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Discussion

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a eu un impact important sur l’étude et la compréhension des malformations cérébrales congénitales. Alors que l’autopsie et l’analyse pathologique révèlent beaucoup de choses sur les malformations cérébrales sévères, l’IRM permet d’étudier l’ensemble du spectre de ces malformations, de la plus légère à la plus sévère.1 De plus, l’IRM permet des coupes multiples dans des plans multiples à des occasions multiples, ce qui permet de mieux comprendre l’évolution temporelle de ces maladies.1 Comme la plupart des structures cérébrales se développent à peu près en même temps pendant la vie fœtale, il est courant de voir des anomalies multiples en association.2 Par conséquent, un cas présentant des anomalies multiples peut correspondre à de nombreuses classes de malformations cérébrales.

L’holoprosencéphalie est une malformation cérébrale rare (dysgénésie du cerveau antérieur) dans laquelle il y a absence de séparation des hémisphères cérébraux en raison de l’échec de l’induction du cerveau antérieur basal et de la partie moyenne de la face.3,4 L’holoprosencéphalie a été traditionnellement classée en types lobaire, semilobaire et alobaire en fonction de sa gravité, le type alobaire étant le plus grave. L’absence de séparation des thalamis et l’absence subséquente de formation du troisième ventricule, l’absence de falx et de corps calleux, et la fusion des ganglions de la base sont les signes d’imagerie de l’holoprosencéphalie, dont la gravité et la conspicuité dépendent de la gravité de la maladie. Les patients atteints de cette anomalie ne présentent aucun signe clinique spécifique ; toutefois, le diabète maternel est un facteur de risque connu. Un seul patient atteint d’holoprosencéphalie semilobaire a été identifié dans cette étude avec une méningocèle frontale associée et une hétérotopie de la matière grise. L’association avec une méningocèle est rare. Le petit nombre de cas d’holoprosencéphalie s’explique probablement par le fait que la plupart de ces patients sont diagnostiqués sur la base d’une tomographie et d’une dérivation sans effectuer d’IRM. La variante interhémisphérique moyenne de l’holoprosencéphalie (MIH), parfois appelée syntélencéphalie, a été reconnue chez deux patients de cette étude. La MIH a été décrite pour la première fois en 19933 et est considérée comme une anomalie très rare caractérisée par une connexion anormale de la ligne médiane des hémisphères cérébraux dans les régions pariétale et frontale postérieure, avec une séparation interhémisphérique dans le cerveau antérieur basal, l’occipital et les lobes frontaux antérieurs4. Dans ce type d’anomalie, il existe une dysgénésie callosale inhabituelle sous la forme d’un corps absent et d’un genu et d’un splenium préservés.5

Lipomes intracrâniens résultent d’une différenciation anormale de la méninge primitive en graisse. Ils résident dans l’espace sous-arachnoïdien et la localisation la plus courante est la fissure inter-hémisphérique (Figure 1).2 Deux patients atteints de lipome intracrânien identifiés dans cette étude étaient des frères et sœurs présentant des anomalies faciales complexes sous la forme d’une dysplasie frontonasale pour laquelle ils ont subi plusieurs chirurgies maxillo-faciales. Chacun de ces deux patients présentait deux lipomes péricallosaux distincts dans des emplacements identiques, ce qui constitue le premier cas rapporté dans la littérature.6 Un autre patient de cette série présentant un lipome péricallosal présentait le tableau clinique complet du syndrome de Pai, qui a également été rapporté comme le cinquième cas dans la littérature mondiale.7 En plus du lipome intracrânien, les patients atteints du syndrome de Pai présentent également une fente médiane au niveau de la lèvre supérieure et des polypes cutanés.

Le syndrome de Joubert est une maladie familiale autosomique récessive non progressive caractérisée par un schéma respiratoire anormal, des mouvements oculaires anormaux, une ataxie et un retard de développement. Les patients présentent une malformation du tronc cérébral et une malformation vermienne. En raison de sa transmission autosomique récessive, le syndrome de Joubert est plus fréquent dans les mariages consanguins.8 Deux des trois patients de cette étude étaient des frères et sœurs. Le diagnostic clinique de ce syndrome peut parfois être difficile car il partage des caractéristiques avec plusieurs autres affections.9 Le diagnostic radiologique exige un indice de suspicion élevé et une évaluation minutieuse des structures de la fosse postérieure. Les présentations cliniques et radiologiques des trois patients atteints du syndrome de Joubert dans cette étude étaient similaires à celles observées dans des cas précédemment rapportés en Arabie Saoudite.10,11 Le signe de la dent molaire est la marque distinctive du syndrome de Joubert à l’imagerie et résulte de la combinaison de trois malformations : 1) une citerne interpédonculaire anormalement profonde et large, 2) des pédoncules cérébelleux épaissis et horizontalement supérieurs, 3) et une hypoplasie du vermis.12 La conspicuité du signe en neuro-imagerie dépend de la gravité de ces trois anomalies. Dans un groupe de 45 patients, le signe de la dent molaire était présent dans 82% des cas et était la seule anomalie intracrânienne dans 66%.12 Le signe de la dent molaire était présent chez les trois patients de cette étude.

La moitié postérieure du corps et le splénium sont généralement absents dans les cas d’agénésie partielle du corps calleux car le corps calleux ne se forme pas simultanément. Les axones initiaux du corps calleux traversent la ligne médiane en un point situé sur la ligne joignant la commissure antérieure et les corps mamillaires, puis les axones antérieurs et postérieurs à ce point se croisent.13 Les cas atypiques d’agénésie du corps calleux ne suivant pas cette séquence sont généralement liés à une holoprosencéphalie (voir la discussion plus loin). Les anomalies du corps calleux sont souvent associées à d’autres malformations cérébrales14 ; les plus fréquentes dans cette étude étaient les anomalies de la migration neuronale (lissencéphalie, 23 % et hétérotopie, 14 %) et les troubles de l’organisation corticale (polymicrogyrie, 14 %) (tableau 4, figure 2). L’entité d’agénésie du corps calleux avec kyste interhémisphérique, qui est le plus souvent observée chez les garçons2, n’a été trouvée que chez un seul patient dans cette série. Ce patient était un garçon de 6 ans et il présentait une anomalie migratoire sous la forme d’une lissencéphalie partielle affectant les deux lobes temporaux. Bien que la dysgénésie du corps calleux puisse être une découverte fortuite à l’imagerie, tous les patients présentant cette anomalie dans le groupe étudié avaient des symptômes neurologiques. Les anomalies asymptomatiques du corps calleux sont plus fréquentes chez les patients adultes.

Les syndromes neurocutanés sont probablement sous-représentés dans cette étude pour deux raisons : premièrement, certains de ces syndromes se présentent à un âge supérieur à 15 ans ; les exemples sont la neurofibromatose et la sclérose tubéreuse, et ils ont été exclus de cette étude. Deuxièmement, d’autres syndromes neurocutanés peuvent être diagnostiqués uniquement par tomodensitométrie, par exemple le syndrome de Sturge-Weber (figure 3) et la sclérose tubéreuse, et ont été exclus de cette étude si aucune IRM n’a été réalisée pour les patients atteints de ces maladies. La neurofibromatose de type 1 (NF1) est une maladie autosomique dominante initialement décrite par von Ricklinghausen en 1882. Le gène défectueux de cette maladie se trouve dans le bras long du chromosome 17.2 Le gliome du trajet optique est la tumeur la plus fréquente qui complique cette maladie, avec une incidence pouvant atteindre 15 %, mais environ la moitié sont asymptomatiques.14 Ces gliomes sont le plus souvent de bas grade et peuvent affecter les deux nerfs optiques. Les foyers T2 brillants dans la substance blanche observés chez ces patients correspondent à la vacuolisation typique de la myéline, qui apparaît après l’âge de 2 ans chez les patients atteints de NF1 et disparaît après l’âge de 12 ans.15 La prédilection de ces lésions pour le cervelet, le tronc cérébral et les ganglions de la base est conforme à la répartition décrite dans la littérature.16 De manière caractéristique, les zones de vacuolisation de la myéline ne se rehaussent pas ; cependant, il n’est pas inhabituel que ces lésions augmentent en taille et en nombre entre l’âge de 2 à 12 ans et elles ne doivent pas être confondues avec un néoplasme.

Au cours de la huitième semaine fœtale, les neurones commencent à migrer de la zone germinale vers le cortex. Plusieurs facteurs étiologiques jouent un rôle dans l’interruption de la migration neuronale, ce qui entraîne des degrés variables d’anomalies migratoires dues à l’arrêt des neurones à une distance inférieure à la localisation normale du cortex. Dans la lissencéphalie de type 1 (classique) (figure 4), la surface du cerveau est complètement lisse (agyrie) ou présente des gyri larges et plats séparés par quelques sillons peu profonds (pachygyrie).1 En outre, les études d’imagerie montrent un cortex épais et des fissures sylviennes peu profondes et orientées verticalement (absence d’opercularisation) donnant au cerveau la forme d’un huit.17 Il a été prouvé que plus d’une anomalie génétique était responsable de la lissencéphalie classique. Dans certains types de lissencéphalie classique, les mères et les sœurs des patients affectés présentent un autre type d’anomalie migratoire (hétérotopie de la bande ou double cortex).18 D’autre part, la lissencéphalie de type 2, précédemment appelée lissencéphalie, n’est plus considérée comme une lissencéphalie, mais comme une malformation cérébrale faisant partie du complexe de pavés souvent observé en association avec la dystrophie musculaire.1 Un seul patient a été identifié dans cette série avec ce type de malformation cérébrale. L’hétérotopie de la matière grise désigne des neurones normaux situés à un endroit anormal. Les patients atteints d’hétérotopie présentent presque toujours une épilepsie, dont la gravité et le pronostic sont fonction de la sévérité de l’hétérotopie.17 La matière grise hétérotopique peut être située en sous-épendymaire, en sous-cortical ou entre les ventricules et le cortex. Les îlots hétérotopiques peuvent avoir une configuration nodulaire ou en bande et leur intensité de signal à l’IRM suit celle du cortex cérébral sur toutes les séquences d’impulsions.19 Ces lésions ne sont pas entourées d’œdème et ne se rehaussent pas.

Parmi les troubles de fermeture du tube neural identifiés dans cette étude, on trouve les méningo-encéphalocèles, les malformations de Chiari et les dermoïdes. Les céphalocèles sont des extensions extracrâniennes de structures intracrâniennes à travers un défaut du crâne. Classiquement, les structures intracrâniennes herniées restent connectées aux structures intracrâniennes à travers le défaut du crâne, mais dans de rares cas, cette connexion peut être perdue et le céphalocèle est alors appelé céphalocèle séquestré ou méningocèle.20 Les céphalocèles peuvent être des anomalies isolées, peuvent être associées à d’autres anomalies, ou peuvent faire partie d’un syndrome.17 L’association entre l’holoprosencéphalie et la céphalocèle qui a été identifiée chez un patient de cette série est une association extrêmement rare.21 La caractéristique de la malformation de Chiari I est l’hernie amygdalienne cérébelleuse sous le foramen magnum. Cette malformation entraîne une hydrocéphalie et parfois une syringomyélie, mais n’est généralement pas associée à d’autres malformations cérébrales. La malformation de Chiari II, par contre, est pratiquement toujours associée à une myéloméningocèle lombaire, et fréquemment à des malformations cérébrales. Dans cette étude, les malformations cérébrales les plus fréquemment associées au Chiari II étaient la polymicrogyrie et la dysgénésie du corps calleux. La caractéristique du Chiari II est la petite fosse postérieure due à une insertion tentorielle basse conduisant à une hernie du cervelet en haut au-dessus du tentorium et en bas sous le foramen magnum. Plusieurs autres changements se produisent dans la fosse postérieure, secondaires à cette hernie cérébelleuse, comme la reptation du cervelet autour du tronc cérébral, le déplacement vers le bas du bulbe rachidien, l’allongement du quatrième ventricule et la concavité du clivus. La malformation de Chiari III est une affection extrêmement rare2 et un seul cas a été identifié dans cette étude. Dans cette malformation, il y a, en plus des modifications habituelles de Chiari II, une hernie postérieure du cervelet et parfois du tronc cérébral par spina bifida au niveau C1 ou C2. La dermoïde résulte d’une disjonction inappropriée entre le neuroectoderme et l’ectoderme cutané au cours de la troisième ou quatrième semaine de gestation (hétérotopie ectodermique). La dermoïde peut être associée à des défauts du sinus dermique et du crâne, qui ont été remarqués chez les quatre patients de cette étude. Dans ce cas, le patient peut présenter une méningite.

Lorsque les neurones atteignent la zone du cortex mais ne parviennent pas à se développer en gyri normaux, on parle de trouble de l’organisation corticale, qui comprend la polymicrogyrie, la schizencéphalie et la dysplasie corticale focale. Les troubles de l’organisation corticale peuvent être focaux ou diffus. Il y a un manque de formation normale des gyrales avec un cortex épais. Le syndrome périsylvien bilatéral congénital est une affection familiale caractérisée par une polymicrogyrie impliquant le cortex sur une étendue variable autour des fissures sylviennes.22 L’imagerie de la polymicrogyrie nécessite une sélection minutieuse des séquences d’impulsions RM pour identifier de manière adéquate l’anomalie gyrale, qui est fréquemment manquée sur les séquences d’impulsions standard. La séquence SPGR tridimensionnelle a prouvé son rôle dans l’imagerie de telles conditions.

En conclusion, une prédominance des défauts de fermeture du tube neural, des anomalies de migration corticale et des anomalies du corps calleux a été démontrée dans cette étude, et les résultats sont similaires à ce qui a été observé dans d’autres parties du monde. Bien que la plupart des malformations cérébrales congénitales aient suivi le schéma et l’aspect habituels et communément décrits, certaines ne l’ont pas fait. Des schémas et associations inhabituels ont été trouvés, ce qui a nécessité un suivi supplémentaire par imagerie, une évaluation neurologique, ainsi qu’un bilan et un conseil génétique.