Discussion
Cette étude montre que les variables cliniques et pathologiques examinées n’ont pas permis de prédire le pronostic dans le SpSCC. À notre connaissance, cette étude représente la deuxième plus grande série de cas dans la littérature et présente la plus longue durée de suivi disponible pour les patients atteints de SpSCC. Le SpSCC est relativement peu fréquent et il existe peu de séries de cas dans la littérature décrivant les caractéristiques clinicopathologiques et les résultats.1-4
La nomenclature du SpSCC dans la tête et le cou a été divisée : ces tumeurs ont été appelées carcinosarcome, pseudosarcome et carcinome spinoïde sarcomatoïde.1 Nous avons choisi d’utiliser le terme de variante à cellules fusiformes car il s’agit d’une tumeur à cellules épithéliales avec une différenciation morphologique vers des cellules fusiformes ou sarcomatoïdes. Ceci a été validé par Choi et al,5 qui ont examiné la perte d’hétérozygotie dans les chromosomes connus pour être associés au SpSCC. Ces chercheurs ont constaté un taux de concordance de 80 % lors de la comparaison des mutations au sein de ces deux types de cellules, ce qui les a amenés à conclure que ces tumeurs proviennent d’une seule cellule mais se trouvent à des stades d’évolution différents, tant au niveau de la génétique moléculaire que de la morphologie. Gleason et al6 ont également établi que p63, un facteur de transcription présent dans les cellules souches épidermiques, est actif dans les cellules en prolifération des patients diagnostiqués avec un SpSCC. De même, Ansari et al7 ont trouvé des schémas identiques d’expression de la protéine p53 dans 95 % des tumeurs en comparant les composants fusiformes et épithéliaux d’une tumeur. D’autres preuves démontrent que ces tumeurs métastasent à la manière d’un carcinome épithélial.
Cette étude montre également que le SpSCC a une forte propension à récidiver localement bien que la survie globale soit similaire au SCC conventionnel. Les sous-sites de cette maladie comprennent le larynx, le pharynx et les cavités buccale et nasale1 (par ordre décroissant), et des cas de tumeurs dans le sinus maxillaire et la trachée ont été rapportés.8,9 Plus de la moitié de nos patients ont développé une récidive, dont 88 % localement. La récurrence locale ou régionale est conforme à d’autres rapports de la littérature. Ellis et Corio3 ont rapporté que 69 % de leurs patients ont récidivé au cours de leur période d’étude (durée du suivi non indiquée).
Dans notre série, la survie globale était similaire à celle des patients atteints de CSC conventionnel, bien que nous n’ayons pas conçu une étude contrôlée pour tester cette hypothèse. Nos taux de survie sont un peu meilleurs que ceux rapportés dans la littérature pour le SpSCC. Su et al2 ont identifié 18 patients atteints de SpSCC de la cavité buccale et de l’oropharynx et ont trouvé une survie globale à 3 ans de 27,5 %. Ils ont observé un taux de récidive locale et de métastases à distance de 73,3 % et 33,3 %, respectivement. Ces différences sont probablement attribuables à la variabilité du stade à la présentation, à l’hétérogénéité de notre groupe (l’inclusion de tumeurs primaires laryngées améliorera la survie) et à l’évolution des paradigmes thérapeutiques dans le cancer de la tête et du cou. Ces patients ne semblent pas avoir été traités par un traitement adjuvant. Ellis et Corio3 ont rapporté une survie globale de 31% (14/45) pour les patients atteints de SpSCC de la cavité orale. La survie moyenne pour ceux qui sont décédés de la maladie était inférieure à 2 ans. Encore une fois, les tumeurs de la cavité buccale semblent se comporter de manière plus agressive que les autres sous-sites dans ces études.
Des groupes précédents ont examiné les facteurs tumoraux tels que la profondeur de la tumeur et l’invasion dans les tissus environnants pour identifier les facteurs de risque de récidive et de survie. Leventon et Evans1 ont constaté que les tumeurs plus invasives ont une survie globale plus mauvaise après avoir examiné 20 patients atteints de SpSCC confirmés par pathologie. Les tumeurs invasives ont été définies comme envahissant « les muscles, les glandes salivaires mineures ou les glandes respiratoires accessoires, ou les os ». Nous n’avons pas stratifié en fonction de cette variable, mais ces patients semblaient avoir principalement des tumeurs T4 selon la description. Notre étude n’a pas trouvé de différence significative de récidive ou de survie en fonction du stade T. La plupart de nos tumeurs invasives se situaient dans la cavité buccale, et dans notre cohorte, il s’agissait d’une tendance à un plus mauvais pronostic sans atteindre la significativité.
La présence d’une tumeur exophytique a été historiquement décrite comme un facteur pronostique favorable dans certaines séries.1 Il n’y a pas de définition d’une tumeur exophytique dans la littérature, et cela peut être un diagnostic à la fois clinique et pathologique. Iguchi et al10 les ont divisés davantage, associant les tumeurs endophytiques à un taux plus élevé de métastases ganglionnaires et à une survie plus faible.10 Nous n’avons trouvé aucune différence de survie en fonction de la présence d’une tumeur exophytique dans cette étude (données non présentées). Cela peut être dû à la variabilité de la définition d’une tumeur exophytique ou à la taille limitée de l’échantillon.
Dans le groupe de 15 patients présentant une tumeur primaire laryngée, 10 patients ont été traités par radiothérapie primaire avec ou sans chimiothérapie et 5 patients par chirurgie. Il y a eu 6 échecs de traitement dans le groupe radiothérapie contre 1 dans le groupe chirurgie. De plus, 4 des 6 patients qui ont reçu une radiation comme traitement primaire avaient des tumeurs glottiques T1. Il est bien établi dans la littérature que les taux de guérison des tumeurs glottiques T1 et T2 traitées par irradiation sont supérieurs à 80 %.11 Bien que nos chiffres soient faibles, on peut raisonnablement en déduire que ces tumeurs ne sont pas aussi radiosensibles aux régimes d’irradiation normaux et que la chirurgie peut être une meilleure option. En effet, sur les 6 patients qui ont développé une récidive dans le groupe irradié, 3 ont été sauvés par la chirurgie. Ce résultat est similaire à l’expérience de Lewis et al4 à la clinique Mayo. Ils ont trouvé un taux de récidive de 18% et un taux de survie globale de 50% avec un suivi médian de 6,4 ans chez les patients traités par chirurgie pour un SpSCC laryngé. Tous ces patients ont été traités par chirurgie comme modalité primaire.
Dans le groupe oropharyngé, 4 patients ont été traités par chimioradiation et 3 patients ont été traités par chirurgie. Trois des 4 patients traités par chimioradiation ont développé une récidive, et tous ont été sauvés par la chirurgie. En revanche, il n’y a pas eu de différence de survie globale entre les 2 groupes. Notre première observation est que le nombre de patients atteints de SpSCC oropharyngé est relativement faible. Dans notre institution, le traitement primaire de ces tumeurs est la chimioradiation, et le diagnostic de SpSCC est donc posé sur une petite biopsie de la tumeur sans l’ensemble du prélèvement, ce qui permet une erreur d’échantillonnage. De nombreuses études insistent sur l’examen en série des échantillons de tissus car cette lésion peut être confondue avec d’autres tumeurs malignes ou manquer complètement la composante de cellules fusiformes.1,10
Notre deuxième observation est le taux d’échec élevé des tumeurs oropharyngées traitées par chimioradiation. Bien que la taille de l’échantillon soit encore une fois réduite, un taux de récidive de 75 % est élevé et tous ces patients ont pu être sauvés par la chirurgie, ce qui était inattendu. Une meilleure compréhension de la biologie tumorale du SpSCC permettrait d’obtenir plus d’informations sur le traitement approprié pour ces patients.
Les limites de cette étude incluent l’absence d’un groupe de contrôle pour faire des comparaisons avec le SCC conventionnel, bien que ce ne soit pas un objectif primaire. Il peut également y avoir eu un biais de sélection car nous sommes un centre de référence de soins tertiaires, et de nombreux patients peuvent avoir échoué à d’autres traitements avant de venir dans notre centre.