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Discussion

Les tumeurs glomiques sont difficiles à diagnostiquer, notamment parce qu’elles sont souvent de petite taille, et situées profondément dans le bout du doigt. La caractéristique commune à la plupart des séries est la longue durée des symptômes avant un diagnostic et un traitement corrects. Le retard moyen du diagnostic était de 4 ans dans notre série. Pendant cette période, le patient souffre à la fois à cause des erreurs de diagnostic et du fait que les autres traitements médicaux et chirurgicaux sont inutiles.

La plupart des patients ont passé ces années à consulter de multiples médecins et autres professionnels de santé sans obtenir un diagnostic définitif ou un plan de traitement. Certaines des diverses spécialités impliquées dans les soins de nos patients, comme dans la plupart des séries, comprenaient les soins primaires, la dermatologie, la neurologie, la rhumatologie, la neurochirurgie, l’orthopédie, et même des traitements de médecine alternative. Les examens prescrits comprenaient des études électrophysiologiques, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) du rachis cervical, la tomographie par ordinateur du rachis cervical et de la main, la scintigraphie osseuse isotopique, etc. Les traitements inappropriés conseillés comprenaient entre autres : la physiothérapie, la radiothérapie, les injections de cortisone, la thérapie vasodilatatrice, la libération du canal carpien, la décompression du nerf ulnaire, la laminectomie, la sympathectomie, et même l’amputation ; ceux-ci sont également communs avec d’autres séries.

Dans la présente série, la localisation subunguale de la tumeur a été trouvée dans 89% des cas. Les lésions sous-unguéales qu’il faut garder à l’esprit pendant l’évaluation de ces patients comprennent les tumeurs solides bénignes (tumeur glomique, exostose sous-unguéale, chondrome des tissus mous, kératoacanthome, hémangiome et hémangiome capillaire lobulaire), les lésions kystiques bénignes (kystes épidermiques et mucoïdes) et les tumeurs malignes (carcinome épidermique et mélanome malin). Le diagnostic différentiel de la tumeur glomique qui doit être pris en considération comprend l’angioleiomyome sous-unguéal, les corpuscules paciniens hyperplasiques, les nævus bleus, le syndrome des nævus bleus en caoutchouc, le spiradenome eccrine, le sarcome de Kaposi, le syndrome de Maffucci, le neurilemmome et les malformations veineuses.

Radiologiquement, les tumeurs glomiques apparaissent soit comme une érosion osseuse, soit comme une invasion en fonction de leur origine. Un bord scléreux est présent en raison de la masse qui s’agrandit lentement. Dans la présente série, les radiographies de 15 patients ont montré des changements dans la phalange distale allant d’une légère indentation à une festonnade de la corticale de la phalange. Les diagnostics différentiels radiologiques comprennent le kyste d’inclusion épidermique, l’enchondrome, l’ostéomyélite chronique, la sarcoïdose, le carcinome métastatique, le mélanome sous-unguéal et l’ostéome ostéoïde.

Le flux à haute vitesse dans les vaisseaux de dérivation intra-tumoraux fait que ces lésions sont hypervasculaires à l’imagerie Doppler couleur, un résultat spécifique pour le diagnostic. En utilisant des sondes à haute fréquence (15-MHz), l’US peut aider à identifier la relation exacte d’une tumeur avec les différents composants de l’appareil unguéal et de l’os sous-jacent. Dans cette série, l’examen US a été effectué de manière sélective dans 4 cas pour confirmer le diagnostic et localiser la lésion.

Les caractéristiques de l’imagerie RM considérées comme diagnostiques pour la tumeur glomique comprennent une intensité de signal intermédiaire ou faible sur les images pondérées en T1, une hyperintensité marquée sur les images pondérées en T2, et un fort rehaussement après l’injection d’un produit de contraste à base de gadolinium. L’imagerie par RM s’est révélée très sensible, détectant 82 % à 90 % des tumeurs glomiques de la main. Cependant, des études d’imagerie négatives n’excluent pas la présence d’une tumeur de petite taille, et il faut procéder à une exploration chirurgicale en cas de suspicion clinique bien établie. L’imagerie par RM n’a été réalisée pour aucun cas dans cette série.

Le traitement de la tumeur glomique est chirurgical. Dans diverses séries, les taux de récidive ont varié de 12 % à 33 %. On pense généralement que les symptômes qui réapparaissent dans les jours ou les semaines suivant l’intervention chirurgicale peuvent suggérer une excision inadéquate ; en revanche, les symptômes lorsqu’ils apparaissent 2 à 3 ans après l’opération peuvent indiquer des tumeurs multiples. La possibilité d’un neurinome postopératoire expliquant la douleur ne peut être négligée. Nous n’avons eu aucun cas avec une récurrence des symptômes sauf un chez qui aucune lésion spécifique n’a été trouvée histopathologiquement.

L’approche transunguéale pour l’excision de la tumeur glomique est habituellement recommandée car elle donne la meilleure exposition si la lésion est complètement sous-unguéale. Dans la présente série, l’approche transunguéale a été utilisée dans tous les cas de lésions subunguéales. Le remplacement de la plaque unguéale dans sa position d’origine a été suggéré pour prévenir les déformations de l’ongle. Dans toutes les excisions transunguales, nous avons remplacé la plaque unguéale et n’avons rencontré aucun cas de déformation postopératoire de l’ongle. Certains auteurs ont utilisé des approches latérales, à savoir l’approche latérale sous-périostée et latéro-unguéale. Le principal inconvénient rapporté avec les approches latérales est le moindre degré d’exposition du lit de l’ongle dans les lésions sous-unguéales, en particulier dans les cas de très petites tumeurs. Vasisht et al. ont rapporté un taux de récidive de 15,7% dans leur série de 19 patients traités par excision en utilisant l’approche latérale sous-périostée.