Qu’est-ce que le lymphome cutané à cellules B ?
Les lymphomes sont des tumeurs des ganglions lymphatiques et du système lymphatique.
- Les lymphomes extranodaux sont des tumeurs qui se produisent dans des organes ou des tissus en dehors du système lymphatique.
- Les lymphomes cutanés primaires surviennent dans la peau sans signe de maladie extracutanée au moment du diagnostic.
Les lymphomes cutanés primaires peuvent être largement divisés en deux catégories :
- Lymome cutané à cellules T
- Lymome à cellules B.
Lymphomes cutanés primaires à cellules B (LCPB) représentent environ 20% des lymphomes cutanés et sont décrits sur cette page.
Qu’est-ce que les lymphomes cutanés à cellules B ?
Les lymphomes cutanés à cellules B sont une prolifération maligne de lymphocytes de type B. Une mutation survenant à différents moments du développement des cellules B conduit à différentes formes de lymphome.
En 2005, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et l’Organisation européenne pour la recherche et le traitement du cancer (EORTC) sont parvenues à une classification consensuelle des lymphomes cutanés. Elle a été révisée par l’OMS en 2008. Les trois principaux types de PCBCL sont :
- Lymphome cutané primaire à centre folliculaire (PCFCL)
- Lymphome cutané primaire à cellules B de la zone marginale (PCMZL)
- Lymphome cutané primaire diffus à grandes cellules B, type jambe (PCDLBCL-LT).
Les cas rares de PCDLBCL qui n’appartiennent pas aux groupes PCDLBCL-LT ou PCFCL sont classés dans la catégorie PCDLBCL-autres. D’autres entités telles que le lymphome anaplasique ou plasmablastique, les lymphomes cutanés primaires à cellules B riches en cellules T/histiocytes et les lymphomes cutanés primaires à grandes cellules B intravasculaires sont très rares.
En raison des différences de traitement et de pronostic, il est important de discerner le PCBCL des formes systémiques de lymphomes à cellules B qui se manifestent par une atteinte cutanée secondaire.
Lymome cutané à cellules B
Qui est atteint de lymphome cutané à cellules B ?
Lymome primaire cutané à centre folliculaire
- Le lymphome primaire cutané à centre folliculaire (PCFCL) est le deuxième lymphome le plus fréquent dans le monde occidental.
- C’est le type le plus fréquent de PCBCL.
- Il a une survie à 5 ans d’environ 95%.
- Il affecte les patients plus âgés, âge médian 60 ans.
Lymome primaire cutané à cellules B de la zone marginale
Voir lymphome primaire cutané à cellules B de la zone marginale (PCMZL).
- Les hommes sont touchés deux fois plus souvent que les femmes.
- Certains sont associés à une infection par Borrelia burgdorferi (à l’origine de la maladie de Lyme) dans les zones endémiques d’Europe et des USA.
- Il a la meilleure survie à 5 ans de 99%.
- Les patients les plus jeunes sont touchés, avec un âge médian de 55 ans, mais il peut également être trouvé chez les enfants.
Lymphome cutané primaire diffus à grandes cellules B, type jambe (PCDLBCL-LT)
- Le PCDLBCL-LTT est deux fois plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.
- Il a le pire pronostic, avec une survie à 5 ans de 50%.
- Il touche les personnes âgées avec un âge médian de 76 ans.
Lymphome cutané primaire diffus à grandes cellules B, autre (PCDLBCL-autre)
- Le PCDLBCL-autre est très rare.
- Il a un pronostic variable.
Quels sont les signes cutanés du lymphome cutané à cellules B ?
Lymphome primaire cutané du centre des follicules
- Le PCFCL se présente sous la forme de papules, plaques ou nodules solitaires ou groupés.
- Ceux-ci sont roses à violacés.
- On les trouve généralement sur le cuir chevelu, le front ou le tronc.
- On les trouve très rarement sur la jambe.
Surtout lorsqu’ils touchent la tête ou le visage, les PCFCL peuvent imiter la rosacée, la folliculite, l’acné, le lupus miliaire (TB) et les piqûres d’insectes. La liste des diagnostics différentiels doit également inclure le carcinome basocellulaire, le carcinome à cellules de Merkel, l’hyperplasie lymphoïde cutanée et d’autres tumeurs cutanées non à cellules B (par exemple, les lymphomes cutanés à cellules T).
Llymphome cutané primaire à cellules B de la zone marginale
Le PCFCL est un lymphome à cellules B malin de bas grade de type MALT (mucosa-associated lymphoid tissue).
- Le PCMZL se présente sous la forme de papules, de plaques ou de nodules solitaires ou multiples.
- Ils sont rouges à violacés.
- Ils se trouvent le plus souvent sur le tronc et les extrémités supérieures.
Souvent, les lésions semblent mineures cliniquement, et dans certains rapports de cas, peuvent imiter l’apparence d’un carcinome basocellulaire. Les autres diagnostics différentiels incluent les piqûres d’arthropodes, l’urticaire, la leucémie cutis et le pseudolymphome induit par les médicaments.
Lymphome cutané diffus primaire à grandes cellules B, type jambe
- Le PCDLBCL-LTT se présente avec des nodules solitaires ou multiples, des plaques infiltrées et des tumeurs.
- Rares, il se présente sous forme de plaques verruqueuses ou de lésions étendues ressemblant à des guirlandes.
- Elles sont typiquement rouges à bleutées.
- Elles se trouvent principalement sur une ou deux jambes mais il affecte d’autres sites dans 10-15%.
- Il représente un sous-type agressif de PCBCL.
- Les lésions cutanées multiples sur la jambe ont un mauvais pronostic.
Lymphome cutané diffus primaire à grandes cellules B, autre
- Le PCDLBCL-autre comprend le lymphome à grandes cellules B, qui présente des lésions cutanées sur la tête, le tronc ou les extrémités.
- Le néoplasme plasmacytoïde blastique à cellules dendritiques se présente sous forme de plaques, de nodules et de tumeurs semblables à des ecchymoses. Il évolue ensuite vers une atteinte du système nerveux central. Il représente un type de leucémie cutis.
- Le lymphome intravasculaire à grandes cellules B prolifère dans la lumière des petits vaisseaux sanguins, principalement dans la peau et le système nerveux central, puis dans d’autres organes. Les lésions apparaissent sous forme de nodules érythémateux et sensibles, de tumeurs et de télangiectasies principalement sur le tronc et la partie inférieure des jambes. Les lésions cutanées peuvent être confondues avec le mycosis fongoïde, la sarcoïdose, les tumeurs des vaisseaux sanguins ou la leucémie cutis.
Lymphome intravasculaire à grandes cellules B
Comment diagnostique-t-on le lymphome cutané à cellules B ?
Le bilan des LCPCB doit comprendre une anamnèse complète, un examen physique et un examen de la peau. Les analyses sanguines initiales doivent inclure :
- L’hémogramme complet et le différentiel
- Le profil métabolique et la lactate déshydrogénase.
Si l’hémogramme complet montre une lymphocytose, une cytométrie de flux du sang périphérique peut être nécessaire.
Une biopsie cutanée adéquate est également importante pour l’évaluation et la stadification. Des biopsies à l’emporte-pièce de 4-6 mm, incisionnelles ou excisionnelles doivent être obtenues et doivent inclure le derme réticulaire et la graisse sous-cutanée. Les échantillons de biopsie superficielle peuvent ne pas différencier les PCBCL des processus réactifs ou inflammatoires.
Une évaluation de l’atteinte extra-cutanée doit être effectuée, en particulier chez les patients présentant une lymphadénopathie palpable.
- Tomodensitométrie en contraste
- TEP scan
Tout ganglion lymphatique identifié à l’imagerie > de 1,5 cm de long ou présentant une forte activité TEP doit faire l’objet d’une biopsie ; une biopsie d’exérèse est préférable lorsque cela est possible.
Histologiquement, le PCBCL présente une population monotone diffuse de centroblastes et d’immunoblastes. Les tests histochimiques sont essentiels pour classer le type exact de lymphome.
Llymphome primaire cutané du centre des follicules
Le PCBCL doit être différencié d’un lymphome cutané secondaire, c’est-à-dire lorsqu’un lymphome folliculaire nodal s’est propagé pour impliquer la peau. La morphologie cellulaire peut varier en fonction de l’âge et de la taille de la lésion.
Histologiquement, le PCFCL présente :
- Une prolifération dermique et sous-cutanée de centrocytes (cellules clivées du centre folliculaire) et de centroblastes (grandes cellules transformées) dans un schéma de croissance folliculaire et/ou diffus.
Les immunomarquages montrent :
- Des antigènes de cellules B positifs, c’est-à-dire CD20 et CD79a
- Protéine bcl-2 négative, et, la translocation t(14;18) (qui, si elle est présente, peut suggérer un lymphome folliculaire systémique)
- Expression négative des immunoglobulines M.
Une analyse FISH n’est pas utile.
Llymphome B cutané primaire de la zone marginale
L’histologie du PCMZL est constituée de :
- Infiltrations dermiques nodulaires à diffuses de cellules B de la zone marginale, de lymphocytes, de cellules lymphoplasmacytoïdes, de plasmocytes mélangés à des cellules T réactives et à des cellules de type centroblastes ou immunblastes
- Les cellules B de la zone marginale, qui ont tendance à être de taille petite à moyenne avec des noyaux irréguliers, des nucléoles peu visibles et un cytoplasme pâle abondant. Elles prolifèrent dans les régions dermiques et sous-cutanées de la peau.
Les immunomarquages montrent
- des CD20, CD79a et Bcl-2 positifs
- des CD10 et Bcl-6 négatifs.
- Moins de 25% des PCMZL hébergent la translocation t(14;18).
- Exprime les microARN 150 et 155 qui, s’ils sont présents, peuvent être prédictifs d’une plus longue survie sans progression.
Lymphome primaire cutané à grandes cellules B, type jambe
Les PCDLBCL et PCDLBCL-LT présentent des infiltrats diffus à grandes cellules B. Le PCDLBCL-LT présente :
- Prolifération dermique diffuse de centroblastes et d’immunoblastes en nappes monotones ou confluentes
- Nucléaires rondsarrangés avec chromatine ouverte, nucléoles proéminents et figures mitotiques identifiables
- Cellules T éparses confinées aux zones périvasculaires.
Les diagnostics différentiels histopathologiques doivent inclure :
- Lymphome diffus à grandes cellules B non spécifié autrement (DLBCL NOS)
- DLBCL positif au virus d’Epstein-Barr chez les personnes âgées
- Granulomatose lymphomatoïde.
Les immunomarquages montrent :
- Des CD20 et CD79a positifs avec une forte expression des immunoglobulines M de surface et cytoplasmiques.
- Forte expression de Bcl-2, MUM1/IRF4 et FOX-P1
- Tout PCBCL montrant à la fois l’expression de Bcl-2 et de MUM1 doit être classé comme type de jambe, indépendamment de la localisation anatomique.
L’analyse FISH montre des translocations des gènes myc, Bcl-6 et immunoglobuline H.
Quel est le traitement du lymphome cutané à cellules B ?
La rareté des LCPC et le manque d’études prospectives comparatives et randomisées limitent le choix de la thérapie, la plupart des traitements étant basés sur les données de petites études rétrospectives. L’European Organisation for Research and Treatment of Cancer Cutaneous Lymphoma Group (EORTC-CLG) et l’International Society for Cutaneous Lymphoma (ISCL) ont des recommandations uniformes sur le traitement des trois principaux types de PCBCL. Le traitement est également influencé par le fait que la lésion est unique ou limitée à un seul site.
Lymphome primaire cutané du centre des follicules
En l’absence de tout traitement, les lésions de PCFCL peuvent être stables, s’agrandir progressivement ou, rarement, régresser. Le schéma de croissance histologique n’influence pas la survie ou le choix du traitement.
- Si le PCFCL se présente avec une lésion solitaire ou limitée à un seul site, le traitement implique la radiothérapie ou la chirurgie. Les récidives cutanées sont fréquentes et se situent souvent en dehors du site traité mais elles n’affectent pas le pronostic.
- Les patients présentant des lésions multiples peuvent être observés ou recevoir une radiothérapie, des agents topiques, une cryothérapie, des stéroïdes intralésionnels ou une thérapie systémique. En cas de lésions cutanées disséminées ou de tumeurs de grande taille, une chimiothérapie peut être nécessaire, telle que ie, CHOP ou R-CHOP.
- Des thérapies à base d’immunité comme le rituximab, l’interféron et l’imiquimod sont en cours d’exploration.
Llymphome cutané primaire à cellules B de la zone marginale
Les thérapies recommandées pour le PCMZL sont similaires à celles du PCFCL.
- La radiothérapie est très efficace et potentiellement curative pour les lésions solitaires ou peu contiguës, mais les taux de rechute du PCMZL peuvent être plus élevés que ceux du PCFCL.
- L’excision chirurgicale primaire peut être efficace pour le PCMZL solitaire ou localisé.
- Les traitements locaux comprennent les corticostéroïdes topiques, les stéroïdes intralésionnels, la moutarde azotée topique, le rituximab intralésionnel et la cryothérapie.
- Les lésions cutanées multifocales sont traitées par des agents de chimiothérapie tels que le chlorambucil, l’interféron-alpha et l’anticorps anti-CD20 (rituximab).
- Le PCMZL associé à une infection par Borrelia burdorferi peut être traité par des antibiotiques.
- Rares, les lésions cutanées disséminées sont traitées par chimiothérapie (par exemple, CHOP).
Lymphome primaire cutané à grandes cellules B, type jambe
Les lymphomes B localisés ou solitaires de type jambe sont généralement sont traités par radiothérapie locale seule ou en association avec le R-CHOP.
Les PCDLBCL-LT généralisés peuvent être traités par R-CHOP et/ou radiothérapie locale. Les taux de réponse sont élevés mais les taux de rechute sont > 58% Environ 30% développent une maladie extracutanée.
Des essais évaluent l’efficacité d’agents biologiques comme l’ofatumumab, le lumilixumab, le dacetuzumab et le TG1042 intralésionnel dans le traitement du PCDLBCL-LT.
Quel est le devenir du lymphome cutané à cellules B ?
Lymphome cutané primaire du centre folliculaire
- Le PCFCL solitaire ou multifocal peut s’élargir lentement ou se résorber spontanément.
- La récidive survient chez environ 46,5% des patients.
- Le taux de survie à 5 ans est d’environ 95%.
- La dissémination à des sites extracutanés se produit dans environ 5-10% des cas.
- Le PCFCL sur la jambe a un pronostic plus défavorable avec 41% de taux de survie à 5 ans.
Llymphome cutané primaire à cellules B de la zone marginale
- La survie à 5 ans spécifique du PCMZL atteint 99%.
- Occasionnellement, une résolution spontanée précoce du PCMZL peut se produire.
- La maladie peut récidiver chez environ 40% des patients, en particulier si plusieurs sites sont impliqués.
- Il est rare que le PCMZL se métastase à des sites extra-cutanés.
Très rarement, le PCMZL peut se transformer en DLBCL.
Lymphome primaire cutané à grandes cellules B, type jambe
- Le PCMZL-LT se dissémine fréquemment à des sites extra-cutanés et a un mauvais pronostic malgré une thérapie agressive.
- Le taux de survie à 5 ans est d’environ 50%.
- Dans une grande étude multicentrique française, les tumeurs de la jambe avaient un taux de survie à 3 ans spécifique de la maladie de 43% contre 77% chez les patients atteints de PCDLBCL ne touchant pas la jambe.
- La survie à 3 ans spécifique à la maladie des patients présentant des lésions cutanées multiples était de 39% contre 77% chez ceux présentant des lésions uniques.
Llymphome cutané primaire diffus à grandes cellules B, autre
- Le lymphome à grandes cellules B a un excellent pronostic.
- Le néoplasme des cellules dendritiques plasmacytoïdes et le lymphome intravasculaire à grandes cellules B ont un mauvais pronostic.