Pourquoi pensez-vous qu’il est si difficile de clouer une définition et des critères pour le sepsis ?
Le sepsis est un syndrome commun et mortel, mais il n’y a pas une case à cocher ou un symptôme du patient qui l’identifie comme ayant un sepsis ou non. Le sepsis est une combinaison d’une infection suspectée, qui est liée de manière causale à un dysfonctionnement d’organe mettant en danger la vie du patient. Et les patients peuvent manifester ce dysfonctionnement d’organe de diverses manières, qu’il s’agisse d’une altération de l’état mental, d’une difficulté à respirer, d’une hypotension artérielle, ou de tous ces symptômes à la fois, et par conséquent, les cliniciens peuvent rencontrer un patient atteint de sepsis, mais varient à la fois dans la rapidité avec laquelle ils le reconnaissent, et dans le fait qu’ils le qualifient de septique ou non. Et c’est ce qui a poussé le groupe de travail à se réunir et à proposer des critères plus simples pour aider les cliniciens dans cette tâche.
L’un des paramètres de qSOFA est la fréquence respiratoire, qui, en tant que signe vital, est un peu connue pour être mesurée et documentée de manière inexacte. Quel effet pensez-vous que cela a sur les données de qSOFA, le cas échéant ?
Pour tout signe vital enregistré par les infirmières ou les cliniciens au chevet du patient, certains peuvent être plus précis que d’autres. Notre approche pour analyser les données des dossiers médicaux électroniques et ensuite former les modèles de régression pour développer qSOFA, nous l’avons développé en utilisant les données du dossier. Nous comprenons qu’il y a des problèmes avec la validité interne, c’est-à-dire la précision ou la fiabilité de ces mesures, mais nous avons essayé de les équilibrer avec ce que nous appelons la généralisabilité, c’est-à-dire que nous avons utilisé les données de tous les patients de 14 centres pour dériver le score, puis nous l’avons validé sur des millions de patients dans plus d’une centaine d’hôpitaux.
Donc ces derniers intègrent des hôpitaux qui ont une grande précision des données, et d’autres qui n’en ont pas, et on espère que cela s’équilibre au final.
Des commentaires sur les deux études sur le sepsis du JAMA de janvier 2017, à savoir l’étude australienne montrant que le SOFA était meilleur que le qSOFA pour la mortalité hospitalière chez les patients en USI, et l’étude européenne montrant que le qSOFA était meilleur que le SIRS et le sepsis sévère pour prédire la mortalité hospitalière ?
Nous avons été très encouragés par les groupes indépendants du groupe de travail qui se sont penchés sur des questions de recherche similaires. Ainsi, l’article australien sur les patients en soins intensifs a trouvé des résultats très similaires à ceux que nous avons trouvés dans nos données américaines et européennes, à savoir que le SOFA semblait avoir une plus grande validité prédictive lorsqu’il était associé à une infection suspectée que les autres scores. Cela était tout à fait cohérent avec nos résultats.
L’autre article a été mené par un groupe indépendant dans des services d’urgence à travers de nombreux centres en Europe et a effectivement validé de manière externe le signal entre le qSOFA et les mauvais résultats qui sont plus fréquents dans le sepsis que non. Et donc nous pensons que cela continue à soutenir la constatation initiale, encore une fois de très grandes études d’observation, par la communauté EM, que les leurs étaient cohérentes avec les nôtres.
Il est assez clair dans l’article que le qSOFA a été initialement dérivé chez les patients qui sont déjà soupçonnés d’avoir une infection, mais il semble que cliniquement il a été mal appliqué comme un outil de dépistage de la septicémie. Avez-vous des réflexions à ce sujet, ou d’autres exemples que vous connaissez où le qSOFA est appliqué de manière incorrecte ?
Vous soulevez une question vraiment importante, qui est de savoir comment se présentent les patients atteints de septicémie. Certains peuvent présenter à la fois un dysfonctionnement d’organe et une infection en même temps, ou un peu de dysfonctionnement d’organe peut être présent avant que le clinicien ne soupçonne une infection. Ce n’est pas toujours l’un ou l’autre. Lorsque nous avons abordé l’analyse des données, nous avons utilisé des personnes qui avaient déjà reçu des antibiotiques et une culture des liquides organiques et chez qui on avait suspecté une infection, puis nous nous sommes demandé quelles autres données supplémentaires disponibles permettraient d’identifier ce patient comme étant probablement septique ou non. L’application de cela dans la pratique réelle peut être différente parce que différentes personnes se présentent de différentes manières.
Je pense que, en tant qu’outil de dépistage, cela impliquerait que vous regardiez une fenêtre où aucune infection n’a encore été suspectée par l’équipe clinique, que je pense que tout score, qu’il s’agisse de qSOFA ou d’autres, est peu susceptible de saisir et de discriminer pleinement ces patients. Le diagnostic initial de l’infection est une détermination subjective par le médecin, et a été informé par l’IDSA, avec une variété de symptômes, dont beaucoup ne peuvent pas être mesurés objectivement mais sont plutôt mesurés subjectivement par le patient. Nous ne serions donc pas surpris si quelque chose de simple comme le qSOFA réussit mal à identifier l’infection ou non.
Pouvez-vous me parler de vos autres recherches ?
En général, notre programme de recherche consiste à trouver des moyens de traiter plus tôt les patients atteints de septicémie. Cela implique à la fois de les identifier et d’explorer différents traitements lorsqu’ils sont dans l’ambulance avant d’arriver à l’hôpital.
Nous avons pensé à utiliser des outils cliniques comme le score qSOFA dans l’ambulance, ainsi que d’autres mesures ou biomarqueurs du sang, donc nous analysons actuellement une grande cohorte financée par le NIH dans une étude appelée PIPELINE dans laquelle des biomarqueurs comme la procalcitonine, le lactate et les cytokines inflammatoires ont été mesurés dans le sang préhospitalier, peut-être comme un moyen d’améliorer la suspicion paramédicale pour la septicémie.
Donc, si un patient est suspecté d’avoir une septicémie, la question pour le prestataire préhospitalier est : et maintenant ? Et il y a plusieurs choses à tester. L’une d’entre elles pourrait être l’administration directe de quelque chose comme des fluides intraveineux, mais aussi la notification à l’hôpital de leur patient qui est sur le point d’arriver. Ainsi, grâce à un financement de l’Université de Pittsburgh, nous travaillons à la mise au point d’une application Think Sepsis, qui reprend les éléments du qSOFA et d’autres scores, et qui est capable d’avertir en toute sécurité l’hôpital de l’arrivée du patient. Et nous espérons que dans des études futures, une application comme celle-ci pourra réduire le temps d’accès aux antibiotiques et à la thérapie à l’intérieur d’un hôpital.
Donc un peu comme les systèmes d’activation déjà bien en place pour les crises cardiaques et les AVC ?
Exactement. La notification avancée dans les maladies cardiovasculaires aiguës a une décennie d’avance sur ce que nous sommes en train de faire pour les syndromes septiques.