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Chaque semaine, les étudiants du cours en ligne ouvert et massif (MOOC) du professeur Ian Shrier (@McGillU) posent des questions. Nous faisons appel à notre « panel d’experts mondiaux » pour les réponses, et profilons certaines réponses sur le blog BJSM.

La question de cette semaine : Quelles sont les causes possibles de la première hématurie macroscopique chez une coureuse qui éprouve quelques douleurs abdominales pendant la course ?

Le scénario présenté se produit rarement, et la plupart des médecins du sport ne verraient que quelques cas dans leur carrière. L’hématurie est effrayante pour l’athlète, donc la plupart se présentent rapidement pour obtenir des conseils.

L’historique, la durée, la fréquence et le type d’exercice sont importants. Beaucoup de course en descente provoque une dégradation des cellules dans le quadriceps en raison de la charge excentrique, ce qui peut entraîner une myoglobinurie. Les vieilles chaussures mal amorties absorbent moins les chocs et peuvent entraîner une hémolyse au niveau du pied.
Les médicaments anti-inflammatoires peuvent réduire le flux sanguin rénal, et des études sur l’hyponatrémie ont révélé une augmentation de la créatinine dans le sérum. Cependant, nous savons que ces médicaments sont couramment utilisés par les coureurs de distance et que relativement peu d’entre eux souffrent de complications sévères.

À l’examen physique, l’état général de l’athlète est généralement bon, à moins d’un rare cas de rhabdomyolyse. Dans les sports de collision, une sensibilité du flanc peut être présente. Dans la grande majorité des cas, le diagnostic est l’hématurie des coureurs, initialement appelée « hématurie des 10 000 mètres » par l’urologue Blacklock dans les années 1970. Elle est due à des abrasions de la paroi de la vessie contre le trigone, par analogie avec le claquement du cæcum dans l’intestin. La seule investigation de routine nécessaire est une simple analyse d’urine pour rechercher les globules rouges et les plâtres, ainsi que les protéines.

Bien que la grande majorité des cas soient des hématuries de Runner, les médecins doivent toujours s’assurer que les possibilités moins courantes du diagnostic différentiel sont écartées sur la base de l’histoire, de l’examen physique et des investigations :

1. Un calcul rénal ou urétéral provoquera des douleurs. Cette affection est peu fréquente chez les jeunes athlètes, mais le premier épisode peut survenir chez les jeunes. Un bilan métabolique détaillé est nécessaire si cette affection est diagnostiquée.
2. Hémolyse de la grève du pied avec pigment d’hémaglobine provoquant une urine rouge. Ceci est fréquent lorsque des chaussures anciennes ou usées sont utilisées, et que la course à pied a lieu sur une surface en béton.
3. Les infections des voies urinaires se présentent classiquement avec une dysurie et une fréquence plutôt que des douleurs abdominales sévères. L’hématurie est rare dans les infections urinaires.
4. Chez une femme athlète, le saignement peut en fait provenir de l’appareil reproducteur, c’est-à-dire de l’utérus ou du col de l’utérus, mais mélangé à l’urine. La plupart des femmes seront capables de distinguer les deux sources, mais un examen pelvien peut être nécessaire pour clarifier les choses dans certaines circonstances.
5. La myoglobinurie due à un muscle endommagé peut également changer la couleur de l’urine et sembler similaire à une hématurie. Elle survient généralement après un exercice excentrique non habitué et était initialement appelée « syndrome du saut à la corde » dans le milieu militaire. Cette affection peut provoquer une rhabdomyolyse, ce qui nécessite un bilan d’urgence en cas de suspicion.
6. La malignité dans les voies rénales se présente classiquement avec une hématurie indolore. Elle est rare chez les jeunes, mais ne doit pas être oubliée.
7. En cas d’hématurie répétée, une cystoscopie peut aider à identifier les sites de saignement, mais il s’agit généralement de simples abrasions de la paroi de la vessie à l’opposé du trigone.

Si l’histoire et l’état physique suggèrent l’un des diagnostics différentiels les plus sérieux, des examens complémentaires sont justifiés. La seule condition qui nécessite un bilan urgent est la rhabdomyolyse, qui se présente très différemment de l’hématurie du coureur et nécessite une admission à l’hôpital parce qu’une hyperkaliémie associée peut mettre la vie en danger, et un syndrome de compartiment aigu associé peut menacer les membres. Si une rhabdomyolyse est suspectée, les examens doivent inclure une NFS, une CRP, une créatinine, des électrolytes, ainsi qu’un ECG (pour rechercher des ondes T pointues, signe d’hyperkaliémie). Thomas et Ibels ont résumé les recommandations pour la prise en charge de la rhabdomyolyse dans les années 1980 et elles n’ont pas été améliorées. Ils préconisent :

• A- un remplacement liquidien agressif 4-11 litres dans les premières 24 heures
• B- des résines échangeuses d’ions de résonium pour corriger une hyperkaliémie significative. La dialyse peut être nécessaire dans certaines circonstances
• C- test de pression de compartiment s’il y a suspicion de syndrome de compartiment aigu, et chirurgie décompressive si nécessaire.

Gestion de l’hématurie chez un coureur

Pour un premier épisode où l’histoire et l’examen physique ne suggèrent aucun des diagnostics différentiels, le médecin doit gérer le patient comme un cas d’hématurie du coureur à pied c’est-à-dire des abrasions de la paroi de la vessie. Outre les examens de base mentionnés ci-dessus, l’athlète doit se reposer jusqu’à ce que l’hématurie disparaisse, puis reprendre l’exercice. Certaines autorités conseillent à l’athlète de faire de l’exercice avec la vessie partiellement pleine, dans l’idée que cela réduira le contact entre le trigone et la paroi opposée de la vessie. En pratique, cela peut être difficile à réaliser ! Il faut également conseiller aux athlètes de minimiser l’utilisation d’AINS avant les courses et les longs entraînements, en particulier par temps chaud. En cas d’épisodes récurrents d’hématurie liée à l’exercice, le patient doit être adressé à un médecin spécialiste des maladies rénales ou à un urologue. La voie d’orientation sera déterminée par le tableau clinique et la disponibilité des services locaux ou régionaux. Une cystoscopie peut être nécessaire pour identifier la source du saignement

En résumé, l’hématurie du coureur est peu fréquente, mais les médecins du sport doivent savoir comment y faire face. Dans la plupart des cas, la cause est relativement bénigne, mais il faut être conscient de la cause grave occasionnelle, et référer ces personnes pour une prise en charge ultérieure rapide.

Autres lectures:
Thomas MA, Ibels LS. Rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.

Mercieri A. Hématurie induite par l’exercice. A jour le 14 octobre 2015, http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150&sectionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Hématurie liée à l’exercice. Constatations dans un groupe de marathoniens. JAMA 1979;241:391-392.

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Le Dr Chris Milne est un médecin du sport et de l’exercice basé à Hamilton en Nouvelle-Zélande. Il s’intéresse particulièrement aux problèmes rénaux et gastro-intestinaux liés à l’exercice. Il a été le médecin de l’équipe de plusieurs équipes olympiques néo-zélandaises et est président de la commission médicale des comités olympiques nationaux d’Océanie.