Molluscum contagiosum | Pharmacie professionnelle

Revue

Les auteurs de cet article, tous dermatologues, font une revue pratique de la pathogénie, de l’épidémiologie, des facteurs de risque, de la présentation clinique, du diagnostic, du traitement et de la prévention de l’infection à molluscum contagiosum, une maladie virale assez fréquente. Les informations fournies peuvent être d’une grande utilité pour le pharmacien, car elles lui permettront de fournir aux personnes qui le consultent au comptoir des informations précises et actualisées sur les différents aspects de l’infection, notamment ceux liés aux mesures préventives et aux traitements pharmacologiques.

Le molluscum contagiosum est une lésion contagieuse fréquente, qui est causée par un virus de la famille des pox-virus, le Molluscipoxvirus molluscum contagiosum. Ce virus produit une éruption papulaire bénigne et autolimitée qui se manifeste par de multiples papules ombiliquées. Cette maladie virale courante est limitée aux membranes superficielles et muqueuses. La transmission nécessite un contact direct avec des personnes infectées ou une contamination par des objets contaminés (fomites). On pense généralement qu’il infecte exclusivement l’homme, mais il existe des rapports isolés de molluscum contagiosum chez des poulets, des moineaux, des pigeons, des chimpanzés, des kangourous, un chien et un cheval. L’infection est distribuée dans le monde entier et a une incidence plus élevée chez les enfants, les adultes sexuellement actifs et les personnes immunodéficientes.

PATHOGÉNÈSE

Comme indiqué, l’infection se produit par contact avec des personnes infectées, des fomites ou par auto-inoculation, se propageant localement par extension du virus des lésions aux zones adjacentes de la peau.

Les études épidémiologiques suggèrent que la transmission pourrait être liée à des facteurs tels que l’humidité, la chaleur et une mauvaise hygiène. La maladie est rare chez les enfants de moins d’un an, peut-être en raison de l’immunité transmise par la mère et de la longue période d’incubation. Dans les climats chauds où le contact avec d’autres enfants est étroit et l’hygiène personnelle moins bonne, la propagation au sein des crèches n’est pas rare (avec un pic d’incidence entre 2 et 4 ans, selon les auteurs). Dans les climats froids où la propagation au sein des crèches est rare, les infections sont plus fréquentes chez les patients plus âgés.

La baignade publique en piscine a été liée à des infections dans l’enfance, avec un pic d’incidence entre 8 et 12 ans, selon différentes études. Un pic d’incidence plus tardif chez les jeunes adultes est attribué à la transmission sexuelle, comme le suggère la localisation pubienne fréquente des lésions dans ces cas.

Le temps d’incubation moyen varie entre 2 et 7 semaines, et peut s’étendre jusqu’à 6 mois.

Infection

Le virus du molluscum contagiosum affecte initialement les cellules de la couche basale de l’épiderme, où le taux de division cellulaire est doublé par rapport à la peau indemne. Le virus se réplique dans le cytoplasme des kératinocytes (fig. 1), et on observe une augmentation apparente du nombre de récepteurs du facteur de croissance épidermique dans les kératinocytes, ce qui se traduit histologiquement par une hypertrophie et une hyperplasie de l’épiderme. L’accumulation de corps d’inclusion (correspondant à des accumulations de particules virales) dans le cytoplasme entraîne la rupture des cellules et l’infection des cellules adjacentes, ce qui donne lieu à des corps hyalins étendus appelés « corps de molluscum ». Les cellules déformées et détruites se trouvent en grand nombre près de la surface de l’épiderme (stratum corneum), au centre de la lésion, enveloppées par un réseau fibreux.

Fig. 2. Chez les enfants, on les trouve fréquemment sur le cou et les plis

Chez les adultes, les mollusques se rencontrent dans la région génitale et périgénitale comme une maladie sexuellement transmissible. Des formes étendues et fulminantes de molluscum contagiosum, touchant fréquemment le visage, peuvent être observées chez les personnes présentant une immunodépression causée par le virus de l’immunodéficience humaine. La maladie est endémique, avec une incidence plus élevée dans les institutions et les communautés où il y a surpopulation et mauvaise hygiène. Au cours des 30 dernières années, son incidence a augmenté, principalement en tant que maladie sexuellement transmissible, et en particulier en raison de la propagation de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Entre 5 et 20 % des patients séropositifs présentent une infection symptomatique par le virus du molluscum contagiosum (MCV). Il existe quatre principaux sous-types de molluscum : MCV I, MCV II, MCV III et MCV IV. Tous les sous-types provoquent des lésions cliniques similaires dans les zones génitales et non génitales. Les études montrent que le MCV I semble être le sous-type le plus répandu (75-90%), sauf chez les personnes immunodéprimées. Cependant, il existe des variations régionales dans la prédominance d’un sous-type donné et des différences entre les sous-types individuels dans différents pays.

MANIFESTATIONS CLINIQUES

Le CMV produit une éruption papulaire constituée de multiples lésions ombiliquées. La lésion de molluscum commence par une petite papule qui s’agrandit ensuite pour former un nodule de couleur nacrée à caractère opalescent. Le nodule présente souvent une fossette ou une dépression centrale qui lui donne un aspect blanc, cireux et ombiliqué.

La taille de la papule est inconstante, selon le stade de développement, mais elles mesurent généralement entre 2 et 6 mm et ne sont pas douloureuses. En outre, les papules peuvent s’enflammer spontanément, parfois avant l’autorésolution ou à la suite d’un traumatisme, et présenter des changements de taille, de forme et de couleur.

Le grattage ou d’autres formes d’irritation locale provoquent la propagation du virus en ligne ou en grappes (voir image d’ouverture de cet article). À maturité du molluscum, l’extrémité du nodule peut être ouverte à l’aide d’une aiguille stérile et un noyau d’aspect cireux est visible et peut être extrudé par une légère pression. Chez les patients immunodéprimés, les papules peuvent avoir un diamètre supérieur à 1 cm et présenter une dissémination considérable.

Toute surface cutanée peut être affectée, mais les sites prédominants sont les aisselles, le pli antécubital, le creux poplité et l’aine, bien que certains cas aient été rapportés dans la bouche ou les conjonctives. L’auto-inoculation est fréquente.

Chez les adultes, le MCV affecte l’aine, la zone génitale et les cuisses, et est souvent acquis sexuellement.

Dans environ 10% des cas, une dermatite eczémateuse se développe autour des lésions, qui disparaît avec la résolution de l’infection. Une association entre le molluscum contagiosum et la dermatite atopique a été décrite. Il est postulé que la susceptibilité accrue aux infections cutanées virales peut être liée à la solution de continuité provoquée par la peau eczémateuse, qui constituerait une porte d’entrée, et à des facteurs immunologiques, dus à une altération fonctionnelle des lymphocytes T.

Chez les patients atteints du syndrome d’immunodéficience acquise, chez qui la prévalence de l’infection serait de 10 à 20 %, les lésions peuvent être étendues et réfractaires au traitement. La présentation de la maladie chez les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine est atypique. Le nombre de lésions peut dépasser 100. Contrairement aux individus séronégatifs, les lésions sont généralement situées dans la région du visage, du cou et du tronc et peuvent imiter d’autres infections telles que la cryptococcose, l’histoplasmose, la coccidiomycose ou la pneumocystose cutanée. La gravité de l’infection par le molluscum est corrélée au nombre de lymphocytes T CD4+ (collaborateurs).

Le molluscum contagiosum est une infection chronique. Les lésions peuvent rester inchangées ou de nouvelles lésions peuvent apparaître pendant des mois ou des années, bien que chez les personnes non immunodéprimées, elles finissent par disparaître sans laisser de cicatrices. Les lésions primaires peuvent être confondues avec l’herpès mais, contrairement à ce cas, elles ne sont pas douloureuses.

L’aspect clinique du molluscum contagiosum suffit au dermatologue pour poser le diagnostic dans la plupart des cas

ANALYSE ET ESSAIS

L’aspect clinique du molluscum contagiosum suffit au dermatologue pour poser le diagnostic dans la plupart des cas. Bien qu’il ne puisse être cultivé en laboratoire, l’examen histopathologique du matériel de curetage (curetage à la cuillère) ou la biopsie de la lésion peuvent également aider au diagnostic dans les cas qui ne sont pas cliniquement évidents. Le centre blanc épais peut être coloré avec les colorations de Giemsa, Gram, Wright ou Papanicolaou pour mettre en évidence les corps d’inclusion. La microscopie électronique a également été utilisée pour mettre en évidence les structures des poxvirus et les méthodes d’immunohistochimie permettent de reconnaître le molluscum contagiosum dans les tissus fixés. L’hybridation in situ pour le MCV a également été utilisée, mais en général, toutes ces techniques ne sont pas nécessaires pour poser un diagnostic correct.

En conclusion, le médecin doit examiner les lésions et, en fonction de leur aspect, écarter d’autres problèmes. En cas de doute, le diagnostic peut être confirmé par une étude histopathologique.

Diagnostic différentiel

Les lésions de molluscum contagiosum doivent être différenciées des verrues vulgaires, des condylomes acuminés, de la varicelle, de l’herpès simplex, des papillomes, épithéliomas, pyodermites, cryptococcose cutanée, kystes d’inclusion épidermique, carcinome basocellulaire, granulome annulaire papuleux, kératoacanthome, lichen plan, syringomes et autres tumeurs annexielles.

PREVENTION

Il faut éviter le contact direct avec les lésions et faire attention lors des rapports sexuels, en utilisant des préservatifs, ce qui peut aider à la prévention de cette infection virale. Les préservatifs peuvent empêcher la propagation du virus lorsqu’ils sont utilisés correctement. Ils constituent la meilleure protection contre la maladie lorsque le partenaire sexuel est inconnu, et pour la prévention de la contagion, non seulement du molluscum contagiosum mais aussi d’autres maladies infectieuses.

Traitement

Le molluscum contagiosum est une maladie autolimitée qui se résout sans traitement chez l’individu immunocompétent ; cependant, chez les patients atopiques et les individus immunodéprimés, l’évolution peut être prolongée.

Parfois, les lésions s’érodent et peuvent se surinfecter à la suite du grattage par le patient, ce qui peut entraîner des cicatrices. En outre, certaines écoles et jardins d’enfants n’admettent pas les enfants présentant des lésions visibles.

Chez les personnes dont le système immunitaire est normal, les lésions disparaissent spontanément sur une période de plusieurs mois ou années. Chez les personnes immunodéficientes, et en particulier chez les patients atteints du SIDA, les lésions peuvent être étendues et de grande taille. Les lésions individuelles peuvent être excisées par des méthodes gore, par curetage, congélation, électrofulguration ou même laser, ou par l’application de produits caustiques. Certains patients se font soigner pour des raisons esthétiques et par crainte d’inoculer d’autres personnes. La décision thérapeutique doit être prise au cas par cas. Des traitements répétés peuvent être nécessaires en raison de lésions subcliniques inapparentes lors de la première visite et des visites suivantes. Les traitements les plus couramment employés sont de nature destructive et sont décrits ci-dessous, bien que l’approche « attendre et voir » puisse être la meilleure option dans la plupart des cas. Chez les enfants, il convient d’éviter un traitement trop traumatisant pour une affection bénigne et autolimitative ; la douleur et les saignements lors du curetage marquent profondément les patients et leurs soignants, et les anesthésiques topiques ne sont pas totalement efficaces dans de nombreux cas. De l’avis des auteurs, ni la sédation ni l’anesthésie générale ne sont justifiées dans la plupart des cas pour traiter ce type de lésions. Lorsque les patients souhaitent se débarrasser des papules, il existe plusieurs méthodes de destruction thérapeutique permettant d’accélérer la résolution de l’infection. La décision de traitement dépend des besoins du patient, de la récalcitrance de sa maladie et de la probabilité que les traitements entraînent des troubles pigmentaires ou des cicatrices. Récemment, des traitements antiviraux et immunomodulateurs ont été essayés, notamment chez les patients immunodéprimés dont les infections sont difficiles à éradiquer.

Les traitements utilisés peuvent être classés en destructeurs et inducteurs de la réponse immunitaire. Les thérapies destructives pourraient être réalisées en soins primaires chez les patients immunocompétents. L’orientation vers une consultation dermatologique se fait en présence de lésions étendues réfractaires aux traitements conventionnels et chez les patients immunodéprimés.

Un bref résumé des différentes options thérapeutiques est donné ci-dessous.

THÉRAPIE DÉTRUCTRICE DES BLESSURES

Cryochirurgie, extrusion, curetage, électrodessiccation, application de cantharidine, de podophylline, de podophyllotoxine ou d’hydroxyde de potassium, et laser à colorant pulsé.

La cryochirurgie

La cryochirurgie consiste à geler le dôme des lésions avec un spray d’azote liquide pendant quelques secondes. Elle est généralement associée à une faible douleur. Cette technique doit permettre une congélation rapide et une décongélation lente en deux cycles pour détruire les lésions, en évitant tout contact avec la zone environnante. Il s’agit d’une forme de traitement courante, rapide et efficace. Elle présente l’inconvénient de nécessiter plusieurs séances (espacées de 2 à 3 semaines) pour être résolue. Elle entraîne souvent une hyper- ou hypopigmentation résiduelle et peut laisser des cicatrices.

Extrusion

C’est une méthode facile d’élimination des lésions par extraction de leur contenu à l’aide d’une pince, d’une aiguille, d’une lame de bistouri, d’une lancette, d’un cure-dent ou de tout autre instrument capable d’inciser le centre ombilical et de permettre l’expulsion du contenu. En raison de sa simplicité, cette méthode peut être enseignée aux patients, aux parents et aux soignants pour traiter les nouvelles lésions. Ses inconvénients sont qu’il n’est pas toléré par les jeunes enfants et qu’en cas de mauvaise exécution, le problème peut être compliqué par des surinfections supplémentaires.

Curetage

C’est le traitement le plus ancien. Elle consiste à enlever la lésion par curetage de la base de la papule. Il peut être utilisé avec ou sans électrodessiccation ou l’utilisation de styptiques. Elle peut être douloureuse, et l’application d’une crème anesthésiante topique sur les lésions avant la procédure est recommandée pour réduire la douleur dans une certaine mesure (bien que le principal inconvénient de la méthode soit l’anxiété causée par la manipulation et le saignement pour le patient, ses parents ou les personnes qui s’occupent de lui s’il s’agit d’un enfant, ainsi que pour le personnel soignant). Cette méthode présente l’avantage de fournir un échantillon de tissu pour confirmer le diagnostic.

Electrodesiccation

Indique les lésions réfractaires au traitement, associées au curetage. Consiste en une électrofulguration avec un bistouri électrique. Elle nécessite une anesthésie locale et parfois même une anesthésie générale doit être envisagée, elle n’est donc généralement pas indiquée chez les enfants.

Cantharidine

C’est un extrait du coléoptère Cantharis vesicatoris. C’est une enzyme qui pénètre l’épiderme et induit une vésiculation par acantholyse. Il est appliqué mélangé au collodion souple avec l’extrémité émoussée d’un applicateur sur chaque lésion, en évitant tout contact avec la peau saine. L’efficacité du traitement est réévaluée après 2-4 semaines et répétée en fonction de l’évolution des lésions. Il doit être testé sur des lésions individuelles avant de traiter un grand nombre de lésions. Ne doit pas être utilisé sur le visage. Si le traitement est bien toléré, il doit être répété chaque semaine jusqu’à la disparition des lésions. Généralement, 1 à 3 traitements sont nécessaires.

Cette option s’est avérée efficace sur les lésions individuelles, en réduisant la propagation du virus, mais rien ne prouve qu’elle influence le cours de l’infection. C’est une méthode indolore au moment de l’application, contrairement au curetage et à la cryothérapie.

En ce qui concerne les effets secondaires, la formation de cloques est très fréquente et une douleur légère à modérée, un érythème, un prurit, une infection bactérienne secondaire, une sensation de brûlure, une hypo- ou une hyperpigmentation post-inflammatoire et des cicatrices fréquentes peuvent également se produire temporairement.

Podophylline et podophyllotoxine

Suspension à 25% dans la teinture de benjoin ou l’alcool à appliquer une fois par semaine. Ce traitement nécessite quelques précautions. Parmi les effets secondaires qu’il peut provoquer, citons une érosion importante de la peau normale adjacente, entraînant la formation de cicatrices. Il peut également avoir des effets systémiques tels qu’une neuropathie périphérique, des lésions rénales, un iléus adynamique, une leucopénie et une thrombocytopénie, surtout s’il est utilisé sur les surfaces muqueuses. La podophyllotoxine est une alternative plus sûre à la podophylline et peut être utilisée par le patient à domicile. Ils sont absolument contre-indiqués pendant la grossesse.

Hydroxyde de potassium

Une bonne option de traitement de première intention est l’application d’une solution aqueuse d’hydroxyde de potassium (KOH) à 10 %, que l’on applique par voie topique deux fois par jour sur toutes les lésions à l’aide d’un écouvillon (et non d’une tige). Le traitement est interrompu lorsqu’une réaction inflammatoire ou une érosion superficielle des lésions, avec formation de croûtes, apparaît. La résolution intervient dans un délai moyen de 30 jours. Les complications occasionnelles de ce traitement comprennent une hypo- et une hyperpigmentation transitoires ou persistantes, une surinfection et parfois des cicatrices. Une étude chez des patients pédiatriques utilisant une solution de KOH à 5% a montré une efficacité similaire avec beaucoup moins d’effets indésirables.

Laser à colorant pulsé (585 nm)

Le mécanisme d’action du laser 585 nm est la photodermolyse. En fonction de la taille des lésions, différentes intensités peuvent être utilisées. Elle est réalisée en une seule séance. Les lésions disparaissent généralement entre 2 semaines et 3 mois après le traitement. Il est généralement indolore, bien toléré par les patients et ne laisse généralement pas de cicatrice ni ne provoque de saignement.

Les études montrent que 96 à 99% des lésions se résorbent après un seul traitement. Le laser à colorant pulsé est rapide et efficace, bien que son coût puisse être un inconvénient.

Traitement anti-IVIR : CIDOFOVIR

Le Cidofovir est un analogue de la désoxycytidine nucléotide monophosphate avec un large spectre d’activité contre les virus à ADN. Il a été utilisé par voie intraveineuse ou topique (crème à 1-3%).

Le lidofovir n’est actuellement autorisé que pour l’administration intraveineuse dans le traitement de la rétinite à cytomégalovirus.

Il a été utilisé chez des patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine présentant des lésions étendues et récalcitrantes de molluscum contagiosum ne répondant pas aux traitements conventionnels. Chez ces personnes, il n’y a pas de tendance à la résolution spontanée et les lésions persistent pendant des années, bien qu’il y ait une grande amélioration chez les patients recevant un traitement antirétroviral hautement actif.

Il a été utilisé par voie intraveineuse à une dose de 2-5 mg/kg par semaine pendant 2 semaines, puis à la même dose toutes les 2 semaines jusqu’à la disparition des lésions, en association avec d’autres antirétroviraux. En ce qui concerne le traitement topique avec du cidofovir à 3% appliqué deux fois par jour pendant deux semaines chez des patients VIH sous traitement antirétroviral sans réponse aux autres traitements, une rémission a été observée 2 à 4 semaines après la fin du traitement. Un traitement topique serait probablement suffisant dans la plupart des cas d’infection par le virus du molluscum contagiosum chez les patients immunodéprimés, le traitement intraveineux étant réservé aux cas très récalcitrants et sévères.

Les résultats sont encourageants, car il existe une relation temporelle entre l’initiation du traitement par le cidofovir et la disparition des lésions. En outre, le cidofovir a une activité connue ou prévisible contre le virus du molluscum, contrairement aux inhibiteurs de la transcriptase inverse et aux inhibiteurs de la protéase, qui contribuent indirectement en améliorant la fonction immunitaire chez ces patients. Cependant, malgré de bons résultats, d’autres essais cliniques sont nécessaires pour corroborer cette hypothèse.

Il est contre-indiqué chez les patients souffrant d’insuffisance rénale, traités par des médicaments néphrotoxiques, en présence d’une hypersensibilité au médicament et pendant la grossesse.

Therapies modifiant la réponse immunitaire

La principale indication de ce type d’agent est les infections à molluscum contagiosum chez les patients immunodéprimés.

Imiquimod

Modificateur de la réponse immunitaire. Il agit en éliminant l’infection virale. Le mécanisme d’action n’est pas complètement clair, mais des études expérimentales méthodologiquement solides suggèrent qu’il est impliqué dans la stimulation du système immunitaire cellulaire par la production de cytokines. Des propriétés immunoadjuvantes ont été démontrées dans des modèles animaux, probablement en raison de sa capacité à induire la production d’interféron alpha, de facteur de nécrose tumorale (TNF) et d’interleukine 1 et 6. Il peut contribuer à la régression des lésions en augmentant le trafic des cellules T vers l’épiderme, en augmentant la cytotoxicité des cellules tueuses naturelles et en stimulant la prolifération des cellules B.

Une longue durée de traitement est nécessaire pour une efficacité clinique, en moyenne environ 10 semaines. La réponse inflammatoire avant la disparition des lésions et le faible taux de récurrence suggèrent que la stimulation d’une réponse immunitaire à médiation cellulaire spécifique de la verrue ou du molluscum est impliquée. L’imiquimod a été approuvé pour le traitement des condylomes acuminés avec trois applications hebdomadaires, mais pas pour le traitement du molluscum, bien qu’il ait été utilisé avec un succès variable chez les patients pédiatriques, sains ou malades, et chez les adultes atteints d’immunodéficience chronique. Sa forme d’application permet l’auto-administration et il s’agit d’un traitement à faible traumatisme (pas de douleur, de brûlure ou de blessure après l’application), ce qui est d’une grande importance dans la population pédiatrique ; cependant, la principale considération est le coût économique de cette thérapie et l’imprévisibilité de son efficacité, ce qui nécessite une sélection appropriée des patients en fonction de la localisation du site et de l’absence de réponse aux traitements alternatifs.

Administré sous forme de crème à une concentration de 5% pour le traitement des verrues communes et du molluscum contagiosum résistant aux thérapies précédentes. Il est appliqué une fois par jour, 5 fois par semaine, pendant environ 9 semaines. Il doit être utilisé chez les patients présentant moins de 100 lésions afin d’éviter les effets secondaires systémiques. Parmi les effets indésirables les plus fréquents, une réaction inflammatoire locale sous forme d’érythème a été observée, survenant 2 à 4 semaines après le traitement. D’autres effets secondaires associés sont les érosions, le prurit et les infections bactériennes secondaires.

Cimétidine

La cimétidine orale a été utilisée avec succès dans les infections étendues de molluscum contagiosum.

Depuis des années, on s’intéresse à son potentiel en tant que médicament modulateur immunitaire, peut-être en bloquant les récepteurs de certains sous-types de lymphocytes T et en inhibant l’immunosuppression médiée par l’histamine. Le mécanisme d’action de ce médicament est d’augmenter l’immunoréactivité par l’inhibition des cellules T suppressives. La cimétidine peut augmenter l’activité des cellules tueuses naturelles ainsi que la cytotoxicité cellulaire dépendant des anticorps. Bien que ce traitement ne soit pas approuvé, la cimétidine a été utilisée dans plusieurs séries pour le traitement du molluscum contagiosum facial et pour les cas étendus et récalcitrants où les autres traitements sont trop agressifs, contre-indiqués ou ont échoué.

C’est un traitement sûr et indolore, ce qui est un avantage pour l’utilisation pédiatrique. Il a été utilisé à des doses de 30-40 mg/kg/jour, en 2 ou 3 prises, pendant une période de 2 à 3 mois.

Parce que la cimétidine interagit avec de nombreux médicaments systémiques, une revue des autres médicaments du patient est recommandée.

CONCLUSIONS

En général, un traitement actif du molluscum doit être envisagé lorsque :

La résolution de la maladie est lente, supérieure à 4 mois.

Les lésions sont symptomatiques, entraînant une détérioration de la qualité de vie du patient.

S’il existe une association avec un eczéma, principalement chez les patients atteints de dermatite atopique.

Le choix du traitement dépendra des facteurs suivants :

L’âge du patient. Les enfants sont généralement moins coopératifs et ont une plus grande sensibilité cutanée, ce qui doit être pris en compte pour choisir et suivre un traitement particulier.

Le nombre de lésions. Plus les lésions sont nombreuses, plus le traitement est nécessaire, bien qu’il soit plus difficile et plus fastidieux.

La localisation des lésions. Il faut être prudent avec ceux situés sur les muqueuses.

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