années, il y a des attaques juridiques en cours sur certaines des protections des femmes prévues par l’ACA, en particulier en ce qui concerne les contraceptifs.
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Le mandat de soins préventifs pour les femmes qui est entré en vigueur en 2012 exige que les polices d’assurance maladie couvrent « toutes les méthodes contraceptives approuvées par la Food and Drug Administration, les procédures de stérilisation et l’éducation et le conseil des patients pour toutes les femmes ayant une capacité de reproduction. » Mais en 2014, la Cour suprême a statué dans une décision de 5-4 que Hobby Lobby et d’autres sociétés à actionnariat restreint n’ont pas à fournir une couverture pour les contraceptifs approuvés par la FDA que Hobby Lobby considère comme des abortifs (contraceptifs d’urgence, y compris Ella et Plan B, et dispositifs intra-utérins ou DIU).
Dans l’opinion de la majorité sur l’affaire Burwell v. Hobby Lobby, le juge Alito a fréquemment mentionné l’accommodement de l’administration Obama qui permet aux églises et aux employeurs religieux de ne pas payer directement la couverture contraceptive, tout en fournissant aux employées féminines un accès aux contraceptifs. Tous les détails figurent dans cet avis du Federal Register. En résumé, l’assureur – ou, dans le cas des régimes auto-assurés, le tiers administrateur – fournit une couverture contraceptive aux employés sans partage des coûts et sans que l’employeur religieux ait à payer de primes ou de frais pour cette partie de la couverture. Ainsi, la responsabilité financière de fournir une couverture contraceptive incombe à l’assureur ou à l’administrateur plutôt qu’à l’organisme religieux qui parraine le régime d’assurance maladie.
Plusieurs fois dans la décision, le juge Alito a mentionné que le même accommodement devrait être fourni pour les sociétés à but lucratif, détenues de près, qui s’opposent à payer pour la couverture contraceptive, bien que, enterrée dans une note de bas de page dans la dissidence de la juge Ginsburg, la majorité d’Alito a laissé entendre que la légalité de l’accommodement existant pourrait encore être remise en question.
À l’exception des stérilets, d’Ella et du Plan B, Hobby Lobby a continué à couvrir tous les contraceptifs approuvés par la FDA pour les femmes. Mais des procès ont été intentés pour faire valoir que l’ensemble du mandat contraceptif de l’ACA ne devrait pas s’appliquer aux employeurs religieux ou aux employeurs à but lucratif qui s’y opposent pour des raisons religieuses ou morales. L’administration Trump a finalisé des orientations en 2017 qui ont élargi les exemptions pour inclure des exceptions religieuses ou morales, et a rendu facultatif le processus d’accommodement de l’administration Obama. Une contestation des règles de l’administration Trump a maintenant atteint la Cour suprême, où les arguments oraux ont été entendus en mai 2020. Si la Cour confirme la règle de l’administration Trump et permet aux employeurs un large accès aux exceptions religieuses ou morales au mandat de contraception, un nombre important de femmes pourraient perdre la couverture contraceptive qu’elles ont dans le cadre de leurs plans de santé parrainés par l’employeur.
L’ACA a-t-il amélioré l’accès à la contraception réversible à action prolongée ?
Comme écrit, l’ACA a fait un excellent travail en apportant l’égalité des sexes et des soins préventifs pour les femmes beaucoup améliorés sur le marché de l’assurance maladie. Mais il y a toujours une menace de procès et de législation qui affaiblirait les avantages et les protections des consommateurs dans la loi.
Il convient de noter que les stérilets – l’un des contraceptifs que les entreprises comme Hobby Lobby ne sont pas tenues de payer à la suite de la décision de la Cour suprême – sont parmi les contraceptifs les plus efficaces, sans place pour l’erreur d’utilisation, qui est souvent un facteur d’échec de la contraception. Leur coût initial (généralement de 500 à 1 000 dollars) est un élément dissuasif important si les femmes doivent les payer de leur poche.
Mais à long terme, ils sont plus rentables que la plupart des autres méthodes contraceptives. Lorsque l’obstacle du coût initial est supprimé – comme c’est le cas dans le cadre de l’Obamacare – les femmes sont beaucoup plus susceptibles de choisir une méthode de contraception à long terme.
Le taux de natalité chez les adolescentes du Colorado a chuté de près de 50 % entre 2009 et 2014, principalement en raison d’une subvention qui a fourni des DIU gratuits ou à faible coût à des jeunes femmes qui, autrement, ne pourraient pas se les offrir. Le programme du Colorado était financé par un donateur anonyme, avant les réformes de l’ACA. Mais pour les femmes qui ont une assurance maladie, les donateurs anonymes ne sont plus nécessaires.
Toutes les femmes ayant une assurance maladie – couverture privée et Medicaid – ont désormais accès à des contraceptifs à long terme très efficaces, sans barrière de coût. Cela s’est traduit par une augmentation du nombre de femmes recourant à ces méthodes de contrôle des naissances et par une forte réduction des dépenses personnelles liées à la contraception en général. Il est impératif que nous ne permettions pas aux législateurs et aux juges de rogner sur l’égalité et les avantages de l’assurance maladie protégée par l’ACA pour les femmes.
Comment les femmes sont-elles affectées par le « déficit de couverture » ?
Nous ne devons pas oublier les centaines de milliers d’Américaines qui sont actuellement dans le déficit de couverture dans les États qui n’ont pas étendu Medicaid. L’ACA prévoyait Medicaid pour les personnes ayant des revenus allant jusqu’à 138 % de la pauvreté (les subventions d’échange reprenant là où Medicaid s’arrête), mais la Cour suprême a décidé que les États pouvaient se retirer de l’extension de Medicaid, et il y a encore 14 États – principalement dans le sud-est des États-Unis – qui n’ont pas étendu Medicaid (le Nebraska est compté comme un État d’extension, mais la couverture n’y prend pas effet avant octobre 2020).
Les femmes dans ces États ne sont pas éligibles pour des subventions pour acheter des plans d’échange à moins que leurs revenus soient au moins 100 pour cent du niveau de pauvreté. Mais les directives strictes pour l’éligibilité à Medicaid dans ces États signifient que de nombreuses femmes dont les revenus sont inférieurs au seuil de subvention de l’échange ne sont pas non plus éligibles à Medicaid – elles gagnent trop pour Medicaid mais trop peu pour les subventions de l’échange.
Les réformes de l’assurance maladie de l’ACA restent inaccessibles aux femmes pour lesquelles l’assurance maladie elle-même est hors de portée.
Louise Norris est un courtier en assurance maladie individuelle qui écrit sur l’assurance maladie et la réforme de la santé depuis 2006. Elle a écrit des dizaines d’opinions et de pièces éducatives sur la loi sur les soins abordables pour healthinsurance.org. Ses mises à jour sur les bourses de santé des États sont régulièrement citées par les médias qui couvrent la réforme de la santé et par d’autres experts en assurance santé.