Au cours des 20 dernières années, une augmentation de la prescription d’analgésiques opioïdes a contribué à l’augmentation du taux de décès par surdose de médicaments non intentionnels.1 La dentisterie, en particulier, a été directement touchée par la crise nationale de l’abus d’opioïdes. Alors que les médecins de soins primaires prescrivent la majorité des opioïdes, les dentistes les prescrivent à un taux plus élevé que les médecins de soins primaires et sont les deuxièmes plus grands prescripteurs d’opioïdes.2
Selon une enquête menée auprès de plus de 1 500 patients en chirurgie orale ou de leurs parents, plus de 7 répondants sur 10 ont indiqué qu’ils opteraient pour un médicament non opioïde pour traiter la douleur post-chirurgicale de l’extraction d’une troisième molaire (dent de sagesse) s’ils avaient le choix. Malgré le désir d’une alternative, 70 % des répondants ont déclaré qu’un opioïde avait été prescrit après l’extraction. Ces résultats sont présentés lors de la réunion annuelle 2017 de l’American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS).3
« Il est évident que les opioïdes continuent d’être la pierre angulaire de la gestion de la douleur après l’extraction d’une troisième molaire, malgré leur association avec des effets secondaires indésirables et le risque d’abus ou de dépendance », a déclaré Pedro Franco, DDS, l’un des chercheurs de l’étude. « Cette recherche nous montre qu’une majorité écrasante de patients – dont beaucoup sont probablement exposés aux opioïdes pour la première fois après une intervention de chirurgie buccale – préféreraient une option non opioïde. J’espère que ces résultats encourageront les cliniciens et les patients à être plus proactifs dans leurs discussions sur la gestion de la douleur, en particulier en ce qui concerne la disponibilité des alternatives opioïdes. »
Cette étude soulève un point intéressant, mais peut-être trompeur. Oui, les opioïdes à libération immédiate sont souvent prescrits pour gérer la douleur dentaire post-extraction. Cependant, on observe une baisse globale des prescriptions d’opioïdes par les dentistes, en grande partie due à une combinaison d’exigences de formation continue et d’une sensibilisation accrue aux risques d’abus d’opioïdes.4
En fait, une visite dentaire peut servir de point d’intervention optimal pour le dépistage et l’éducation des patients concernant les risques associés à l’abus et au détournement d’opioïdes sur ordonnance. Bien que la plupart des dentistes reçoivent une formation relative à la prescription d’opioïdes, il existe une lacune dans l’évaluation et l’identification du mésusage et du détournement des opioïdes sur ordonnance. Il existe également une lacune dans les stratégies d’atténuation des risques recommandées, notamment le dépistage de l’abus de médicaments d’ordonnance, l’éducation cohérente des patients et l’utilisation d’un programme de surveillance des médicaments d’ordonnance, ou PDMP, avant de prescrire des opioïdes5.
Pourquoi utiliser des opioïdes après une extraction dentaire ?
La stratégie consistant à associer 2 agents analgésiques ayant des mécanismes ou des sites d’action distincts (par exemple, associer un analgésique à action périphérique à un analgésique à action centrale) est préconisée depuis longtemps.6 Les associations d’acétaminophène et d’hydrocodone (Vicodin, Lorcet, etc.) sont les médicaments les plus fréquemment prescrits aux États-Unis7. Les formulations analgésiques contenant un opioïde et un analgésique à action périphérique procurent systématiquement un meilleur soulagement de la douleur que les agents composants lorsqu’ils sont administrés seuls8.
Mais l’inclusion d’un opioïde dans une association d’analgésiques augmente le risque d’effets indésirables (nausées, vomissements, troubles psychomoteurs, etc.) et comporte un risque de mauvaise utilisation et d’abus du médicament chez certains patients.9 En dentisterie, les effets additifs de l’association ibuprofène-APAP semblent être efficaces pour le contrôle de la douleur post-extraction chez la plupart des patients. Cette combinaison a le potentiel de fournir un soulagement profond de la douleur tout en minimisant les effets indésirables.10
La décision de prescrire tout médicament contre la douleur doit être prise par le médecin, avec une divulgation complète de ses dangers potentiels au patient. Bien que la plupart des douleurs postopératoires dentaires puissent être traitées efficacement sans opioïdes, il est impératif que la décision de prescription soit prise par le médecin, avec une contribution appropriée du patient.
Les résultats de l’enquête, menée par Harris Poll Online de Nielsen à l’aide d’un sondage électronique à l’échelle nationale et sponsorisée par Pacira Pharmacueticals, mettent en évidence une opportunité de combler le fossé dans la communication chirurgien/patient. Au moins 90 % des patients et des parents ont indiqué qu’ils souhaitaient avoir la possibilité de discuter d’un plan personnel de gestion de la douleur avec leur chirurgien avant leur intervention, et beaucoup (jusqu’à 71 %) ont déclaré être préoccupés par le potentiel d’effets indésirables liés aux opioïdes. Malgré cela, seuls 40% environ ont discuté de ces préoccupations avec leur chirurgien, ont noté les résultats de l’enquête.3
Les résultats de l’enquête nécessitent une étude impartiale supplémentaire. Bien que les auteurs affirment que la recherche montre « …une majorité écrasante de patients…préférerait une option non opioïde… », une déclaration finale et définitive concernant les préférences et les tendances des patients nécessite une recherche approfondie. De nombreux patients, en raison de la couverture médiatique de l’abus d’opioïdes, demanderont certainement des options non opioïdes si on leur en donne la possibilité. D’autres, cependant, insisteront sur le fait que les opioïdes sont nécessaires pour obtenir un confort pendant leur rétablissement.
Le dentiste, de concert avec le patient, doit prendre la décision ultime en matière de prescription. Une décision éthique et compatissante nécessite une présentation approfondie de tous les attributs positifs et négatifs de chaque médicament disponible.
Il faut noter que Pacira Pharmaceuticals publie ces résultats d’enquête parallèlement à son parrainage de webinaires pour les dentistes, les incitant à intégrer le médicament de Pacira, Exparel (bupivacaïne), dans les stratégies de gestion de la douleur de leur cabinet.
1. Okie S. Une inondation d’opioïdes, une marée montante de décès. N Engl J Med. 2010 ; 363 (21):981-985
2. Ringwalt C, Gugelmann H, Garrettson M, et al. Prescription différentielle d’analgésiques opioïdes selon la spécialité du médecin pour les patients Medicaid avec un diagnostic de douleur non cancéreuse. Pain Res Manag. 2014;19(4):179-185
3. Picara Pharmaceuticals. Une nouvelle recherche montre que la grande majorité des patients en chirurgie orale choisiraient des médicaments non opioïdes pour traiter la douleur post-chirurgicale si on leur en donnait la possibilité. Affiche présentée à la : Réunion annuelle de l’American College of Oral and Maxillofacial Surgeons (ACOMS). 3 mai 2017. Vancouver, Colombie-Britannique.
4. Rasubala L, Penapati L, Velasquez X, Burk J, Ren YF. Impact du programme obligatoire de surveillance des médicaments sur ordonnance sur la prescription d’analgésiques opioïdes par les dentistes. PLoS ONE. 2015;10(8):e0135957
5. McCauley JL, Leite RS, Melvin CL, Fillingim RB, Brady KT. Pratiques de prescription d’opioïdes dentaires et mise en œuvre de la stratégie d’atténuation des risques : identification de cibles potentielles pour une intervention au niveau du fournisseur. Subst Abus. 2016;37(1):9-14.
6. Altman RD. Un rRaisonnement pour combiner l’acétaminophène et les AINS pour la douleur légère à modérée. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117
7. Wynn RL, Meiller TF, Crossley HL, eds. Manuel d’information sur les médicaments pour les dentistes, 17e éd. Hudson, Ohio : Lexi-Comp ; 2011 : 2023-2035.
8. Gaskell H, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Oxycodone orale à dose unique et oxycodone plus paracétamol (acétaminophène) pour la douleur postopératoire aiguë chez les adultes. Cochrane Database Syst Rev. 2009 ;(3):CD002763.
9. Denisco RC, Kenna GA, O’Neill MG, et al. Prévention de l’abus d’opioïdes sur ordonnance : le rôle du dentiste. J Am Dent Assoc. 2011;142(7);800-810.
10. Guggenheim J, Moore PA. Les applications thérapeutiques et les risques associés à l’utilisation de l’acétaminophène : une revue et une mise à jour. J Am Dent Assoc. 2011;142(1):38-44.
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