Les maladies musculo-squelettiques sont l’une des complications les plus courantes chez les patients diabétiques, et pourtant elles reçoivent relativement peu d’attention. La gravité et les risques des complications musculo-squelettiques ne sont peut-être pas aussi bien reconnus que les complications cardiovasculaires ; cependant, les affections associées infligent certainement des dommages physiques et psychologiques aux personnes diabétiques. Parmi les diverses maladies musculo-squelettiques, la douleur à l’épaule est l’une des plaintes les plus courantes. En général, elle se caractérise par une douleur et une limitation de l’amplitude de mouvement d’une ou des deux épaules. La douleur de l’épaule n’entraîne pas seulement une diminution de la qualité de vie, mais aussi une incapacité dans les activités quotidiennes, et pourrait interférer directement ou indirectement avec le contrôle des processus métaboliques.
Des rapports antérieurs ont montré qu’il y a un taux de prévalence plus élevé (27,5%) de troubles de l’épaule chez les patients diabétiques par rapport au taux de 5,0% trouvé chez les patients de médecine générale1. Deux des troubles les plus courants de l’épaule sont l’épaule gelée, également appelée « capsulite adhésive », et la maladie de la coiffe des rotateurs. L’épaule gelée se caractérise par une douleur progressive, une raideur, une limitation de l’amplitude des mouvements actifs et passifs des articulations de l’épaule, en particulier de la rotation externe, et une douleur nocturne. Bien que les causes exactes de l’épaule gelée soient encore peu explorées, on pense généralement que l’épaule gelée se développe à la suite d’une inflammation périvasculaire et d’une prolifération fibroblastique, suivies d’une fibrose et d’une contracture capsulaires. Il convient de noter que l’épaule gelée primaire est idiopathique et que l’épaule gelée secondaire peut être associée à une lésion antérieure de l’épaule, comme une lésion de la coiffe des rotateurs, un traumatisme ou une immobilisation prolongée. Cliniquement, l’épaule gelée est diagnostiquée par l’histoire et l’examen physique. Les traitements actuellement disponibles comprennent l’utilisation d’analgésiques, comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou le paracétamol et/ou l’injection intra-articulaire de stéroïdes, et peuvent être associés à des applications d’anesthésiques locaux. L’encouragement de l’activité est également crucial. Une fois que les symptômes de la douleur et de l’inflammation ont diminué, il faut encourager les étirements et les exercices doux qui améliorent l’amplitude des mouvements. Dans de rares cas, des procédures chirurgicales peuvent être envisagées, comme une manipulation sous anesthésie ou une libération capsulaire sous guidage arthroscopique.
La coiffe des rotateurs est constituée des muscles supra-épineux, infra-épineux, teres minor et subscapularis. Elle naît de l’omoplate et forme des tendons qui recouvrent la tête humérale. La coiffe des rotateurs assure un important contrôle moteur dynamique et la stabilité de l’articulation de l’épaule. Les facteurs de risque connus de la maladie de la coiffe des rotateurs sont l’âge avancé, une structure anormale de l’épaule, certains sports et professions nécessitant des activités excessives au-dessus de la tête. Les troubles de la coiffe des rotateurs vont de la simple inflammation à la déchirure complète du tendon, impliquant le plus souvent le tendon sus-épineux. Les symptômes comprennent une douleur à l’épaule, une diminution de la force musculaire et une amplitude de mouvement active particulièrement limitée. Sur le plan clinique, une anamnèse détaillée et un examen physique peuvent aider à établir le diagnostic. Des études d’imagerie, telles que l’échographie et l’imagerie par résonance magnétique, peuvent confirmer le diagnostic et fournir des informations supplémentaires sur la gravité et l’étendue de la maladie de la coiffe des rotateurs. La radiographie conventionnelle est également utile pour établir un diagnostic différentiel plus avancé et pour exclure les anomalies osseuses et la calcification du tendon. Le traitement de la maladie de la coiffe des rotateurs comprend des AINS, des injections de stéroïdes, des exercices d’étirement et de renforcement de l’épaule. Une réparation chirurgicale peut être nécessaire dans les cas graves, comme une déchirure complète de la coiffe des rotateurs.
L’association entre la maladie de la coiffe des rotateurs et le diabète a donné des résultats contradictoires. Pour étudier l’effet du diabète sur la survenue d’un trouble de la coiffe des rotateurs, nous avons analysé les données nationales de la base de données de recherche de l’assurance maladie nationale à Taïwan2. Un total de 498 678 participants, dont 28 391 ont reçu un diagnostic de diabète et 25 621 d’hyperlipidémie en 2000, ont été suivis pendant une période de 11 ans. Des modèles de risques proportionnels multivariés de Cox ont été utilisés pour explorer l’effet de : (i) le diabète ; (ii) l’hyperlipidémie ; (iii) le diabète avec/sans utilisation d’insuline ; et (iv) l’hyperlipidémie avec/sans utilisation de statines sur le développement des maladies de la coiffe des rotateurs. Nous avons constaté que, pendant la période de suivi, 26 664 patients ont développé des pathologies de la coiffe des rotateurs avec un rapport de risque (HR) brut de 2,11 pour les patients diabétiques par rapport aux patients non diabétiques (intervalle de confiance à 95 % 2,02-2,20, P < 0,0001). Le HR brut pour la maladie de la coiffe des rotateurs chez les patients souffrant d’hyperlipidémie par rapport à ceux sans hyperlipidémie était de 2,00 (IC à 95 % : 1,92-2,08, P < 0,0001). Les résultats de l’analyse multivariée des risques proportionnels de Cox ont montré que, outre l’âge avancé et le sexe féminin, le diabète et l’hyperlipidémie augmentaient le risque de maladie de la coiffe des rotateurs (diabète HR 1,47, IC 95 % 1,41-1,54, P < 0,0001 ; hyperlipidémie HR 1,48, IC 95 % 1,42-1,55, P < 0,0001). Nous avons également constaté que le risque élevé existait toujours chez les patients atteints de diabète avec ou sans utilisation d’insuline (diabète avec utilisation d’insuline HR 1,43, IC 95% 1,35-1,51, P < 0,0001 ; diabète sans utilisation d’insuline HR 1,64, IC 95% 1,53-1,75, P < 0,0001). Nos résultats ont confirmé que les patients diabétiques, indépendamment de l’utilisation d’insuline, avaient un risque plus élevé de développer des maladies de la coiffe des rotateurs. Nos résultats sont en accord avec des études d’imagerie antérieures montrant que les changements dégénératifs du tendon de la coiffe des rotateurs étaient plus fréquemment observés par échographie chez les patients diabétiques que chez les témoins3.
Le mécanisme par lequel le diabète influence le développement de l’épaule gelée ou de la maladie de la coiffe des rotateurs n’a pas été identifié. Les deux maladies pourraient partager les mêmes mécanismes liés au diabète : (i) une microcirculation altérée ; et (ii) des processus de glycosylation non enzymatique (Figure (Figure1).1). En fait, l’hyperglycémie est liée à la formation ultérieure de produits de glycosylation non enzymatique, et donne lieu à des produits finaux de glycosylation avancée (AGE). Ces AGEs augmentent la réticulation du collagène, des tendons et des ligaments, rendant ces structures plus rigides et plus faibles4. En outre, les AGE interagissent avec leurs récepteurs à la surface des ténocytes et des fibroblastes, induisant ainsi des modifications inflammatoires4. En outre, l’environnement microvasculaire défavorable résultant de l’hyperglycémie se retrouve également autour de l’articulation de l’épaule. L’altération de la circulation entraîne une hypoxie tissulaire, une surproduction de radicaux libres, conduisant finalement à une apoptose potentielle. Ce dommage collectif pourrait conduire à la destruction du tissu articulaire et à l’augmentation des changements dégénératifs.
Mécanismes potentiels du développement de l’épaule gelée et de la maladie de la coiffe des rotateurs liés au diabète. AGE, produit final de glycosylation avancée.
En attendant, le collagène réticulé qui s’accumule dans la capsule de l’épaule entraîne une raideur articulaire et le processus inflammatoire chronique en raison de l’hyperglycémie, ce qui pourrait renforcer la réaction inflammatoire dans la synovie. En définitive, ces résultats contribuent à la fibrose capsulaire de l’articulation de l’épaule. Ce mécanisme pourrait expliquer l’association entre épaule gelée et diabète. Notamment, un mécanisme pathogénique similaire se produit dans le tendon de la coiffe des rotateurs, accompagné d’une dégradation du tendon, ainsi que de déficiences structurelles et fonctionnelles. Des tendons plus fragiles se développent sous l’effet des AGE, et l’altération de la circulation suivie d’une réaction inflammatoire tend à rendre le tendon de la coiffe des rotateurs vulnérable aux blessures. En conséquence, le tendon dégénéré de la coiffe des rotateurs pourrait se déchirer plus facilement.
Il existe un consensus d’opinion selon lequel un mauvais contrôle de la glycémie et le diabète sont liés aux complications microvasculaires et macrovasculaires du diabète. Cependant, aucune corrélation significative entre l’hémoglobine glyquée et l’épaule gelée n’a été rapportée à ce jour. Dans une étude transversale, Thomas et al.1 ont montré une association significative entre la durée du diabète et l’épaule gelée, mais il n’y avait pas de différences significatives dans le niveau d’hémoglobine glyquée ou l’utilisation d’insuline entre les patients diabétiques avec ou sans épaule gelée. Dans la présente étude2, l’une des limites était que les données de laboratoire n’étaient pas disponibles, de sorte qu’une analyse quantitative du contrôle glycémique et de la maladie de la coiffe des rotateurs n’a pas pu être effectuée. Cependant, en utilisant les informations sur l’administration (ou non) d’insuline, il a été possible de déterminer une association potentielle entre un mauvais contrôle glycémique et la prévalence de la maladie de la coiffe des rotateurs, en partant de l’hypothèse que les patients diabétiques ayant un mauvais contrôle glycémique ont besoin d’injections d’insuline. Cependant, nous avons constaté que les patients diabétiques présentaient un risque plus élevé de maladies de la coiffe des rotateurs, que l’insuline soit utilisée ou non. La question de savoir si un meilleur contrôle de la glycémie peut réduire le risque de développer une maladie de la coiffe des rotateurs mérite d’être approfondie. L’un des résultats intéressants de cette étude est que l’utilisation d’une statine était associée à un risque plus faible de développer une maladie de la coiffe des rotateurs chez les patients souffrant d’hyperlipidémie (hyperlipidémie avec utilisation de statine HR 1,16, hyperlipidémie sans utilisation de statine HR 2,01)2. D’autres études sont nécessaires pour confirmer les mécanismes sous-jacents de cet effet.
L’effet anti-inflammatoire de l’injection d’AINS ou de stéroïdes dans l’articulation est une pratique courante pour libérer la douleur et l’inflammation dans la gestion de l’épaule gelée et de la tendinite de la coiffe des rotateurs. Comme il a été prouvé qu’un certain nombre d’agents antidiabétiques ont des effets anti-inflammatoires et anti-oxydants5, il est possible de trouver que certains agents antidiabétiques, tels que la metformine, pourraient être utiles pour réduire les troubles de l’épaule par divers mécanismes.
En conclusion, les troubles de l’épaule, tels que l’épaule gelée et la maladie de la coiffe des rotateurs, sont fréquemment observés chez les patients diabétiques. Les mécanismes potentiels comprennent une microcirculation altérée et des processus de glycosylation non enzymatique autour des tissus de l’articulation de l’épaule et de la synovie. Bien que l’épaule gelée puisse être associée à la durée du diabète, le lien entre le contrôle métabolique et les deux troubles de l’épaule susmentionnés n’a pas encore été clairement démontré. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour examiner si l’utilisation de certains agents antidiabétiques et/ou un meilleur contrôle de la glycémie pourraient prévenir ou prolonger la progression de la maladie de la coiffe des rotateurs et de l’épaule gelée chez les patients diabétiques.