DISCUSSION
Cette étude ajoute trois nouveaux résultats à la littérature sur les chutes et l’équilibre en FM : 1. les scores objectifs d’équilibre, 2. la confiance subjective en l’équilibre, et 3. la fréquence des chutes. Tous étaient altérés dans la FM par rapport aux contrôles sains appariés selon l’âge. Les cinq sous-composantes du BEST objectif étaient toutes anormales chez les FM, et significativement différentes de celles des témoins, ce qui indique qu’aucune composante unique de l’équilibre n’était responsable des mauvais scores totaux d’équilibre. Ces résultats sont cohérents avec l’hypothèse selon laquelle la FM affecte plusieurs sous-systèmes responsables du contrôle postural. En outre, les patients étaient bien conscients de leurs déficits d’équilibre, comme en témoigne leur faible confiance subjective en matière d’équilibre. Dans cet échantillon de FM, ce qui est particulièrement frappant, c’est l’altération des limites de stabilité vers l’avant et vers l’arrière, l’instabilité lors de l’utilisation d’ajustements posturaux anticipés associés au fait de se lever sur les orteils ou sur un pied et l’incapacité de maintenir la vitesse de marche pendant une distraction cognitive.
De plus, il est remarquable que les écarts types de l’équilibre chez les patients FM, tel que mesuré par le BESTest (total et sous-composantes), étaient de trois à quatre fois ceux des contrôles sains, ce qui suggère un haut degré de variabilité dans les troubles de l’équilibre dans cet échantillon FM. Sur la base de nos données, les patients souffrant de FM avec une douleur de type neuropathique simultanée peuvent représenter un tel sous-groupe.
Nous avons également exploré si les scores totaux du FIQ ou les symptômes individuels de FM étaient corrélés avec l’une des cinq sous-composantes du BESTest. Il est intéressant de noter que tous les symptômes individuels de FM étaient significativement corrélés avec le sous-composant des limites de stabilité. Cela indique que les symptômes de fatigue, de raideur, de douleur, de sommeil, d’anxiété et de dépression étaient associés à la difficulté de savoir jusqu’où on peut se pencher à partir d’une position assise, d’atteindre avec précision le réalignement vertical, de maintenir l’équilibre en position debout avec les yeux fermés, et de tendre les bras latéralement ou vers l’avant tout en gardant les talons au sol. Il est important de noter que nos données suggèrent que c’est la constellation de symptômes de FM plutôt que la douleur seule qui peut être responsable du mauvais équilibre démontré dans cette étude.
Un ralentissement significatif de la marche lors de la division de l’attention sur une tâche cognitive secondaire, telle que le calcul mental, est censé représenter des ressources attentionnelles accrues sur l’équilibre et la marche, qui sont normalement contrôlés automatiquement. L’équilibre et la stabilité posturale pendant la marche requièrent plus d’attention lorsque les contraintes sur la performance motrice augmentent en raison de l’altération des systèmes sensoriels, des systèmes musculo-squelettiques ou du traitement central, qui pourraient tous être affectés par la FM. Une réduction de la capacité d’attention due à des déficits cognitifs ou à la douleur peut également entraîner un ralentissement de la marche pendant une tâche cognitive, une réponse présentée par nos patients atteints de FM mais pas par les témoins sains. Chez les patients âgés, la combinaison du test Timed-up-and-Go (TUG) avec une tâche cognitive, comme dans notre étude, augmente le temps pour compléter le TUG le plus longtemps chez ceux qui ont une histoire de chutes multiples (11). La capacité à effectuer des tâches motrices et cognitives doubles est meilleure chez les individus plus jeunes que chez les individus plus âgés (20), ce qui suggère que la difficulté accrue d’effectuer une marche double chez les patients atteints de FM pourrait être similaire à ce qui se produit avec le vieillissement.
La faiblesse, la flexibilité réduite et l’IMC élevé pourraient également contribuer à un mauvais contrôle de l’équilibre, mais cela ne peut probablement pas expliquer le mauvais équilibre chez les patients atteints de FM dans cette étude. Nous avons contrôlé l’IMC élevé dans notre analyse et tous les patients étaient assez forts pour marcher de manière indépendante et avaient des muscles de cheville assez forts pour se tenir sur leurs orteils ou leurs talons tout en se tenant au testeur. Ils avaient suffisamment de souplesse du tronc pour se pencher latéralement en position assise, bien qu’ils aient eu de petites limites de stabilité lorsqu’ils ont tenté de se pencher en avant et en arrière, peut-être en partie à cause de la douleur axiale présente chez tous les patients FM. La fasciite plantaire et la tendinite de la cheville pourraient nuire davantage à l’équilibre dans cette population, car la douleur aux pieds due à l’arthrite est l’un des facteurs de risque les plus élevés de chutes (21-23). Au fur et à mesure que les personnes atteintes de FM vieillissent, nous nous attendons à ce que leur risque de chute augmente encore plus rapidement que pour les personnes sans FM. Cependant, nos données n’ont révélé aucune corrélation entre les chutes et l’âge chez les patients atteints de FM, r =.04, p=.84.
La faible stabilité posturale pendant la marche chez le BESTest est cohérente avec les troubles de la marche récemment rapportés chez les patients atteints de FM (24-26). Auvinet a examiné la marche détendue chez 14 femmes atteintes de FM par rapport à 14 témoins appariés pour le sexe, l’âge, la taille et le poids corporel. Leurs données démontrent que la vitesse de marche était significativement diminuée (P<0,001) en raison de la réduction de la longueur des foulées (P<0,001) et de la fréquence des cycles (P<0,001). Dans une autre étude sur le tapis de marche, Pierrynowski a testé 22 femmes atteintes de FM et 11 témoins sains (HC). Contrairement à Auvinet, ces données suggèrent que les FM et les HC marchent avec des longueurs, des durées et des vitesses de foulée, des angles d’articulation et des forces de réaction au sol similaires sur le plan externe. Les patients diffèrent des contrôles, cependant, dans leurs modèles de recrutement musculaire. Plus précisément, les patients atteints de FM utilisent de préférence les fléchisseurs de la hanche plutôt que les fléchisseurs plantaires de la cheville. Graven-Nielsen a évalué la réponse de l’activité musculaire au repos, statique et dynamique à l’injection de solution saline hypertonique dans le muscle vaste médial avec l’activité électromyographique (EMG) et la force de contraction du muscle tibialis antérieur chez les patients atteints de FM. Au repos, aucune preuve d’hyperactivité EMG n’a été trouvée pendant la douleur musculaire expérimentale mais le temps d’endurance de la contraction a été significativement diminué (p < 0.043). De plus, pendant les contractions dynamiques, l’activité EMG a augmenté dans le muscle antagoniste au muscle douloureux, suggérant une adaptation fonctionnelle de la coordination musculaire afin de limiter les mouvements. Ces données soutiennent l’idée que les tâches d’équilibre et de marche sont très dépendantes des entrées somatosensorielles des muscles, et peuvent être perturbées par la douleur musculaire. L’importance de l’entraînement musculaire dans l’amélioration de l’équilibre a été mise en évidence dans un récent programme d’intervention par l’exercice de 6 mois, dans lequel une amélioration statistiquement significative du temps de station debout sur une jambe a été rapportée dans le groupe d’exercice (27). De plus, un programme d’exercice aquatique de 12 semaines dans la FM a récemment démontré que l’exercice a non seulement amélioré le temps d’appui sur une jambe en aveugle, mais qu’après 4 mois de désentraînement, les scores ont diminué, revenant à la ligne de base (28).
Les recherches futures devront déterminer si la FM est associée à des déficits dans la fonction vestibulaire, la proprioception, l’orientation spatio-visuelle, la force musculaire, les réflexes posturaux, le dysfonctionnement de la pression sanguine orthostatique ou les déficits attentionnels. Bien que nous ayons exclu les patients présentant des vertiges, des blessures antérieures à la tête et un diagnostic de problèmes vestibulaires ou de neuropathie périphérique, il est possible que des déficits dans ces systèmes soient présents. Nous n’avons pas mesuré la pression artérielle dans cette étude. Quelques études ont documenté des perturbations otologiques chez les patients atteints de FM qui pourraient entraîner une fonction vestibulaire anormale. Une perte auditive neurosensorielle a été signalée chez 15 % des patients atteints de FM et (29) dans une autre étude, les étourdissements étaient la plainte la plus fréquente, suivis des acouphènes, de la perte auditive et des vertiges. La manœuvre de Dix-Halpike était positive pour le vertige rotatoire chez 21% des patients, ce qui correspond au vertige positionnel périphérique, sans signes de perte vestibulaire avec le test calorique bithermique (30). Les potentiels auditifs liés à l’événement (ERP) corticaux P300 sont également significativement plus faibles en amplitude chez les patients atteints de FM que chez les témoins. Après un traitement à la sertraline, les amplitudes des ERP auditifs P300 du groupe FM étaient presque les mêmes que celles du groupe témoin. On a émis l’hypothèse que les ERP de plus faible amplitude dans la FM étaient le résultat d’un dysfonctionnement cognitif d’ordre supérieur, et que cela pouvait être inversé par le traitement avec la sertraline.
Les réponses auditives du tronc cérébral (ABR) se sont également avérées anormales chez 30-31% des patients FM (31). Contrairement aux potentiels événementiels P 300, qui mesurent la conscience du son, une réponse anormale du tronc cérébral est plus suggestive d’un déficit neurophysiologique du tronc cérébral. Les troubles de la fonction du tronc cérébral dans la FM ont également été confirmés par une étude utilisant des tests occulomoteurs chez 36 patients atteints de fibromyalgie comparés à 71 témoins sains. Les mouvements oculaires saccadiques étaient anormaux chez 42% et les mouvements oculaires de poursuite lisse étaient anormaux chez 18. 9% des patients atteints de FM (32). Le tronc cérébral est un site important non seulement pour le contrôle des mouvements oculaires et le traitement auditif, mais aussi pour l’intégration multisensorielle et les circuits de synergie musculaire pour le contrôle postural (6;10;31).
L’étude actuelle est limitée par la petite taille de l’échantillon et le manque de distribution normale des résultats chez les patients témoins sains, qui étaient biaisés vers des scores d’équilibre parfaits. Néanmoins, des échantillons de plus grande taille devraient augmenter la puissance et différencier davantage les problèmes d’équilibre de la FM de ceux des témoins sains. Les futurs essais pourraient envisager de comparer les patients atteints de FM à des contrôles sains plus âgés. Cette conception a été développée par Glass et ses collègues qui ont démontré que la mémoire et la cognition dans la FM étaient similaires à celles de témoins sains sans maladie mais autrement appariés qui avaient 20 ans de plus (33). La généralisation des résultats est limitée par l’échantillon de soins tertiaires. La conception transversale de cette étude limite notre capacité à faire des inférences sur la relation causale entre la FM et les perturbations de l’équilibre. Cependant, ces résultats soutiennent fortement l’idée que les patients atteints de FM ont de multiples problèmes d’équilibre objectifs qui sont liés aux chutes.
L’historique des chutes réalisé dans cette étude est potentiellement limité par un biais de rappel rétrospectif. Les essais de suivi montrent qu’il faut envisager la déclaration des chutes en temps réel, comme l’utilisation d’un journal électronique ou des appels téléphoniques pour s’enquérir des chutes chaque semaine. Le signalement des chutes devrait inclure non seulement « l’arrêt involontaire sur le sol ou sur une surface inférieure comme dans cette étude », mais aussi les « quasi-chutes » dans lesquelles les patients se rattrapent à des meubles ou à d’autres surfaces après une perte d’équilibre. Des données devraient également être recueillies concernant les circonstances entourant la chute.
Plus d’informations sont nécessaires sur les effets secondaires des médicaments de la FM et leur contribution potentielle aux chutes et aux troubles de l’équilibre puisque plusieurs médicaments sont connus pour augmenter le risque de chute (21). De nombreux médicaments pour soulager la douleur de la FM tels que les opiacés, les relaxants musculaires et les antidépresseurs peuvent altérer l’équilibre (34) et 44-74% de nos patients FM recrutés prenaient ces médicaments. Au minimum, les futurs essais pourraient exiger que les patients suivent un régime stable de médicaments pendant la période minimale nécessaire pour s’adapter physiologiquement aux médicaments. Nous n’avons pas différencié les nouveaux médicaments des médicaments établis dans cet essai.
En résumé, l’équilibre est compromis dans la FM selon des données objectives et subjectives. D’autres études objectives sont nécessaires pour identifier la contribution relative des déficiences neurales et musculaires à la stabilité posturale chez les patients atteints de FM. Ces résultats seront essentiels pour les futures interventions d’exercice et de prévention des chutes visant à réduire les chutes et à améliorer l’équilibre chez les patients atteints de FM.