Pyéloplastie robotique laparoscopique

Lorsque l’urine est formée par le rein, elle s’accumule dans une zone appelée bassin rénal. Presque comme un entonnoir utilisé pour verser de l’huile moteur dans le moteur de votre voiture, le bassinet rénal est large en haut et se rétrécit en bas, ce qui » entonnera » l’urine dans l’uretère.

L’uretère, un long tube musculaire fin, transporte ensuite l’urine du bassinet pour la stocker dans la vessie. L’obstruction de la jonction urétéro-pelvienne (UPJ) est une condition dans laquelle un blocage se produit à la jonction entre le bassin et l’uretère (c’est-à-dire la base de l' »entonnoir »). En cas d’obstruction du JUP, l’urine ne peut pas passer du rein dans l’uretère, ce qui entraîne à la fois une accumulation d’urine et de pression à l’intérieur du bassinet et du rein, provoquant des douleurs, des calculs rénaux et/ou un déclin de la fonction rénale avec le temps (figure 1).

Figure 1. Tomodensitométrie démontrant une obstruction du JUP droit avec dilatation du bassinet rénal qui a été réparée par pyéloplastie robotisée.
Notez que le rein gauche est normal et non dilaté.

La majorité des patients atteints de cette affection naissent avec une prédisposition à l’obstruction du JUP. Pour d’autres, elle se développe au fil du temps, soit en raison d’un traumatisme, d’une croissance corporelle, de tissus cicatriciels, de coudes ou de valves urétérales, d’un vaisseau sanguin croisé ou (rarement) d’une tumeur.

Le traitement traditionnel de l’obstruction de la jonction urétéro-pelvienne consiste en une grande incision chirurgicale ouverte sous la côte pour découper la zone de cicatrisation et reconnecter l’uretère sain au bassinet rénal. Au cours des dernières années, la pyéloplastie robotique a été développée pour donner le même taux de réussite élevé obtenu avec la pyéloplastie ouverte (>90%) tout en évitant la grande incision et la douleur et la morbidité associées.

La chirurgie

Stenting urétéral préopératoire

Selon le degré d’obstruction de votre rein, il est possible que l’on vous pose un stent urétéral à demeure temporaire avant votre chirurgie de pyéloplastie robotique ou pendant votre chirurgie afin de contourner l’obstruction du JUP et de soulager la pression et l’urine de votre rein obstrué. Selon la durée d’utilisation de votre stent, il peut être nécessaire de le remplacer par un nouveau stent avant ou pendant l’intervention. Votre chirurgien discutera avec vous du moment et de la nécessité éventuelle de remplacer votre stent.

L’opération

La pyéloplastie robotique est une technique laparoscopique de pointe, qui est réalisée de la même manière que la chirurgie ouverte, sauf que 4 à 5 petites (< 1 cm) incisions sont utilisées au lieu d’une grande incision du flanc ou de l’abdomen (figure 2).

À travers ces incisions en trou de serrure, des portails ou des trocarts sont placés pour permettre l’insertion d’instruments à poignet robotisé qui permettent au chirurgien d’exciser l’obstruction et d’accomplir la réparation. À l’Université de Floride, nous utilisons couramment le système robotique chirurgical da Vinci S pour adapter la reconstruction entre le bassin rénal et l’uretère (figure 3).

Avec le chirurgien opérant assis à quelques pieds de là à la console d’opération du chirurgien, l’instrumentation robotique est contrôlée par le chirurgien en temps réel avec une mise à l’échelle des mouvements très précise (figure 4).

Le chirurgien contrôle 2 à 3 instruments robotiques multi-articulés pour accomplir les tâches de dissection, de cautérisation, de coupe et de suture (figure 5).

En outre, le chirurgien contrôle un objectif stéréoscopique qui fournit une image tridimensionnelle haute définition de l’anatomie. Le rein affecté est ensuite disséqué et exposé. La zone d’obstruction est révélée et excisée. En cas de croisement de vaisseaux, le ou les vaisseaux sont préservés et la réparation est transposée depuis l’arrière du vaisseau sanguin afin d’éviter une pression et une obstruction récurrentes. Chez les patients qui ont développé des calculs rénaux suite à leur obstruction du JUP, ces calculs peuvent être retirés en plaçant un télescope flexible dans le rein avec extraction par panier des calculs avant de reconnecter l’uretère au bassinet rénal (Figure 6).

Les extrémités de l’uretère et du bassinet rénal sont spatulées et reconnectées à l’aide de sutures pour permettre une connexion large. Un drain est placé à la fin de l’intervention et est généralement retiré dans les 24-48 heures. L’endoprothèse urétérale à demeure est maintenue pendant quatre semaines, puis retirée en clinique lors d’une visite postopératoire.

Risques et complications potentiels

Comme pour toute intervention chirurgicale majeure, des complications, bien que rares, peuvent survenir lors d’une pyéloplastie laparoscopique. Les risques et complications potentiels de cette opération comprennent, sans s’y limiter, les éléments suivants :

Saignement : La perte de sang au cours de cette intervention est généralement inférieure à 100 cc avec la rare nécessité d’une transfusion sanguine (<2% des patients). Si vous êtes intéressé par une transfusion de sang autologue (don de votre propre sang) avant votre chirurgie, vous devez en informer votre chirurgien. Cela peut être organisé localement à Gainesville, FL au centre régional de sang Civitan ou à votre Croix-Rouge locale.
Infection : Bien que les patients reçoivent des antibiotiques intraveineux à large spectre immédiatement avant la chirurgie, des infections des voies urinaires et des incisions cutanées peuvent toujours se produire, mais elles sont rares. Si vous développez des signes ou des symptômes d’infection après l’opération (fièvre, écoulement ou rougeur autour de vos incisions, fréquence/inconfort urinaire, douleur), veuillez nous contacter immédiatement.
Récurrence de l’obstruction rénale : Bien que très efficace, la pyéloplastie robotique est associée à un <risque de 5 à 10% de récidive de l’obstruction. Si l’obstruction récidive, souvent une procédure endoscopique utilisant un laser peut être nécessaire pour « couper » le tissu cicatriciel à l’intérieur de l’uretère. Pour les patients dont l’obstruction est associée à une douleur chronique, certaines études suggèrent que la douleur peut ne jamais s’atténuer, même lorsque le rein n’est plus obstrué. Pour ces rares circonstances, les mesures conservatrices telles que les médicaments contre la douleur chronique ou la pose d’une endoprothèse peuvent ne pas fonctionner et, à l’occasion, l’ablation du rein (c’est-à-dire une néphrectomie) est nécessaire.
Douleur persistante : Certains patients qui subissent une pyéloplastie robotique continueront à avoir une douleur rénale chronique malgré la résolution de l’obstruction.
Fuite d’urine : Occasionnellement, l’anastomose peut provoquer une fuite d’urine de 24 heures à plusieurs semaines après la chirurgie. Si une fuite d’urine se produit, le drain restera en place jusqu’à ce qu’il guérisse, et généralement les patients auront besoin d’une endoprothèse urétérale et d’une sonde de Foley (sonde vésicale) pour permettre une décompression complète des voies urinaires afin de favoriser la fermeture spontanée de la fuite.
Lésion des tissus / organes adjacents : Bien que cela soit peu fréquent, les organes et tissus adjacents peuvent être blessés à la suite de votre intervention chirurgicale. Cela inclut le côlon, l’intestin, les structures vasculaires, les nerfs, les muscles, la rate, le foie, le pancréas et la vésicule biliaire. En cas de lésion de la cavité pulmonaire, un petit drain thoracique peut être nécessaire pour évacuer l’air, le sang et le liquide autour de votre poumon, permettant ainsi à ce dernier de se dilater et de fonctionner correctement. En de rares occasions, une autre intervention chirurgicale peut être nécessaire pour traiter des blessures inattendues aux organes adjacents.
Hernie incisionnelle : En raison des petites incisions laparoscopiques, les hernies à ces endroits peuvent rarement se développer. En outre, les incisions plus importantes sont soigneusement fermées avant la fin de votre chirurgie pour minimiser le risque de hernies.
Enlèvement complet du rein : Dans de très rares cas, des circonstances peuvent conduire votre chirurgien à retirer l’intégralité du rein au moment de l’opération. Il s’agit notamment d’un saignement excessif, ou d’une tumeur apparaissant à l’intérieur du rein qui n’a pas été appréciée lors des examens d’imagerie préopératoires. Dans de tels cas, le rein peut généralement être retiré en toute sécurité par chirurgie robotique ou laparoscopique et ne nécessite souvent pas de conversion en chirurgie ouverte.
Conversion en chirurgie ouverte : Dans les rares cas de complications ou en raison de la difficulté à disséquer au moyen de la chirurgie robotique, une conversion en chirurgie ouverte est parfois nécessaire. Cela pourrait entraîner une incision ouverte standard plus grande et éventuellement une période de récupération plus longue.

À quoi s’attendre après la chirurgie

Immédiatement après la chirurgie, vous serez emmené en salle de réveil puis transféré dans votre chambre d’hôpital une fois que vous serez complètement réveillé et alerte.

Douleur postopératoire : Bien que la plupart des patients dans les premiers jours après la chirurgie ressentent une légère douleur au niveau des sites d’incision, celle-ci est généralement bien contrôlée par l’utilisation d’analgésiques intraveineux, d’une pompe d’anesthésie contrôlée par le patient ou d’analgésiques oraux fournis par votre infirmière. Vous pouvez ressentir une légère douleur passagère à l’épaule (1 à 2 jours) liée au gaz carbonique utilisé pour gonfler votre abdomen pendant la chirurgie laparoscopique.
Nausées : La nausée est fréquente après toute chirurgie surtout liée à l’anesthésie générale. Elles sont généralement passagères et contrôlées par des médicaments qui peuvent être administrés selon les besoins par votre infirmière.
Cathéter urinaire : Une sonde urinaire (également appelée sonde de Foley) est placée pour drainer votre vessie au moment de l’opération pendant que vous êtes endormi. Cette mesure vise à surveiller votre débit urinaire au cours du premier jour suivant l’opération. Elle est généralement retirée par votre infirmière lorsque vous pouvez marcher confortablement. Il n’est pas rare d’avoir de l’urine teintée de sang pendant quelques jours après votre chirurgie alors que votre cathéter est en place.
Drain de flanc : Un petit tube transparent ou drain sera placé pendant l’opération et sortira sur le côté de votre flanc. La sortie du drain sera teintée de sang mais devrait être minime. Le drain sert principalement à identifier tout saignement excessif ou toute fuite d’urine au niveau du site d’anastomose du bassin rénal et de l’uretère. Le drain est généralement retiré le jour de votre sortie de l’hôpital si le débit reste faible.
Stent urétéral : Pour toutes les pyéloplasties, un petit tube flexible en plastique appelé stent urétéral sera placé. Le stent sert à faciliter le drainage de l’urine hors du rein et vers la vessie plutôt que par le site d’anastomose. Environ 4 semaines après la chirurgie, le stent sera retiré au cabinet par votre chirurgien.
Régime alimentaire : Votre régime alimentaire sera avancé lentement après la chirurgie, des liquides aux solides, selon votre tolérance. Il est fréquent que votre appétit soit faible jusqu’à une semaine
après la chirurgie. De plus, votre fonction intestinale est souvent léthargique en raison des effets de la chirurgie et de l’anesthésie générale. C’est pour ces deux raisons que nous vous recommandons de ne prendre que de petites quantités de liquides par la bouche à tout moment jusqu’à ce que vous commenciez à avoir des flatulences et que votre appétit revienne. Entre-temps, votre cathéter intraveineux fournira l’hydratation nécessaire à votre corps à mesure que votre prise orale s’améliorera.
Fatigue : La fatigue est assez fréquente après une intervention chirurgicale et devrait s’estomper dans les quelques semaines qui suivent.
Spirométrie incitative : Vous devrez faire des exercices respiratoires très simples pour aider à prévenir les infections respiratoires en utilisant un appareil de spirométrie incitative (ces exercices vous seront expliqués par le personnel infirmier pendant votre séjour à l’hôpital). La toux et la respiration profonde sont une partie importante de votre récupération et aident à prévenir la pneumonie et d’autres complications pulmonaires.
Ambulation : Le soir de l’opération, il est très important de sortir du lit et de commencer à marcher sous la surveillance de votre infirmière ou d’un membre de votre famille afin de prévenir la formation de caillots sanguins dans vos jambes. Vous pouvez également vous attendre à ce que des dispositifs de compression séquentielle (SCD) soient enroulés autour de vos jambes et de vos mollets pour prévenir la formation de caillots sanguins appelés thrombose veineuse profonde dans vos jambes. Dans les jours qui suivent l’opération, il est conseillé aux patients de marcher au moins 4 à 6 fois par jour dans les couloirs. Cela sert à réduire davantage le changement de thrombose veineuse profonde et à accélérer le retour de la fonction intestinale.
Constipation/crampes de gaz : Vous pouvez avoir des intestins paresseux pendant plusieurs jours après la chirurgie en raison de l’anesthésie. Des suppositoires et des émollients fécaux sont généralement donnés pour aider à résoudre ce problème. La prise quotidienne d’une cuillère à café d’huile minérale à la maison aidera également à prévenir la constipation. Les analgésiques narcotiques peuvent également causer de la constipation et, par conséquent, les patients sont encouragés à cesser tout analgésique narcotique aussi tôt que toléré après la chirurgie.
Séjour à l’hôpital : La durée du séjour hospitalier après une pyéloplastie robotique est généralement de 1 jour.

À quoi s’attendre après la sortie de l’hôpital

Contrôle de la douleur : Pour la majorité des patients, un à deux jours de traitement analgésique narcotique oral peuvent être nécessaires, après quoi le Tylenol extra fort est généralement suffisant pour gérer leur douleur. Encore une fois, les narcotiques doivent être réduits au minimum pour éviter la constipation et la sédation excessive.
Douche : Les patients peuvent se doucher immédiatement à la sortie de l’hôpital en permettant à leurs incisions d’être mouillées. Une fois hors de la douche, tamponnez vos sites d’incision pour les sécher et évitez toute crème ou lotion épaisse. Il est déconseillé de prendre un bain ou un jacuzzi au cours des deux premières semaines, car cela permettrait de mouiller les incisions de manière prolongée et augmenterait le risque d’infection. Vous pouvez prendre une douche après votre retour de l’hôpital. Le site de votre plaie peut être mouillé, mais vous devez le sécher en tapotant immédiatement après la douche. Votre chirurgien peut choisir de placer de la « colle » chirurgicale sur votre peau après la fermeture. Celle-ci agit comme une barrière contre l’infection et tombera avec le temps. Une autre solution consiste à placer des bandes adhésives, appelées Steri-strips, sur vos incisions. Vous pouvez les retirer une semaine après l’opération. Les sutures sous la peau se dissoudront en 4 à 6 semaines.
Activité : Marcher 4 à 6 fois par jour pendant les deux premières semaines après la chirurgie sur une surface plane est fortement encouragé, car une position assise ou allongée prolongée peut augmenter votre risque de pneumonie et de thrombose veineuse profonde. Il est permis de monter des escaliers. Il est interdit de soulever ou de faire des efforts importants pendant les quatre semaines suivant l’opération. Les patients peuvent commencer à conduire une fois qu’ils n’ont plus besoin d’analgésiques narcotiques et qu’ils ont une amplitude de mouvement complète au niveau de la taille. La plupart des patients peuvent reprendre une activité complète, y compris le travail, en moyenne 3 à 4 semaines après la chirurgie.
Régime alimentaire : Les patients peuvent reprendre un régime alimentaire régulier selon leur tolérance. Un signe qui alerte un patient sur le moment où un régime alimentaire régulier peut être tenté est lorsque le patient commence à avoir des flatulences.
Rendez-vous de suivi : Les patients doivent prendre un rendez-vous de suivi avec leur chirurgien en contactant l’UF Health Urology – Medical Plaza au 352-265-8240 pour un rendez-vous afin de retirer l’endoprothèse urétérale 4 semaines après la chirurgie. Votre chirurgien vous fera connaître le moment et le calendrier des visites cliniques après la chirurgie.
Résultats de la pathologie : Les résultats de la pathologie de votre chirurgie sont généralement disponibles dans la semaine suivant la chirurgie. Vos résultats seront discutés avec vous soit par téléphone, soit directement au cabinet lors d’un rendez-vous de suivi clinique.

Foire aux questions (FAQ)

Quel est l’avantage de la pyéloplastie robotique par rapport à la chirurgie ouverte ?

La chirurgie robotique pour le traitement de l’obstruction symptomatique du JUP présente des avantages significatifs pour le patient, notamment une réduction des pertes sanguines et des transfusions, une réduction de la douleur, des séjours hospitaliers plus courts, une amélioration du cosmétique et un rétablissement plus rapide par rapport à la chirurgie ouverte. C’est pourquoi elle est devenue la norme de soins pour la gestion chirurgicale de l’obstruction du pylore. Les résultats publiés de la pyéloplastie laparoscopique semblent comparables aux résultats de la pyéloplastie ouverte en termes de résolution de l’obstruction et des symptômes.

Pourquoi utiliser le robot pour cette chirurgie ?

À l’Université de Floride, nous utilisons systématiquement le robot da Vinci pour adapter la reconstruction et réaliser l’anastomose. Les poignets robotisés du da Vinci donnent au chirurgien une liberté et une dextérité de mouvement qui ne peuvent pas être obtenues par de simples instruments laparoscopiques seuls. Il en résulte une suture et une dissection plus efficaces pendant la réparation chirurgicale de votre obstruction du JUP.

Y a-t-il des inconvénients potentiels de l’approche robotique par rapport à l’approche ouverte ?

En général, il n’y a pas d’inconvénients particuliers. Cependant, certaines situations peuvent dicter la nécessité d’une chirurgie ouverte (voir ci-dessous).

Quels sont les patients qui ne sont pas de bons candidats pour une pyéloplastie robotisée ?

Les patients ayant des antécédents de chirurgie abdominale multiple et étendue esp. chirurgie rénale peuvent avoir des cicatrices excessives autour du rein et du bassin rénal, et donc ne pas être des candidats idéaux pour une approche laparoscopique. Dans ce cas, une approche ouverte peut être nécessaire. Les patients présentant des conditions médicales telles que des maladies pulmonaires et cardiaques graves peuvent ne pas être en mesure de tolérer une approche laparoscopique en raison de la nécessité d’une anesthésie générale.

Que se passe-t-il si des complications surviennent et qu’une conversion en chirurgie ouverte est nécessaire ?

Bien que cela soit extrêmement rare, une conversion en chirurgie ouverte peut être nécessaire si des difficultés de dissection sont rencontrées lors de l’approche robotique. Nos chirurgiens sont formés aux approches chirurgicales ouvertes ainsi qu’à la laparoscopie et sont donc bien équipés pour terminer la chirurgie de manière ouverte si nécessaire.

Quel est le taux de réussite global de la pyéloplastie robotique ?

Le taux de réussite en termes de résolution radiographique complète de l’obstruction est d’environ 90% avec un soulagement symptomatique dans environ 95%. En comparaison, les techniques endoscopiques telles que l’endopyélotomie sont associées à un taux de réussite de 70-80%. La dilatation par ballonnet d’une obstruction du JUP est rarement une solution à long terme pour cette condition.