Le nitroprussiate de sodium est un agent vasodilatateur direct puissant, efficace et facilement réversible. Il est dégradé par l’hémoglobine en cyanure, qui est en partie détoxifié par le foie et les reins en thiocyanate. Une partie du cyanure, en particulier chez les personnes « résistantes » au nitroprussiate qui ont besoin de grandes quantités du médicament, semble rester libre pour provoquer un empoisonnement au cyanure. Les patients qui ont besoin de quantités démesurées ne devraient probablement pas continuer à recevoir le médicament, bien que les limites de la dose maximale pour un traitement à long terme ne soient pas établies. Les taux sanguins de thiocyanate n’indiquent pas dans quelle mesure le cyanure libre limite l’utilisation de l’oxygène dans les tissus essentiels, pas plus que les taux sanguins de cyanure. L’acidose métabolique, l’élévation des taux de lactate, l’élévation du rapport lactate/pyruvate et l’élévation de la teneur en oxygène du sang veineux mêlé sont actuellement les meilleures indications de la présence d’un empoisonnement au cyanure pendant l’administration de nitroprussiate. Le nitroprussiate semble utile pour l’induction de l’hypotension pendant une intervention chirurgicale et pour le traitement des urgences hypertensives de toutes origines, bien qu’il ne soit probablement pas judicieux de poursuivre le traitement pendant plus de quelques jours. La réduction de la postcharge cardiaque et de la pression de remplissage ventriculaire par le nitroprussiate semble utile dans le traitement de l’insuffisance myocardique grave ou de l’infarctus, mais des études sur la toxicité du cyanure myocardique sont nécessaires avant que l’acceptation complète de cette thérapie soit justifiée. Les doses initiales comprises entre 0,5 et 1,5 mug/kg/min ne sont recommandées que comme points de départ pour une titration très prudente. La dose peropératoire totale prévue doit être calculée aussi rapidement que possible et ne doit pas dépasser 3-3,5 mg/kg. On espère que des études futures révéleront la dose maximale de nitroprussiate qui peut être métabolisée en toute sécurité sur une période de 24 heures, et pourront indiquer que des cofacteurs de la rhodanase tels que le thiosulfate, ou des cobalamines telles que l’hydroxocobalamine, peuvent être administrés avec le nitroprussiate pour prévenir l’empoisonnement au cyanure.
