La douleur est un défi permanent prévalent en matière de soins de santé aux États-Unis. Les données de l’enquête nationale sur la santé 2010 – 2011 montrent que 16,9 % des hommes et 20,7 % des femmes ressentent de la douleur la plupart des jours ou tous les jours sur une période de 3 mois (Centers for Disease Control and Prevention, 2017). En outre, une douleur persistante et intense peut nuire à la santé mentale et physique d’un individu (Herr & Arnstein, 2016). L’absence de traitements clairs et efficaces de la douleur a contribué en partie à la crise évolutive de l’abus d’opioïdes (Volkow & Collins, 2017). Une évaluation appropriée de la douleur est la première étape essentielle de la gestion de la douleur (Csomay Center, 2017). Chaque personne souffrant de douleur, y compris celles souffrant de troubles liés à l’utilisation de substances, a besoin d’une évaluation et d’une prise en charge de la douleur de haute qualité (Oliver, et al., 2012). Cependant, les preuves s’accumulent que les initiatives actuelles visant à promouvoir l’évaluation de la douleur dans tous les milieux cliniques n’ont pas réussi à résoudre le problème de la douleur insuffisamment traitée, et peuvent contribuer en partie à la crise actuelle des opioïdes.
Une de ces initiatives est la déclaration de la douleur comme « cinquième signe vital ». En 1995, le Dr James Campbell s’est adressé à l’American Pain Society en demandant instamment aux prestataires de soins de santé de traiter la douleur comme le « cinquième signe vital » (P5VS) (American Pain Society, 1999), soulignant le besoin essentiel d’améliorer les soins de la douleur (American Pain Society Quality of Care Committee, 1995). Peu de temps après, la Veterans Health Administration (VHA) a introduit une stratégie nationale visant à améliorer le traitement de la douleur (Veterans Health Administration, 2009) qui comprenait un dépistage obligatoire de la douleur à l’aide de l’échelle d’évaluation numérique unidimensionnelle (NRS). Dans le but d’améliorer les soins de la douleur, des questions relatives à la douleur ont également été ajoutées aux enquêtes de satisfaction des patients. Ces initiatives visaient à améliorer les soins de la douleur de manière générale, afin d’inclure les patients souffrant de douleurs aiguës et chroniques.
Malgré des intentions positives, l’initiative P5VS a échoué. Un grand nombre de preuves indiquent que la mesure de l’intensité de la douleur à l’aide d’outils unidimensionnels comme le NRS n’a pas amélioré les résultats de la douleur (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne &Sullivan, 2015, Krebs, et al., 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco et al., 2005, Mularski et al., 2006). Par exemple, une étude bien menée a examiné l’efficacité du NRS comme outil de dépistage de la douleur (Ballantyne & Sullivan, 2015). Cette étude a révélé que la qualité du traitement de la douleur était inchangée après la mise en œuvre de l’initiative. Dans une autre enquête, les chercheurs ont utilisé le questionnaire Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS) pour identifier les différentes dimensions de la douleur des patients qui ont un impact sur leurs scores NRS (Clark, et al., 2002). Les chercheurs ont administré le MAPS à des patients cancéreux se remettant d’une opération et ont constaté que les aspects émotionnels de la douleur, notamment l’anxiété, l’humeur dépressive et la colère, avaient un impact significatif sur les scores NRS des patients. Les auteurs ont conclu que le score NRS ne doit pas être utilisé isolément pour déterminer si un traitement analgésique supplémentaire est nécessaire. Les professionnels de la santé doivent également évaluer et traiter la détresse psychologique postopératoire lorsqu’elle est présente. Ces données et d’autres publiées indiquent que la mise en œuvre du P5VS n’a pas modifié de manière mesurable les résultats de la douleur pour les patients recevant des soins dans des établissements de soins aigus, ambulatoires et de longue durée au cours des 15 dernières années (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al, 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco, et al., 2005, Mularski, et al., 2006).
L’intégration de questions axées sur la douleur dans les enquêtes de satisfaction des patients représente une deuxième initiative destinée à améliorer les résultats en matière de douleur qui peut avoir eu des conséquences involontaires. En 1985, Press Ganey Associates a créé un questionnaire pour recueillir les perceptions des patients concernant la qualité des soins qu’ils recevaient dans les cliniques externes, les unités d’hospitalisation et les cabinets de chirurgie ambulatoire (Press Ganey, 2015). Ces enquêtes ont gagné en popularité et ont été développées, évaluées et diffusées dans divers contextes cliniques. En 2002, les Centers for Medicare and Medicaid Services ont mis au point l’enquête Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS), qui pose aux patients des questions concernant l’environnement hospitalier, les soins reçus des prestataires de soins et la prise en charge de leur douleur (HCAHPS Online, 2015). Press Ganey soumet les données collectées à partir du HCAHPS, une exigence des Centers for Medicare and Medicaid afin de documenter toutes les sorties des patients (Centers for Medicare and Medicaid Services). En vertu de la loi de 2005 sur la réduction du déficit, les hôpitaux qui utilisent le système de paiement prospectif pour les patients hospitalisés (Inpatient Prospective Payment System, IPPS) doivent également soumettre les données HCAHPS afin de recevoir la mise à jour complète de leur paiement annuel IPPS (Centers for Medicare and Medicaid Services). S’ils ne communiquent pas ces données, les hôpitaux participants peuvent recevoir une mise à jour de paiement réduite de deux pour cent. Par conséquent, les résultats des enquêtes de satisfaction concernant la douleur sont devenus liés à des incitations financières pour les hôpitaux. En outre, l’un des éléments de la loi de 2010 sur la protection des patients et les soins abordables (Patient Protection and Affordable Care Act) a lié les taux de remboursement Medicare des hôpitaux aux taux de satisfaction des patients dans les enquêtes ; les hôpitaux dont les taux de satisfaction des patients étaient plus faibles étaient remboursés à des taux inférieurs (Centers for Medicare and Medicaid Services). En substance, les hôpitaux ont reçu une incitation financière pour augmenter les taux de satisfaction. Des preuves préliminaires (basées en grande partie sur des études qualitatives) soutiennent l’idée que certains prestataires ressentent une pression pour prescrire des opioïdes afin de garantir la satisfaction des patients en matière de soins de la douleur (Zgierska, et al., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, et al., 2017). En revanche, une étude quantitative n’a trouvé aucune association entre les scores de satisfaction des patients et l’administration d’opioïdes (Schwartz, et al., 2014).
Les études montrent que la satisfaction des patients en matière de soins de la douleur ne reflète pas nécessairement un traitement adéquat de la douleur. Vila et al. (2005) ont évalué un hôpital qui a mis en œuvre l’initiative P5VS. Les chercheurs ont mesuré la satisfaction des patients à l’égard des soins de la douleur et les effets indésirables des médicaments (par exemple, la sursédation par les opioïdes) après la mise en œuvre de cette initiative. Cette étude a montré que si l’initiative a été associée à une augmentation de la satisfaction des patients, elle a également entraîné une augmentation des effets indésirables des médicaments liés aux opioïdes. Ces résultats soulignent le danger de permettre aux enquêtes de satisfaction des patients d’influencer les décisions de gestion de la douleur.
La mesure de la douleur à l’aide du NRS et la mise en œuvre d’enquêtes de satisfaction des patients concernant les soins de la douleur dans tous les milieux cliniques n’ont pas réussi à résoudre le problème de la douleur insuffisamment traitée. En raison des préoccupations liées aux outils de mesure de la douleur inadéquats et aux effets potentiels liés aux opioïdes, les Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP) ont écrit une lettre en avril 2016 à la Joint Commission pour demander une réévaluation de ses normes de gestion de la douleur (Fiore, 2016). Si les défenseurs de la PROP ont exhorté la Joint Commission à redéfinir les normes induites par l’initiative P5VS, ils ont également recommandé d’abolir l’utilisation des enquêtes de satisfaction des patients dans les procédures de remboursement par les prestataires de soins de santé et les Centers for Medicare and Medicaid services. Les défenseurs de la PROP estiment que les réponses des patients reflétant leur insatisfaction à l’égard des soins de la douleur peuvent exercer une pression supplémentaire sur les prestataires de soins de santé pour qu’ils prescrivent des opioïdes afin d’assurer un remboursement adéquat des hôpitaux et d’éviter les accusations de faute professionnelle.
À la lumière des recherches documentant l’augmentation spectaculaire de la dépendance aux opioïdes et des décès liés aux opioïdes, les délégués à la réunion de l’American Medical Association (AMA) de 2016 ont voté pour cesser de traiter la douleur comme le cinquième signe vital parce qu’ils croient qu’il est probable que cette initiative, ainsi que d’autres facteurs, ont exacerbé la crise des opioïdes (Anson, 2016). Il est clair que de nombreux facteurs ont contribué à la crise des opioïdes, notamment le marketing agressif des sociétés pharmaceutiques, l’augmentation du nombre d’ordonnances rédigées par les prestataires, la tolérance sociale de l’utilisation des opioïdes à différentes fins et l’absence de traitement sûr et efficace pour la douleur chronique (Volkow, 2017, Volkow, 2014). Les délégués de l’AMA ont décrit les mesures nécessaires pour assurer un traitement adéquat de la douleur en l’absence de l’initiative P5VS. Ces méthodes comprennent l’amélioration des mesures d’évaluation de la douleur et la promotion des traitements non opioïdes de la douleur (Anson, 2016). Ils ont également déclaré que les politiques P5VS devraient être retirées des normes professionnelles et que les questions sur la gestion de la douleur devraient être éliminées des enquêtes sur la satisfaction des patients.
Pour évaluer la douleur plus efficacement, une approche d’équipe interprofessionnelle utilisant des outils d’évaluation de la douleur multidimensionnelle est nécessaire. L’équipe interprofessionnelle peut utiliser ces outils multidimensionnels pour effectuer des évaluations complètes afin de mesurer les aspects de l’expérience de la douleur (par exemple, la douleur psychologique, spirituelle et socio-émotionnelle ; l’impact sur le fonctionnement quotidien) au-delà de sa composante sensorielle et établir des objectifs réalistes qui s’alignent sur les besoins des patients (Arnstein & Herr, 2017). Cette approche est particulièrement appropriée pour les patients souffrant de douleurs chroniques.
Un exemple de questionnaire multidimensionnel sur la douleur utilisé pour mesurer la réponse des patients au traitement antidouleur postopératoire est le Overall Benefit of Analgesic Score (OBAS). Lehmann et al. (2010) ont mesuré l’efficacité de l’OBAS, un questionnaire qui évalue le niveau de douleur des patients et la détresse liée aux opioïdes, pour voir comment il se compare à l’échelle unidimensionnelle de détresse liée aux opioïdes et à la forme courte modifiée du brief pain inventory. Cette étude a révélé que l’utilisation de l’OBAS multidimensionnelle est plus efficace pour mesurer les effets du traitement que les deux autres mesures. Les auteurs affirment que les scores d’intensité de la douleur ne doivent pas être utilisés seuls pour mesurer la douleur après une opération. L’OBAS permet de surveiller efficacement les réactions liées aux opioïdes tout en s’assurant que les patients ne souffrent pas beaucoup, et peut être rempli rapidement car il ne comporte que sept items.
En réponse au besoin d’une approche plus complète de l’évaluation de la douleur, des cliniciens de l’Université de l’Utah ont développé un outil appelé le Clinically Aligned Pain Assessment Tool (CAPA) (University of Utah Health, 2013). Le CAPA se compose d’une série de questions qui interrogent les patients, dans le cadre d’une discussion, sur la mesure dans laquelle la douleur a un impact sur leur qualité de vie. Les cliniciens documentent ensuite les réponses et déterminent l’intervention appropriée en fonction de ces données. Donaldson & Chapman (2013) a déterminé l’efficacité de l’outil dans une étude qui comprenait plus de 12 000 évaluations de la douleur. Les patients et les infirmières de l’étude ont préféré le CAPA au NRS, et la probabilité d’identifier avec précision la gravité de la douleur et de traiter efficacement la douleur était de 81 % pour le CAPA contre 42 % pour le NRS. Ces résultats suggèrent que le personnel hospitalier et les patients sont plus satisfaits du CAPA, et que les informations étendues obtenues par le CAPA permettent aux cliniciens de traiter plus efficacement la douleur des patients.
Le développement de mesures de la douleur multidimensionnelles fiables et brèves peut améliorer l’évaluation de la douleur chronique dans les cliniques de soins primaires et ambulatoires. Le PEG est une échelle de douleur en trois points qui évalue l’intensité de la douleur et l’interférence avec la vie quotidienne. Les recherches ont montré qu’elle présente une fiabilité, une validité de construction et une réactivité solides chez les patients souffrant de douleur chronique dans les établissements de soins primaires (Krebs, et al., 2009). Lorenz et al. (2009) suggèrent que le PEG peut être un outil de dépistage de la douleur plus efficace que le NRS car il peut être facilement utilisé dans la pratique quotidienne et fournit des informations plus approfondies sur la façon dont la douleur a un impact sur la qualité de vie.
En conclusion, les preuves s’accumulent que les initiatives actuelles visant à promouvoir l’évaluation de la douleur n’ont pas réussi à résoudre le problème de la douleur insuffisamment traitée et peuvent avoir contribué, en partie, à la crise actuelle des opioïdes. Une approche d’équipe interprofessionnelle pour mettre en œuvre des outils d’évaluation multidimensionnelle de la douleur dans la pratique clinique est donc nécessaire. Même si l’utilisation d’un questionnaire plus complet prendra plus de temps qu’une mesure unidimensionnelle, une approche multidimensionnelle peut aider l’équipe interprofessionnelle à établir des objectifs réalistes qui s’alignent sur les besoins des patients (Arnstein & Herr, 2017). Pour mettre en œuvre ces évaluations multidimensionnelles de la douleur dans des pratiques cliniques occupées, les infirmières devront jouer un rôle central. Les infirmières peuvent travailler pour s’assurer que les patients remplissent les questionnaires avant la visite. Les infirmières peuvent également prendre l’initiative d’utiliser les nouvelles technologies sous la forme de tablettes, de téléphones intelligents et d’applications mobiles pour faciliter la collecte de données au niveau des patients à domicile ou dans une salle d’attente avant leur visite. En outre, des recherches sur les soins infirmiers seront nécessaires pour confirmer la faisabilité et établir l’efficacité d’une approche interprofessionnelle de l’utilisation des questionnaires d’évaluation multidimensionnelle utilisés dans les pratiques de santé pour évaluer la douleur.