L’huile d’arbre à thé (5%) pour le lavage du corps par rapport aux soins standard (Johnson’s Baby Softwash) pour prévenir la colonisation avec Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline chez les adultes gravement malades : un essai contrôlé randomisé

Le contexte de l’étude était deux unités de soins intensifs (USI ; mixte médicale, chirurgicale et traumatique) en Irlande du Nord entre octobre 2007 et juillet 2009. La population étudiée comprenait 391 patients qui ont été randomisés pour recevoir le gel corporel JBS ou TTO.

Il s’agissait d’un essai de phase 2/3, prospectif, ouvert, randomisé et contrôlé. Enregistrement de l’essai : ISRCTN65190967. Le résultat principal était la nouvelle colonisation par le SARM pendant le séjour en USI. Les résultats secondaires comprenaient l’incidence de la bactériémie SARM et l’augmentation maximale du score d’évaluation de la défaillance séquentielle des organes.

Un total de 445 patients ont été randomisés dans l’étude. Après la randomisation, 54 patients ont été retirés ; 30 en raison d’un dépistage positif du SARM à l’entrée dans l’étude, 11 en raison de l’absence de consentement, 11 ont été randomisés de manière inappropriée et 2 ont eu des effets indésirables. Trente-neuf (10 %) patients ont développé une nouvelle colonisation par le SARM (JBS n = 22, 11,2 % ; TTO body wash n = 17, 8,7 %). La différence de pourcentage de colonisation (2,5 %, IC 95 % – 8,95 à 3,94 ; P = 0,50) n’était pas significative. L’augmentation maximale moyenne du score d’évaluation de la défaillance séquentielle des organes n’était pas significative (JBS 1,44, SD 1,92 ; TTO body wash 1,28, SD 1,79 ; P = 0,85) et aucun patient de l’étude n’a développé de bactériémie à SARM.

Chez les patients non colonisés, la mortalité de l’étude était de 22,7% (80/352) : JBS 25,3% (44/174) et TTO 20,2% (36/178). Chez les patients colonisés, la mortalité de l’étude était de 35,9 % (14/39) : JBS 36,4% (8/22) et TTO 35,3% (6/17).

Résultats primaires et secondaires

Trente-neuf (10%) patients ont développé une nouvelle colonisation par SARM (JBS 11,2%, 22/196 ; TTO 8,7%, 17/195). La différence de pourcentage de colonisation (2,5 %, IC 95 % – 8,95 à 3,94 ; P = 0,50) n’était pas significative. L’acquisition d’une colonisation par le SARM a été détectée à partir de spécimens cliniques pendant le séjour en unité de soins intensifs chez 32 patients, avec un délai moyen de détection de 10,5 (écart-type 7,6) jours. La colonisation par le SARM a été détectée à partir de spécimens au moment de la sortie de l’unité de soins intensifs chez sept patients, avec un délai moyen de détection de 8,5 (écart-type 5,7) jours. Pendant le séjour en USI, les sites de colonisation les plus courants étaient le nez (JBS 28 % ; TTO 22 %), les expectorations (JBS 19 % ; TTO 22 %) et l’aine (JBS 16 % ; TTO 19 %). Il n’y avait pas de différence significative dans l’augmentation maximale moyenne du score SOFA entre les groupes (JBS 1,44, SD 1,92 ; TTO 1,28, SD 1,79 ; P = 0,85) et aucun patient de l’étude n’a développé de bactériémie SARM.

Il y avait trois facteurs pronostiques significatifs pour la colonisation SARM (tableau 3) : Le score SOFA au départ ; les jours de soins intensifs ; et le nombre de changements de dispositifs (définis comme l’insertion ou le retrait de canules invasives ou de cathéters/jour pendant les jours de l’étude). Les résultats des modèles à régresseur unique et multiple sont présentés dans le tableau 4. Chaque jour supplémentaire passé en soins intensifs augmentait le risque de colonisation par le SARM de 8 %. Après ajustement des autres facteurs, un séjour plus long en USI augmentait significativement le risque de colonisation par le SARM. Le score SOFA et les changements de dispositifs étaient également des prédicteurs significatifs du risque d’infection par le SARM. Le nombre de changements de dispositifs a réduit le risque de colonisation par le SARM de 16 % (OR = 0,84, IC à 95 % = 0,73 à 0,96 ; P = 0,012). Il n’y avait pas d’association statistiquement significative entre le bras de traitement et la colonisation par le SARM.

Discussion

Identifier les interventions appropriées pour prévenir et traiter la colonisation par le SARM chez les patients gravement malades est important pour réduire le risque d’infection et de bactériémie par le SARM. Le lavage corporel au TTO est une thérapie prometteuse pour supprimer la colonisation par le SARM, mais son rôle dans la prévention de l’acquisition du SARM est inconnu. Bien que des études in vitro aient démontré l’efficacité du TTO dans l’éradication du SARM,5,6,13,14 les preuves ne sont pas concluantes dans la pratique clinique.7,8 Le lavage corporel au TTO a été utilisé avec succès dans le cadre d’un régime de décolonisation dans les maisons de soins infirmiers, mais sa contribution spécifique n’a pas été déterminée.15 Notre étude est unique car elle est la première à étudier un lavage corporel au TTO pour prévenir l’acquisition de la colonisation par le SARM. Les résultats de cette étude montrent que le lavage quotidien des patients gravement malades avec une solution de lavage corporel à 5 % de TTO n’a pas eu d’effet significatif sur l’incidence de la colonisation par le SARM par rapport à l’utilisation de JBS.

Nos procédures de randomisation étaient robustes et ont produit des groupes similaires au départ, sauf qu’il y avait beaucoup plus d’hommes dans le groupe JBS ; cependant, nous pensons que cela n’a pas eu d’impact sur nos résultats pour deux raisons. Premièrement, parce que la valeur P a tout juste atteint le seuil de signification (P = 0,045) et qu’elle n’était qu’un seul des 13 tests de comparaison effectués sur les variables de base. Deuxièmement, la régression logistique binaire de la colonisation par le SARM de l’étude sur les prédicteurs uniques a révélé une valeur P de 0,589 pour le sexe et n’a donc pas été entrée dans le modèle de régression logistique.

Le score SOFA est un outil reconnu pour évaluer et surveiller la défaillance des organes et est souvent utilisé comme prédicteur de la morbidité et de la mortalité dans l’unité de soins intensifs.16 Pour cette raison, nous avons mesuré les scores SOFA de base pour comparer la gravité de la maladie entre les groupes TTO et JBS au départ. En outre, nous avons émis l’hypothèse que la toilette corporelle TTO réduirait la colonisation et potentiellement l’infection ultérieure et que cet effet bénéfique se traduirait par un score SOFA plus faible. Nous avons donc inclus la variation du score SOFA par rapport au début de l’étude comme mesure de substitution du résultat. Nos résultats montrent que les personnes qui ont été colonisées par le SARM ont connu une augmentation statistiquement significative de leur score SOFA maximal par rapport à celles qui ne l’ont pas été. En outre, chaque point SOFA supplémentaire augmentait de 13 % les chances de colonisation par le SARM. Il n’a pas été possible de déterminer si l’augmentation du score SOFA était due à la colonisation ou si la colonisation était le résultat de la gravité accrue de la maladie qui se reflétait dans le score SOFA.

Les facteurs connus pour augmenter le risque de colonisation par le SARM comprennent la durée du séjour en unité de soins intensifs,2,17-19 le nombre de dispositifs invasifs in situ20-24 et le fait d’être soigné à côté d’un autre patient atteint de SARM.3,25 La comparaison de ces caractéristiques entre les groupes JSB et TTO montre que le groupe TTO présentait un risque plus élevé de colonisation par le SARM. Bien que notre étude n’ait pas été conçue pour aborder cet effet du traitement, elle soulève quelques questions intéressantes sur l’influence protectrice potentielle du TTO. Nos résultats suggèrent que l’augmentation de la durée du séjour en soins intensifs était un facteur de risque prédisposant à l’acquisition d’une colonisation par le SARM et que chaque jour supplémentaire augmentait les chances d’acquérir une colonisation par le SARM de 8 % (IC à 95 % : 5 %-15 %). En outre, dans cet ensemble de données, nos résultats ont montré que le nombre moyen de changements de dispositifs/jour pour les jours de l’étude était associé à une réduction de 16 % du risque de colonisation par le SARM. Dans cette étude, les changements de dispositifs ont été enregistrés comme un composite d’insertions (incluant un changement de dispositif) et de retraits et nous n’avons pas été en mesure de les séparer. Le retrait du dispositif peut éliminer le risque, et le changement de dispositif peut signifier que le dispositif ne reste pas in situ assez longtemps pour que le patient développe une colonisation. Si nous avions pu censurer les insertions de dispositifs, nous aurions peut-être pu déterminer dans quelle mesure elles réduisaient le risque.

En ce qui concerne le risque associé à l’acquisition de SARM et à l’exposition à des patients dont on sait qu’ils sont positifs au SARM, les directives britanniques actuelles recommandent que les patients colonisés par le SARM soient soignés dans une seule chambre (isolement) ou dans une cohorte.26 Dans notre étude, l’isolement n’était pas toujours possible en raison du manque d’installations, bien que d’autres mesures strictes de contrôle des infections aient été appliquées. Même si un pourcentage significativement plus élevé de patients du groupe TTO ont été soignés à côté d’un patient atteint de SARM, cela ne semble pas augmenter la probabilité de transmission du SARM dans cet ensemble de données. Bien qu’il s’agisse d’un point intéressant, il n’est pas possible d’affirmer que le TTO a eu un rôle protecteur. Le rôle de l’isolement en tant que facteur à part entière dans la prévention de la colonisation par le SARM n’a pas été prouvé, bien que les précautions d’isolement, lorsqu’elles sont utilisées dans le cadre d’un ensemble d’interventions, se sont avérées efficaces.27

La principale limite de l’étude a été sa fin prématurée en raison d’un faible taux d’accumulation et de l’incapacité à recruter l’échantillon requis dans les délais impartis. La taille de l’échantillon et la période de recrutement prévue étaient fondées sur une étude de faisabilité antérieure ; cependant, les taux d’adhésion et de colonisation ont été plus faibles que prévu. Des mesures ont été prises pour surveiller et améliorer le recrutement (y compris l’ajout d’un deuxième site), mais après 21 mois, le comité de surveillance des données a arrêté l’essai parce qu’il ne pouvait pas être achevé dans une période faisable. Au cours de la période d’étude, l’incidence de la colonisation par le SARM dans l’unité de soins intensifs est passée de 13 % à 7 %, très probablement grâce à une stratégie de prévention des infections à multiples facettes. Une autre limite de cette étude est que l’intervention n’a pas été réalisée en aveugle. Cela était principalement dû à l’odeur distinctive du TTO, qui est difficile à masquer ; cependant, la tromperie a été utilisée avec succès dans d’autres études.28 Néanmoins, nous ne pensons pas que l’absence d’aveugle ait entraîné un biais de performance, car nous avons enregistré le nombre de lavages quotidiens et la fréquence des lavages était similaire dans les deux groupes. La quantité significativement plus importante de gel douche utilisé dans le groupe TTO est très probablement le résultat soit de la perception des infirmières de la nécessité d’en utiliser davantage en raison de la nature non moussante du gel douche, soit de la durée significativement plus longue du séjour en soins intensifs par rapport au groupe JBS.

Pour que notre intervention soit aussi proche que possible des pratiques d’hygiène habituelles, nous avons utilisé le gel douche TTO et n’avons pas utilisé de crème nasale TTO supplémentaire. Comme la colonisation a été principalement détectée dans les narines antérieures, les études futures pourraient envisager l’ajout de crème nasale. À ce jour, l’innocuité et la tolérabilité de l’administration à long terme de la pommade nasale TTO et son efficacité sont inconnues.7,8

Dans notre étude, le gel douche TTO a été appliqué et rincé sur la peau ; s’il avait été laissé sur la peau pendant un certain temps, il aurait pu être plus efficace. Cependant, les conséquences du non-rincage du gel douche sont inconnues et peuvent être préjudiciables. Dryden et al.7 ont identifié un taux de réussite de 46 % pour la décolonisation des plaies lorsqu’une crème TTO à 10 % a été appliquée une fois par jour pendant 5 jours et n’a pas été rincée ; par conséquent, toute recherche future sur un lavage corporel TTO pour prévenir la colonisation par le SARM devrait prendre en compte le temps de contact et la concentration.

Malgré le fait que le groupe TTO avait une durée de séjour significativement plus longue, un plus grand nombre de changements de dispositifs invasifs et un plus grand pourcentage de patients soignés à côté d’autres patients atteints de SARM, les résultats de cet essai n’ont montré aucun effet significatif sur la colonisation par le SARM chez les patients gravement malades entre ceux qui étaient lavés quotidiennement avec le TTO et ceux qui étaient lavés avec le JBS. Nous n’avons pas été en mesure d’atteindre la taille d’échantillon requise, de sorte que la question de l’efficacité du TTO dans la prévention de la colonisation par le SARM reste sans réponse. Nonobstant, le lavage corporel TTO était sûr à utiliser et bien toléré.

Funding

Ce travail a été entrepris par G. T. pour un doctorat en soins infirmiers et a été financé par la Northern Ireland Health and Social Care, Research and Development Division, Public Health Agency pour une bourse de doctorat (numéro de subvention EAT3460/06) et le fonds d’éducation, de formation et de recherche de l’unité régionale de soins intensifs.

Déclarations de transparence

Aucune à déclarer.

Contributions des auteurs

G. T. a conçu l’étude et a participé à sa conception, B. B., R. M. et D. F. M. ont contribué de manière substantielle à la conception, à l’obtention du financement et à la supervision du doctorat, F. A. A. a assuré la supervision du doctorat, T. V. R., T. J. T. et G. G. L. ont contribué de manière substantielle à la conception et M. S. a contribué de manière substantielle à l’analyse statistique. Tous les auteurs ont contribué à la rédaction du manuscrit et ont lu et approuvé le manuscrit final.

Reconnaissance

L’étude a été adoptée par le réseau de recherche clinique d’Irlande du Nord (soins intensifs) et a été soutenue par le personnel du centre de soutien à la recherche clinique. Nous remercions le personnel de soutien et tout le personnel infirmier impliqué dans les soins aux patients. Nous souhaitons également remercier Novasel Australia Pty Ltd pour avoir fourni gratuitement la préparation TTO pour cette étude.

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