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DISCUSSION

Le compte rendu de la cytopathologie thyroïdienne nécessite une communication claire entre les pathologistes, les endocrinologues, les radiologues et les chirurgiens. Par conséquent, une terminologie diagnostique cohérente et reproductible est de la plus haute importance. Avant l’adoption du TBSRTC en 2007, de nombreux schémas de classification ont été proposés par diverses organisations professionnelles en Australie, au Japon, aux États-Unis (Papanicolaou Society of Cytopathology et American Thyroid Association), au Royaume-Uni (British Thyroid Association-Royal College of Physicians (BTA-RCP)) et en Italie (Italian Society for Anatomic Pathology and Cytopathology-International Academy of Pathology (SIAPEC-IAP)). La plupart de ces systèmes de classification sont à 5 niveaux, contrairement au système de Bethesda qui en compte 6. Néanmoins, aucun de ces systèmes n’a été mis en œuvre au niveau international. Les différences dans les terminologies utilisées dans ces schémas sont résumées dans le tableau 4.

Selon la littérature scientifique disponible, un système de classification diagnostique à plusieurs niveaux, tel que le TBSRTC ou même les autres schémas, s’est avéré être un excellent outil pour le diagnostic et la gestion des lésions thyroïdiennes. Le principal avantage du TBSRTC est la standardisation des terminologies utilisées pour rendre compte de la cytologie thyroïdienne. Les 6 catégories de diagnostic du TBSRTC ont été établies à partir de la probabilité de montrer des signes de malignité si une lésion thyroïdienne était placée dans une catégorie spécifique. L’avantage de cette approche est que chacune de ces catégories diagnostiques est associée à un risque implicite de malignité qui augmente séquentiellement et qui se traduit par une recommandation pour la gestion clinique et chirurgicale. En revanche, les autres systèmes ne spécifient pas clairement un risque de malignité pour chaque catégorie, bien que leurs catégories de diagnostic soient liées à un algorithme de gestion.

A Bahreïn, les pathologistes utilisaient le système actuellement utilisé au Royaume-Uni, qui a été décrit pour la première fois en 2002 par la British Thyroid Association/Royal College of Physicians, modifié et reformulé en 2007 par le Royal College of Pathologists en association avec la British Thyroid Association. Le système du Royal College of Pathologists utilise les catégories proposées à l’origine par Thy1-5, mais avec des spécifications élargies pour chaque catégorie. Malheureusement, il a été difficile de compiler des données avant 2013 pour comparer notre expérience avec le TBSRTC au système britannique.

Bien qu’il soit facile de diagnostiquer la plupart des lésions bénignes et des lésions malignes simples, des défis diagnostiques se présentent lorsque les aspirats sont quantitativement ou qualitativement inadéquats pour exclure un processus néoplasique. Comme le TBSRTC, tous les autres systèmes de déclaration fournissent également des catégories pour les échantillons cytologiques non diagnostiques, les lésions bénignes et les lésions malignes. Cependant, ils diffèrent dans les terminologies utilisées pour signaler les lésions limites. Le TBSRTC utilise deux catégories distinctes pour les lésions limites : « AUS/FLUS » et « néoplasme folliculaire ou SFN », tandis que le système britannique utilise une seule catégorie ThyIII pour tous les cas limites mais en utilisant « ThyIIIa » pour un éventuel néoplasme avec atypies et « ThyIIIf » pour un éventuel néoplasme suggérant un néoplasme folliculaire. La nouvelle catégorie AUS/FLUS du TBSRTC inclut un sous-ensemble de lésions difficilement classées comme bénignes, suspectes ou malignes, tandis que la catégorie SFN est réservée aux spécimens suspects de carcinome folliculaire. D’après le TBSRTC et selon de nombreuses études, les cas de AUS/FLUS présentent un risque de malignité plus faible lors du suivi chirurgical que les patients ayant reçu un diagnostic initial de SFN à la cytologie, ce qui souligne l’importance de cette distinction. En outre, ils diffèrent dans la gestion clinique, où les patients avec AUS/FLUS doivent être suivis avec une répétition de la FNA ou une observation, et les patients avec SFN doivent subir au moins une lobectomie thyroïdienne pour déterminer le type de la lésion folliculaire et exclure un carcinome folliculaire.

D’autre part, le système italien utilise TIR 3 pour la prolifération folliculaire (risque faible indéterminé) et TIR 4 pour la suspicion de malignité (risque élevé indéterminé). Bongiovanni et al. ont comparé le système Bethesda à 6 niveaux et le système italien à 5 niveaux et ont conclu que les deux systèmes présentent des valeurs prédictives négatives similaires pour les catégories bénignes (Catégorie II dans TBSRTC et TIR 2) et des valeurs prédictives positives pour les catégories de néoplasmes folliculaires (Catégorie IV et TIR 3) et les catégories malignes (Catégorie VI et TIR 5). La différence la plus significative entre les systèmes à 5 et 6 niveaux est la diminution du pourcentage de cas classés comme bénins (83,9% contre 55,4%), principalement due à l’introduction de la catégorie AUS/FLUS. Il est clair que les cas de AUS/FLUS ont été déclassés dans les systèmes à 5 niveaux vers la catégorie bénigne, ce qui a entraîné une diminution du nombre de patients envoyés en chirurgie par rapport au système à 6 niveaux (9,1% contre 36,5%). Kiernan et al. ont également signalé une augmentation du nombre de CPN préopératoires de la thyroïde après l’adoption du TBSRTC et une augmentation du nombre de patients subissant une chirurgie de la thyroïde pour des résultats de CPN indéterminés. En conclusion, le système à 6 niveaux (TBSRTC) semble être associé à une approche de gestion chirurgicale plus agressive par rapport aux autres systèmes.

La fréquence de diagnostic de chaque catégorie Bethesda rapportée dans notre institution est dans les fourchettes rapportées dans d’autres cohortes, même la fréquence élevée de diagnostic de la catégorie Bethesda III (AUS/FLUS). Le pourcentage plus élevé de cette catégorie peut refléter la prudence de nos pathologistes pour éviter les résultats faux positifs et faux négatifs. Selon le TBSRTC, l’incidence du diagnostic de la catégorie III devrait être <7%, alors que dans notre étude elle est d’environ 12%. Cette catégorie de diagnostic dans le TBSRTC est généralement réservée aux spécimens qui répondent à l’un des critères suivants : une population proéminente de microfollicules dans un aspirat qui ne remplit pas les critères de « néoplasme folliculaire/SFN », une prédominance de cellules de Hurthle dans un aspirat peu cellulaire avec peu de colloïde, une interprétation des atypies des cellules folliculaires entravée par des artefacts de préparation de l’échantillon, un échantillon modérément ou fortement cellulaire composé d’une population pratiquement exclusive de cellules de Hurthle dans un contexte clinique évoquant une thyroïdite lymphocytaire (Hashimoto) et un goitre multinodulaire, des caractéristiques focales évoquant un carcinome papillaire, des cellules atypiques de revêtement de kyste, une population mineure de cellules folliculaires présentant une hypertrophie nucléaire avec des nucléoles proéminents, ou un infiltrat lymphoïde atypique. Cependant, les AUS/FLUS constituent une catégorie subjective hétérogène et continueront à présenter une grande variabilité inter-observateur. Selon les directives de gestion des nodules de catégorie III de Bethesda, une biopsie répétée après 3 mois doit être effectuée. Dans notre étude, il est intéressant de noter qu’une nouvelle FNA n’a été réalisée que dans 7 cas sur 85, alors qu’une résection chirurgicale a été effectuée dans 25 cas. Le faible nombre de FNA de suivi et le nombre élevé de gestion chirurgicale pour les cas de AUS/FLUS, reflète très probablement les décisions et les préférences de traitement des cliniciens et des patients dans notre hôpital et notre communauté.

Le système Bethesda attribue un risque de malignité pour chaque catégorie. Par rapport au TBSRTC, la fréquence de la malignité dans notre étude était comparable pour la catégorie I (6,7 % par rapport à 1 %-4 %), légèrement plus élevée pour la catégorie II (15 % par rapport à 0 %-3 %) et la catégorie III (28 % par rapport à 5 %-15 %), et proche du TBSRTC pour la catégorie IV (22,2 % par rapport à 15 %-30 %), la catégorie V (72,8 % par rapport à 60 %-75 %) et la catégorie VI (100 % par rapport à 97 %-99 %). Le risque élevé de malignité (15%) observé dans la catégorie II (bénigne), qui ne devrait pas dépasser 3%, nécessite une évaluation plus poussée comprenant une corrélation radiologique et pathologique afin d’exclure les cas de malignité fortuite. Le même fait a été souligné par les directives de gestion de l’American Thyroid Association de 2015, qui ont signalé un risque de malignité de 1 % à 10 % associé à la catégorie cytologique bénigne. En ce qui concerne la catégorie III, bien que l’incidence de la malignité soit légèrement élevée, elle reste dans la fourchette rapportée dans la littérature qui est de 6%-50%.

Une comparaison entre le pourcentage de cas dans chaque catégorie du système Bethesda et le risque de malignité dans chaque catégorie a été faite entre notre étude et les études du Moyen-Orient et du monde entier, et elle est résumée dans le tableau 5. La comparaison montre des résultats variables tant dans la distribution des cas que dans le risque de malignité associé à chaque catégorie. De nombreux facteurs ont joué un rôle dans cette variabilité, notamment l’expérience des institutions dans l’utilisation du TBSRTC, la taille de la cohorte et le nombre de cas suivis d’une chirurgie, en plus d’autres causes telles que des erreurs d’échantillonnage, en particulier pour les lésions kystiques et les glandes thyroïdiennes avec des nodules multiples, ou des raisons techniques, notamment la préparation des lames, le nombre de passages FNA et l’utilisation de méthodes guidées par l’image. En outre, il existe un chevauchement des caractéristiques cytologiques entre les nodules bénins et malins, comme les sillons nucléaires et même les pseudo-inclusions nucléaires qui ne sont pas nécessairement pathognomoniques du carcinome papillaire de la thyroïde. Cependant, toutes les études ont montré des résultats cohérents en termes de pourcentage de cas suspects de malignité et de cas malins, et les mêmes risques de malignité dans les deux catégories.

En ce qui concerne la distribution des cas, nous avons remarqué que les études avec de grandes cohortes ont montré un pourcentage plus élevé de cas de catégorie I (inadéquat/non diagnostique) par rapport aux petites cohortes, mais il était dans les fourchettes attendues par le TBSRTC. De plus, les études qui ont utilisé le même nombre de cas avec suivi histopathologique pour étudier la distribution des catégories du système Bethesda ont montré un pourcentage moins élevé de cas de catégorie II (bénin) et un pourcentage plus élevé de cas de catégorie V et VI (suspect de malignité et malin). Cela s’explique par le fait que la plupart des cas référés pour une intervention chirurgicale sont des cas à haut risque, c’est-à-dire de catégorie V et VI. En outre, les études du Moyen-Orient, y compris la nôtre, ont montré un pourcentage élevé de cas de catégorie III (AUS/FLUS), mais il est intéressant de noter qu’il était inférieur à celui des études réalisées aux États-Unis. Cela nous indique qu’il n’y a pas de grande différence entre la façon dont les pathologistes du Moyen-Orient utilisent le TBSRTC par rapport à leurs pairs des pays plus développés, c’est-à-dire les États-Unis. Tous les pathologistes peuvent être confrontés aux mêmes difficultés lors de l’application d’un nouveau système et ils doivent s’y habituer avec le temps.

En ce qui concerne le risque de malignité associé à chaque catégorie du système Bethesda lors du suivi, des risques plus élevés de malignité dans la catégorie I, II et III ont été notés dans les études avec un faible nombre de cas de suivi, y compris notre étude. De manière surprenante, notre étude montre le plus haut risque de malignité dans la catégorie bénigne par rapport aux autres études. Certaines de ces études montrent même un risque plus élevé de malignité dans la catégorie III par rapport à la catégorie IV, ce qui ne correspond pas à la proposition du TBSRTC d’un risque implicite de malignité augmentant séquentiellement. Cela pourrait refléter la difficulté pour les pathologistes de classer les lésions dans la catégorie III ou IV. Cela pourrait également être lié à l’augmentation du nombre de FNAC indéterminés subissant une intervention chirurgicale.

En fin de compte, notre étude est toujours limitée par le fait qu’il s’agit d’une étude d’observation rétrospective comme la plupart des autres études publiées. Cela peut expliquer certaines des différences dans la comparaison des fréquences des catégories de diagnostic et des risques de malignité. Des études prospectives utilisant le système Bethesda donneront un meilleur aperçu de l’utilité de la nomenclature proposée. En outre, les cliniciens devraient toujours être conscients du taux de malignité dans les catégories Bethesda dans leurs hôpitaux respectifs afin d’améliorer les décisions de gestion prises concernant les patients présentant des nodules thyroïdiens.