Discussion
Nous présentons le cas d’une femme de 69 ans qui a présenté une hypoglycémie (définie par un taux de glucose sérique inférieur à 55 mg/dL) , après avoir suivi le régime cétogène pendant 1 an et consommé de l’alcool. Sa présentation était atypique dans le sens où ses symptômes étaient chroniques et non spécifiques (fatigue, ralentissement mental) lorsque sa glycémie était de 39 mg/dL, et étaient plus aigus (adrénergiques) lorsque sa glycémie était de 59 mg/dL, avec une résolution des symptômes après l’ingestion de glucides dans ce dernier cas, mais pas dans le premier.
La caractéristique la plus significative du régime cétogène est la réalisation métabolique de la cétose. Un régime cétogène standard est très riche en graisses, 65 à 75 % des calories provenant des graisses, et pauvre en glucides, 5 à 10 % des calories provenant des glucides. La plupart des variations du régime cétogène se situent dans une fourchette de 20 à 50 g de glucides par jour, mais pour assurer la cétose, un apport maximal de 20 g est nécessaire . La base physiologique du régime cétogène est qu’en limitant fortement l’apport en glucides, les taux de glycémie et d’insuline chutent, et l’organisme réagit en recourant à la synthèse de corps cétoniques. Par l’oxydation hépatique des acides gras, l’acétyl CoA est converti en acétoacétate, en acide β-hydroxybutyrique et en acétone. Le β-Hydroxybutyrate et l’acétoacétate peuvent être métabolisés en énergie par les tissus périphériques, mais pas l’acétone. Le régime cétogène est né au début des années 1900 comme traitement de l’épilepsie, car on a découvert que l’acétone avait une propriété anticonvulsivante . Plus récemment, des études ont examiné les propriétés du régime cétogène comme option pour la perte de poids. En entrant dans un état de cétose, le corps décompose les graisses comme carburant, ce qui peut entraîner une perte de poids significative. L’Association de médecine de l’obésité a approuvé un régime pauvre en glucides comme une option pour la perte de poids .
Les avantages d’un régime cétogène ont été largement étudiés. Dans une étude comparant les régimes à faible teneur en glucides aux régimes à faible teneur en graisses, il n’y avait pas de différence significative dans la perte de poids entre les deux groupes, mais chacun d’entre eux était efficace pour obtenir une perte de poids. Dans une étude où des adultes obèses ont suivi un régime cétogène pendant 12 semaines, la perte de poids moyenne a été de 14 kg. Les études rapportées dans la littérature au cours des dernières décennies ont également examiné d’autres avantages thérapeutiques potentiels d’un régime cétogène, notamment dans la gestion du diabète, du syndrome des ovaires polykystiques, des maladies neurologiques, du cancer, de l’inflammation et du risque cardiovasculaire .
Cependant, un régime cétogène n’est pas sans risque. Les régimes cétogènes ont été associés à des nausées, des vomissements, une déshydratation et une hypoglycémie à court terme, tandis que les effets à plus long terme comprennent une perturbation du métabolisme des lipides, une stéatose hépatique, une hypoprotéinémie, une carence minérale et une néphrolithiase . De plus, il existe peu de données sur les risques à long terme du maintien d’un régime cétogène pendant une période indéterminée. Cela peut être dû en partie au fait qu’il est difficile de maintenir efficacement une consommation quotidienne de moins de 20 g de glucides. Il existe un équilibre délicat entre l’atteinte d’un état de cétose et le développement d’une acidocétose. Un apport calorique fortement réduit, la maladie, l’allaitement et la déshydratation pendant un régime cétogène ont été associés au développement de l’acidocétose. Malgré la popularité du régime cétogène, peu de rapports de cas ont mis en évidence le risque potentiel d’acidocétose, ce qui indique qu’il s’agit d’une complication rare ou méconnue. Un rapport de cas a documenté une cétose non diabétique associée au régime Atkins et un autre associé au régime cétogène pendant l’allaitement .
Il existe de multiples mécanismes physiologiques de contre-régulation qui nous protègent de l’hypoglycémie pendant les états de jeûne ou de famine, faisant de l’hypoglycémie un événement rare chez les individus normaux . Il existe peu de rapports de cas d’hypoglycémie après un régime cétogène. En 1964, une série de cas impliquant 8 enfants atteints d' »hypoglycémie cétosique » a été publiée, où la présentation clinique a été reproduite par « l’alimentation d’un régime cétosique à faible teneur en calories ». On pensait que la base physiopathologique était liée à l’échec de l’adaptation à la « combustion des graisses ». Dans un rapport sur les enfants traités pour l’épilepsie avec le régime cétogène, environ 28% ont développé une hypoglycémie (définie dans cette population d’âge comme un taux de glucose sérique < 40 mg/dL), le jeune âge étant un facteur de risque . Une hypoglycémie démasquant un insulinome a été signalée chez une personne de 47 ans après avoir suivi un régime cétogène. Chez les adultes, la faisabilité de l’utilisation du régime cétogène dans le traitement de l’état épileptique réfractaire a été rapportée dans une analyse rétrospective de 11 patients. L’état épileptique réfractaire s’est résolu chez 73 % des sujets. Trois des 11 patients ont développé une hypoglycémie (définie par un taux de glucose sérique < 60 mg/dL). Les autres effets indésirables comprenaient une acidose métabolique .
Un détail particulier chez le patient présenté dans le rapport de cas actuel est l’absence de symptômes hypoglycémiques typiques lors de la présentation. Cela soulève la question de savoir si le régime cétogène a affecté sa réponse cérébrale à l’hypoglycémie. Des travaux importants publiés par Cryer et ses collègues au cours des 50 dernières années ont décrit les réponses contre-régulatrices à l’hypoglycémie et ont défini le syndrome de défaillance autonome associée à l’hypoglycémie (HAAF) comme une inconscience de l’hypoglycémie, lorsque les individus ne perçoivent pas les symptômes neurogènes d’alerte de l’hypoglycémie. Des débats ont eu lieu, avec des arguments en faveur de l’un ou l’autre choix, pour savoir si cette réponse est adaptative (elle peut protéger contre les lésions cérébrales et les arythmies cardiaques) ou mal adaptée (en raison de l’incapacité à reconnaître et à prévenir les risques neuroglycopéniques pour l’individu, tels que les chutes, les crises ou la perte de conscience). En ce qui concerne les effets spécifiques du régime cétogène sur les réponses de contre-régulation, une étude récente sur des souris a montré qu’il y avait un émoussement de la libération de glucagon en cas d’hypoglycémie chez les souris nourries avec un régime cétogène, ce qui suggère un mécanisme de risque accru d’hypoglycémie avec ce régime . D’autre part, il a été constaté que le régime cétogène protège contre les dommages neuronaux induits par l’hypoglycémie chez les animaux et les humains. Cela pourrait être dû à l’induction de mécanismes moléculaires d’adaptation, en plus de l’atténuation des réponses adrénergiques à l’hypoglycémie, tout en préservant la fonction cognitive. Certains de ces mécanismes moléculaires comprennent la stabilisation du métabolisme cellulaire par l’augmentation de l’ATP cérébral et la réduction de l’excitabilité neuronale. En résumé, bien que le régime cétogène puisse augmenter le risque d’hypoglycémie, certaines données non concluantes semblent indiquer que ce modèle alimentaire pourrait atténuer certaines des réponses contre-régulatrices à l’hypoglycémie et pourrait également protéger contre les effets délétères de l’hypoglycémie sur le cerveau, surtout de façon aiguë. Cependant, des études à plus long terme doivent être menées pour déterminer les effets chroniques de l’hypoglycémie (lorsqu’elle est présente) sur la physiologie et la fonction cérébrales.
En plus du régime cétogène, la patiente dont il est question dans le présent rapport a ingéré de l’alcool avant sa présentation de l’hypoglycémie. Une hypothèse sur la façon dont la consommation d’alcool a pu aggraver son hypoglycémie pourrait être basée sur le métabolisme physiologique de l’alcool. Dans le métabolisme normal de l’alcool, l’éthanol ingéré est oxydé en acétaldéhyde puis en acide acétique par l’enzyme alcool déshydrogénase, et le nicotinamide adénine dinucléotide (NAD+) est réduit en NADH. Il a été démontré qu’une augmentation du rapport NADH/NAD+ supprime la gluconéogenèse hépatique et réduit le glucose libre, perpétuant la cétogenèse et l’hypoglycémie. On pourrait utiliser les informations de ce rapport pour conseiller aux patients suivant le régime cétogène d’éviter la consommation d’alcool, car elle pourrait précipiter l’hypoglycémie.