Vol. 19 -Issue 21 – Page 20
‘Limited By Body Habitus’
Trente pour cent des adultes américains sont considérés comme obèses. L’épidémie d’obésité en Amérique entraîne une qualité d’image compromise et sollicite les systèmes d’imagerie
Par Sarah Long
L’obésité est plus qu’un problème esthétique. C’est une leçon que de nombreux hôpitaux apprennent en investissant dans des tables d’opération, des fauteuils roulants, des lits et autres équipements plus grands pour accueillir les 30 % d’adultes américains que les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) comptent comme obèses.
L’imagerie ressent également la pression. En radiologie, les patients obèses qui ne rentrent pas dans les équipements ont déclenché un effet d’entraînement de conséquences négatives allant d’un arriéré croissant de patients à des examens d’imagerie diagnostique non concluants.
L’excès de graisse, compromettant la qualité de l’image, nécessite souvent des tests supplémentaires et une durée d’hospitalisation accrue. Il stresse également les équipements d’imagerie en raison de l’augmentation de la puissance de sortie et de l’épuisement plus rapide des pièces, comme les tubes à rayons X.
L’épidémie d’obésité, en outre, entrave de plus en plus la capacité des radiologues à diagnostiquer et à traiter ces conditions médicales chez les patients utilisant des ultrasons, des rayons X, des CT, des IRM et même des mammographies.
Les personnes sont considérées comme obèses avec un indice de masse corporelle (IMC) de 30 ou plus, pesant environ 30 livres de plus que leur poids idéal. Ceux qui ont un IMC de 40 ou plus sont considérés comme extrêmement obèses, définis comme ayant au moins 100 livres de trop.
Plusieurs conditions médicales graves ont été liées à l’obésité, notamment le diabète de type 2, les maladies cardiaques, l’hypertension artérielle, les accidents vasculaires cérébraux et divers cancers.
Quantification du problème
Selon le CDC, l’obésité a augmenté de manière spectaculaire au cours des 20 dernières années, un fait Raul N. Uppot, MD, radiologue salarié au Massachusetts General Hospital (MGH), a quantifié pour le monde de l’imagerie.
Pour quantifier la façon dont l’obésité affecte la qualité de l’imagerie diagnostique, le Dr Uppot et ses collègues chercheurs ont évalué tous les examens radiologiques effectués au MGH entre 1989 et 2003.
L’équipe a examiné environ 5 millions de rapports de radiologie, en recherchant les mots « limité par l’habitus corporel », un terme que les radiologues utilisent pour les tests non concluants en raison de l’obésité.
L’obésité a doublé le nombre d’examens d’imagerie diagnostique non concluants sur une période de 15 ans, ont conclu les chercheurs dans une étude présentée dans le numéro d’août de Radiology.
Alors que 0,10 % des examens non concluants étaient dus à la taille du patient en 1989, en 2003, ce nombre avait bondi à 0,19 %, malgré les progrès de la technologie d’imagerie, a déclaré le Dr Uppot, ce qui est fortement corrélé avec l’augmentation de l’obésité dans le Massachusetts, qui est passée de 9 % en 1991 à 16 % en 2001.
Les chercheurs ont ensuite examiné chaque modalité pour chaque année. En 2003, la modalité qui a donné le plus de difficultés à rendre un diagnostic était l’échographie abdominale (1,90 %), suivie par la radiographie thoracique (0,18 %), le scanner abdominal, la radiographie abdominale, le scanner thoracique et l’IRM (toutes régions anatomiques confondues).
« Dans la pratique quotidienne, vous commencez à voir un problème d’imagerie avec des poids aussi bas que 250 à 300 livres ». a déclaré le Dr Uppot. « Ce n’est pas un poids écrasant et toutes les personnes qui pèsent 250 livres n’ont pas de problèmes. Mais à mesure que le poids augmente, les problèmes s’aggravent progressivement. »
Trop de graisse rend difficile, par exemple, de distinguer une tumeur fibroïde bénigne d’un cancer de l’ovaire ou d’examiner correctement un fœtus.
Pour les examens qui nécessitent une exposition aux radiations, comme la radiographie et la tomodensitométrie, la puissance peut être augmentée sur les machines standard pour tenter d’acquérir une image de meilleure qualité. Cependant, cela entraîne une augmentation indésirable de la dose de rayonnement.
Les examens incomplets liés à l’obésité peuvent également entraîner des conséquences graves, telles qu’un mauvais diagnostic ou l’absence totale de diagnostic.
L’échographie et la radiographie
L’échographie est la modalité la plus impactée par l’obésité car les couches épaisses de graisse constituent des obstacles à la pénétration du faisceau, ce qui entraîne une dégradation de la qualité de l’image, a déclaré Levon Nazarian, MD, professeur de radiologie à l’Université Thomas Jefferson de Philadelphie.
En échographie, la résolution de l’image dépend de la fréquence, mais les fréquences plus élevées ne pénètrent pas aussi bien dans le corps, a déclaré le Dr Nazarian. Plus le corps est gros, plus le faisceau est dispersé.
« Il est plus difficile de trouver ce que vous cherchez et d’obtenir une image nette », a-t-il dit.
C’est également plus difficile pour l’échographiste.
John Dlugosz, RDMS, a déclaré que les échographistes veulent que la sonde soit aussi proche que possible de la structure qu’ils essaient d’imager. Un excès de graisse signifie qu’ils doivent pousser plus profondément dans la peau.
« Vous le ressentez dans votre épaule, votre poignet et votre coude », a déclaré Dlugosz. « Il y a un effet cumulatif si vous êtes constamment en train de scanner des patients obèses. Vous vous fatiguez plus rapidement. »
Dlugosz a estimé que près de 50 % des patients qu’il scanne chaque jour sont obèses.
L’imagerie harmonique, un outil qui permet aux ultrasons d’envoyer des faisceaux à des fréquences plus élevées, a été évoquée comme une solution possible pour l’imagerie des patients bariatriques. À cette fin, Toshiba America Medical Systems a ajouté l’imagerie harmonique différentielle étendue des tissus à son ensemble premium Aplio XV. Cette mise à niveau offre une meilleure résolution d’image et permet aux utilisateurs de scanner des patients plus lourds en raison de sa meilleure pénétration des tissus.
Le Dr Nazarian a toutefois des doutes quant à l’utilité de l’imagerie harmonique.
« En fin de compte, il m’est difficile d’envisager comment elle peut être optimisée chez les patients plus grands », a-t-il déclaré. « La meilleure solution que je puisse voir est de perdre du poids. »
Un phénomène similaire est à l’œuvre avec la radiographie où les technologues peuvent aider à apaiser le problème en augmentant la vitesse de développement après l’acquisition du film et en prenant des images en quadrants, car les images uniques sont souvent insuffisantes pour les patients de grande taille.
Siemens Medical Solutions a facilité l’accès des patients bariatriques à la machine avec la sortie de son AXIOM Luminos TF, un système de fluoroscopie doté d’une table large et d’une limite de poids élevée.
Le système peut supporter jusqu’à 600 livres en position horizontale verrouillée et 500 livres avec le mouvement de la table.
CT et IRM
La CT et l’IRM font bien en termes d’imagerie des personnes obèses, tant qu’elles s’adaptent à l’équipement, a déclaré le Dr Uppot.
Mais de nombreux appareils de CT et d’IRM ont des limites de poids de la table d’imagerie et de la taille du portique ou de l’ouverture du trou. Les tables standard de CT peuvent accueillir des patients pesant jusqu’à 450 livres, et les machines d’IRM peuvent s’adapter à des patients pesant jusqu’à 350 livres.
« Il y a un danger d’artefacts en raison du bruit, de l’artefact de durcissement du faisceau, lorsque le corps du patient dépasse le champ de vision, ou de l’artefact de champ proche lorsque le corps du patient touche l’alésage », a déclaré le Dr. Uppot, qui a écrit un article qui sera publié dans le numéro de février de l’American Journal of Roentgenology sur ce que les radiologues peuvent faire pour améliorer la qualité des images sur les équipements actuels.
« Chaque modalité est affectée différemment et chacune a une solution différente », a-t-il dit. « Nous voulons montrer ce que les radiologues peuvent faire pour améliorer la qualité de l’image. »
Les protocoles de CT doivent être adaptés aux patients obèses en ajustant les paramètres d’imagerie. Pour la tomodensitométrie, les mAs, le kVp, la durée totale du balayage et le volume de contraste peuvent être ajustés pour aider à imager les patients de grande taille.
Le repositionnement peut également aider à éviter les artefacts de durcissement qui se produisent lorsqu’un patient obèse touche le portique ou dépasse le champ de vision.
« La quantité de rayonnement utilisée sur les personnes obèses n’est pas énormément plus élevée, mais parce que vous avez des augmentations incrémentielles, il y a une augmentation de l’exposition », a-t-il déclaré.
De nouveaux équipements ont contribué à améliorer le champ de vision du scan et de la reconstruction. GE Healthcare, Philips Medical Systems, Siemens et Toshiba offrent tous des tomodensitomètres de grand diamètre avec des diamètres d’ouverture de portique de 80 centimètres ou plus. Des tables plus lourdes, jusqu’à 650 livres, ont également fait leur apparition sur le marché. Siemens a également lancé un tomodensitomètre à double source avec plus d’énergie pour pénétrer à travers le patient.
« Tout le monde voit que c’est un problème qui doit être abordé », a déclaré le Dr Uppot. « Lorsque les hôpitaux envisagent de mettre à niveau leurs équipements d’imagerie de routine, l’obésité et les équipements d’imagerie conçus pour accueillir des patients plus grands doivent désormais être un facteur qu’ils doivent prendre en compte lors de l’achat. »
En tant que spécialiste principal de l’éducation clinique en tomodensitométrie pour Siemens, James Swartz, BS, RT(R)(CT), a déclaré que l’imagerie des patients obèses est un sujet qui revient souvent.
Avec un large portique de 82 centimètres et un champ de vision étendu de 82 centimètres, le Somatom Sensation Open de Siemens peut accueillir des patients pesant jusqu’à 615 livres, mais les technologues doivent encore déterminer les valeurs de masse et les techniques correctes pour obtenir les meilleurs résultats.
« Il y a beaucoup de situations où l’étude est sous-pénétrée et où le radiologue ne peut pas lire l’image parce qu’il y avait trop de dispersion », a déclaré Swartz. « Vous ne pouvez pas différencier les organes ou dire s’il y a un nouveau processus pathologique. »
En RM, où les patients bariatriques ne peuvent généralement pas entrer dans un aimant fermé à champ élevé, Siemens a répondu avec le premier système d’IRM 1,5 tesla à orifice ouvert de l’industrie.
Le Magnetom Espree offre de multiples avantages par rapport aux aimants à champ vertical, selon Anne Sheehan, responsable marketing de Siemens. L’Espree offre une limite de poids de table de 550 livres, ce qui est égal ou supérieur à tout champ vertical ouvert. Le diamètre de l’alésage ouvert de 70 centimètres offre 10 centimètres de plus d’espace vertical que les ouvertures à champ vertical, a déclaré Sheehan.
L’aimant de 1,5 tesla offre jusqu’à quatre fois plus de signal-bruit pour les pa-tients obèses, ce qui signifie une meilleure qualité d’image et des temps d’examen plus courts.
« Maintenant, les patients obèses peuvent obtenir des applications haut de gamme qui ne sont pas bien faites ou pas du tout sur les aimants verticaux à faible champ, comme la spectroscopie, l’imagerie cardiaque, l’imagerie mammaire et les écoulements périphériques », a déclaré Sheehan.
Le Dr Uppot a convenu que l’aimant de 1,5 tesla permet des résultats dans une image de meilleure qualité.
« Beaucoup d’institutions qui ont installé cette machine sont devenues des lieux de facto pour l’imagerie des patients obèses », a-t-il dit.
Il y a aussi des avantages pour les technologues.
Les bobines légères permettent un positionnement facile sur les grands patients et l’interface utilisateur permet un centrage virtuel, si le patient n’est pas tout à fait positionné correctement.
Mammographie
La mammographie n’est généralement pas affectée par la complication d’imagerie caractéristique de l’obésité, à savoir l’atténuation, mais la compression et le repositionnement de seins volumineux et gras peuvent être difficiles.
Un rapport de chercheurs de la faculté de médecine de l’Université de Washington a été publié dans les Archives of Internal Medicine en 2004. Il a révélé que les femmes obèses avaient un risque accru de plus de 20 % de résultats faussement positifs à la mammographie par rapport aux femmes de poids insuffisant ou normal.
Les femmes en surpoids et obèses étaient également plus susceptibles d’être rappelées pour des tests supplémentaires après ajustement pour des variables comme l’âge et la densité mammaire, selon l’étude.
L’atteinte d’un poids normal peut améliorer les performances de la mammographie de dépistage, ont conclu les chercheurs.
Conclusion
Les fournisseurs de soins de santé s’accordent généralement à dire que les coûts des soins de santé atteignent de nouveaux niveaux, en partie en raison de la nécessité pour les hôpitaux et les services d’imagerie d’investir dans de nouvelles technologies et de nouveaux équipements pour accueillir des patients plus grands.
« C’est quelque chose auquel chaque radiologue a été confronté au cours des 10 dernières années, mais maintenant c’est devenu un problème dont on peut parler parce qu’il y a des informations objectives », a déclaré le Dr Uppot. « C’est un sujet important pour les radiologues qui veulent savoir quoi faire pour aider leurs patients. »
Sarah Long est une rédactrice indépendante basée en Nouvelle-Angleterre. Elle peut être jointe à l’adresse suivante : [email protected].