Protéinurie chez les patients canins
Par le Dr Tabitha A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Médecine interne
Nous reconnaissons de plus en plus le phénomène de protéinurie pathologique chez nos patients canins. Il peut s’agir d’une découverte fortuite, identifiée lors d’un examen de laboratoire de routine chez un animal apparemment en bonne santé. Plus rarement, nous constatons ce phénomène chez des patients évalués pour une hypoalbuminémie inexpliquée, ou chez des patients souffrant d’une maladie rénale. Dans la plupart des cas, la protéinurie est initialement découverte lors d’une analyse d’urine de routine. Dans bon nombre de ces cas, le résultat peut être lié à une affection inflammatoire ou infectieuse (telle qu’une infection des voies urinaires), ou peut être un phénomène transitoire ou même parasite. En fonction de l’état sous-jacent du patient, la prochaine étape diagnostique raisonnable peut consister à simplement répéter l’analyse d’urine dans quelques semaines, ou à réévaluer la protéinurie après avoir traité une infection. Si une inflammation des voies urinaires inférieures est présente ou suspectée (vulvovaginite, balanoposthite), l’obtention d’un échantillon par cystocentèse peut aider à exclure ces facteurs contributifs.
Une fois que la protéinurie est confirmée comme étant une découverte persistante, la quantification de l’ampleur aidera à déterminer les prochaines étapes à recommander. Le rapport protéines/créatinine dans l’urine (RPC) est le test le plus couramment utilisé à cette fin. Chez le chien, la valeur normale est <0,5. Si une valeur élevée est identifiée, il est recommandé de revérifier la valeur dans 2 à 4 semaines à au moins 2 occasions supplémentaires pour confirmer la persistance. Si l’amplitude de la CUP est élevée (>2,0), des déterminations répétées peuvent ne pas être aussi nécessaires.
Cependant, dans ces cas, comme il peut y avoir une variabilité journalière significative de la CUP, le fait de collecter 2 à 3 échantillons individuels et de mélanger des aliquotes égales de chacun d’eux pour les soumettre à une évaluation de la CUP peut aider à augmenter le niveau de confiance dans la valeur de base de la CUP de l’animal, ainsi que pour évaluer la réponse au traitement.
Diagnostics
La protéinurie pathologique peut être associée à ou déclenchée par une variété de maladies. Les tests appropriés comprennent le dépistage des maladies infectieuses adapté à la localité et aux antécédents de voyage du patient, ainsi que l’évaluation du patient pour les troubles endocriniens tels que le syndrome de Cushing, les néoplasies et les maladies à médiation immunitaire. Tous les animaux présentant une protéinurie pathologique doivent faire l’objet d’un dépistage de l’hypertension artérielle. L’étendue du bilan diagnostique est adaptée aux besoins du patient en fonction de son histoire, des résultats de l’examen physique et des résultats des tests de laboratoire initiaux.
Les patients présentant une protéinurie de magnitude élevée (UPC >3,5), une hypoalbuminémie et/ou une azotémie peuvent bénéficier d’une batterie de tests plus exhaustive. Cela peut inclure la réalisation d’une biopsie rénale chez certains patients, en particulier en cas de maladie progressive et/ou d’absence de réponse au traitement conventionnel.
Traitement
Si la protéinurie persiste (CUP >0,5, et particulièrement >2,0), un traitement standard est généralement institué. Il comprend l’utilisation d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA), un régime hypoprotidique et une supplémentation en acides gras oméga-3 alimentaires. Dans certains cas, un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine est également utilisé, soit à la place, soit en plus de l’utilisation d’un inhibiteur de l’ECA. Si une hypertension artérielle est identifiée, elle doit également être contrôlée. L’utilisation d’aspirine (et/ou d’autres médicaments antiplaquettaires) est également instituée dans de nombreux cas pour réduire les risques de formation de caillots sanguins, bien que la posologie optimale de ces médicaments soit encore en cours d’étude. Chez les chiens présentant une protéinurie de grande ampleur (UPC >3,5) et chez lesquels la biopsie rénale a mis en évidence un processus inflammatoire actif que l’on pense être à médiation immunitaire, il peut être nécessaire d’instaurer un traitement immunosuppresseur. Bien que l’instauration d’un traitement immunosuppresseur sans l’orientation d’un diagnostic par biopsie puisse également être envisagée, cette approche comporte des risques évidents, notamment les effets secondaires des médicaments, les coûts du traitement, la surveillance supplémentaire requise et la possibilité très réelle que le processus pathologique sous-jacent ne soit pas un processus pour lequel un traitement immunosuppresseur serait indiqué.
Surveillance
Les chiens commencés sous un inhibiteur de l’ECA doivent être dépistés pour des problèmes de sécurité après 1 à 2 semaines de traitement (pression artérielle, valeurs rénales et potassium). Après 2 à 4 semaines de traitement, l’efficacité peut être évaluée (CUP, idéalement en regroupant 2 à 3 échantillons d’urine). L’objectif idéal du traitement est de normaliser la CUP <0,5, mais un objectif plus réaliste est de réduire la CUP d’au moins 50 % ou plus par rapport aux valeurs initiales.
Si cet objectif n’est pas atteint, des augmentations progressives du traitement par IEC sont entreprises (avec une surveillance ultérieure) jusqu’à ce que la réduction cible de la CUP soit atteinte, ou que la dose maximale d’IEC soit atteinte. Les chiens sous traitement chronique par un inhibiteur de l’ECA doivent être surveillés toutes les 6 à 12 semaines ou en fonction de leur état clinique. Les chiens commencés sous antihypertenseur doivent également être surveillés pour la sécurité et l’efficacité du traitement.
Prognostic
Le pronostic pour ces chiens est variable, car il dépend de l’étiologie sous-jacente de la maladie ainsi que de l’ampleur de la protéinurie. Les chiens présentant une protéinurie de faible ampleur qui répond au traitement ont souvent un pronostic moyen à bon, avec une maladie qui peut être contrôlée de un à plusieurs ans. Les chiens présentant une protéinurie sévère, en particulier ceux atteints d’azotémie et/ou de syndrome néphrotique, ont un pronostic plus réservé, avec une survie médiane de <60 jours dans une étude. Comme toujours, une reconnaissance précoce de la maladie et une intervention appropriée peuvent aider à maximiser la quantité et la qualité de vie de ces patients.