L’adjudication des réclamations est un terme de l’industrie qui désigne le processus d’attribution de la responsabilité financière
d’une facture médicale à l’assureur après que les prestations du patient ont été utilisées pour une réclamation
médicale. Ce processus est compliqué et comporte plusieurs étapes. Nous allons expliquer ici ce qui
se passe au cours du processus d’adjudication des demandes de remboursement des frais médicaux et ce qui le rend si complexe.
Examen initial du traitement
C’est la première étape de l’adjudication des demandes de remboursement des frais médicaux. Cette étape est relativement simple, car elle
consiste à rechercher des erreurs de base, courantes, dans des éléments comme l’orthographe et les dates. Lors de l’examen initial du traitement, la compagnie d’assurance maladie vérifie si le nom du patient est mal orthographié, si le numéro de régime est incorrect, si la date ou le service est erroné, si le lieu du service est incorrect ou si le sexe est incorrect par rapport au service fourni. Les demandes de remboursement rejetées pour ces raisons
peuvent être soumises à nouveau une fois les corrections apportées.
Révision de la politique de paiement / Révision automatique
Après la révision initiale du traitement, le payeur d’assurance vérifie la demande de remboursement par rapport aux règles et directives détaillées
propres à leurs politiques de paiement. À ce stade, le payeur d’assurance pourrait
découvrir que la demande n’a pas été pré-certifiée ou n’a pas été autorisée à l’avance comme elle aurait dû
l’être. Il vérifiera si la police était en vigueur au moment où la demande a été présentée ou si la couverture n’était pas active à ce moment-là. Ils vérifieront également que le code de diagnostic ou de procédure est valide. Tout problème ici serait une raison de rejeter la demande.
Examen manuel
Dans de nombreux cas, les demandes sont envoyées à des examinateurs de demandes médicales expérimentés tels que ceux de
Netmark afin qu’ils puissent effectuer un examen manuel. Ces professionnels sont équipés pour
comprendre les nombreux tenants et aboutissants de ce qui rend une demande valide. Non seulement les médecins examinateurs vérifient les éléments de base d’une demande, mais ils prennent souvent l’initiative de recueillir les dossiers médicaux des patients afin de comparer les antécédents médicaux avec la demande actuelle. Cela permet un examen complet de l’exactitude et de la nécessité de la demande. Les médecins examinateurs effectuent l’examen manuel
avec la plus grande attention aux détails, tout en respectant l’importance de l’opportunité et de
l’exactitude des directives de la politique.
Détermination du paiement
Il existe trois résultats de paiement possibles – payé, refusé ou réduit. Si un payeur d’assurance
détermine qu’une demande peut être remboursée, il la considère comme payée. Si le payeur ne pense pas
qu’une demande peut être remboursée, elle sera refusée. Si le payeur détermine que le niveau de service
facturé était supérieur à ce qu’il devrait être pour le diagnostic, un examinateur des demandes de remboursement doit intervenir afin de
downcoder la procédure à un niveau inférieur, auquel elle serait alors payée.
Paiement
La dernière étape est le paiement. Une fois qu’une demande a été jugée, le payeur d’assurance soumet les
informations au bureau médical. C’est ce qu’on appelle l’avis de paiement ou l’explication du paiement.
Ce formulaire explique au prestataire les détails du paiement du payeur, la responsabilité financière du patient
, y compris les montants de la quote-part et de la franchise, le montant autorisé, le rabais
montant, le montant couvert, le montant approuvé et la date d’adjudication. Ce résumé
explique en bref le processus d’adjudication de la demande de remboursement, et pourquoi le payeur d’assurance et les
examinateurs de demandes de remboursement ont pris leurs décisions.