Qui sont les parties prenantes du système de santé ? Pour les besoins de notre discussion, nous définissons les parties prenantes comme les entités qui sont intégralement impliquées dans le système de santé et qui seraient substantiellement affectées par les réformes du système. Les principales parties prenantes du système de santé sont les patients, les médecins, les employeurs, les compagnies d’assurance, les entreprises pharmaceutiques et les pouvoirs publics. Les compagnies d’assurance vendent des plans de couverture santé directement aux patients ou indirectement par le biais d’employeurs ou d’intermédiaires gouvernementaux. Les entreprises pharmaceutiques développent et commercialisent des médicaments qui sont prescrits par les médecins pour traiter les patients. Elles sont généralement rémunérées par les assurances ou les régimes publics d’assurance-médicaments. De nombreux employeurs offrent à leurs employés une couverture d’assurance maladie avec des franchises et des co-paiements variables. Les médecins sont les fournisseurs de soins médicaux ; les patients en sont les bénéficiaires. Et le gouvernement subventionne les soins de santé pour les personnes âgées, les handicapés et les pauvres. Toutes les parties prenantes ont des devoirs et des responsabilités.
Il est clair que l’interrelation entre les parties prenantes du système de santé est plutôt complexe. Deux des parties prenantes, les entreprises pharmaceutiques et les compagnies d’assurance, sont des sociétés publiques cotées en bourse. Leur responsabilité première est de maximiser la richesse des actionnaires. De même, l’objectif premier des employeurs est de gagner de l’argent ; toutefois, l’assurance maladie qu’ils fournissent à leurs employés est un avantage et non une source de profit. Contrairement aux autres parties prenantes, les médecins ont des obligations et des responsabilités fiduciaires directes envers leurs patients. Bien qu’ils reçoivent une rémunération pour leurs services, la relation médecin-patient est une confiance sacrée qui transcende la récompense monétaire. Les patients ont des droits, des devoirs et des responsabilités. Enfin, le gouvernement démocratique a des devoirs et des responsabilités envers ses citoyens, mais la façon dont ils sont définis en ce qui concerne la fourniture de soins de santé est une histoire américaine en évolution.
Industrie de l’assurance
L’augmentation actuelle des primes et les exigences strictes empêchent de nombreuses personnes d’obtenir une assurance maladie. Les compagnies d’assurance restent motivées par le profit, mais la nature de leur service ne devrait pas être axée sur le profit. Il est de plus en plus difficile d’obtenir des soins de santé adéquats en raison des difficultés financières. Les compagnies d’assurance doivent trouver un équilibre approprié entre leurs responsabilités envers les actionnaires et les patients. Les rapports trimestriels destinés aux actionnaires encouragent les compagnies à se concentrer davantage sur les bénéfices que sur l’accessibilité financière. Cela conduit les compagnies d’assurance à adopter des réglementations strictes contre les conditions préexistantes, de sorte que la plupart des individus en bonne santé soient sélectionnés pour leurs plans. Ces patients n’auront pas recours à des procédures coûteuses aussi souvent que les personnes souffrant de maladies chroniques. Cependant, cela est contraire à l’éthique des compagnies d’assurance car cela réduit les soins de santé à une industrie centrée sur le profit et empêche les personnes dans le besoin de recevoir des soins.
Les compagnies pharmaceutiques
Les compagnies pharmaceutiques jouent également un rôle clé dans le système de santé car de nombreux patients dépendent de leurs produits. Les prix des médicaments augmentent, et il n’y a pas de plafonds pour les empêcher d’atteindre des prix extravagants. L’argument selon lequel les sociétés pharmaceutiques doivent pratiquer des prix toujours plus élevés pour couvrir les frais de recherche est tout simplement faux. Bien que PHARMA ait dépensé 43 milliards de dollars en R&D en 2006, elle a dépensé près de deux fois plus en promotion, et elle a constamment des marges bénéficiaires bien supérieures à celles de la plupart des entreprises Fortune 500.
Que vous souteniez ou non que les entreprises pharmaceutiques ont la responsabilité morale de veiller à ce que les gens puissent se payer leurs produits, elles ont au moins le devoir d’être honnêtes et de pratiquer un marketing équitable. Marcia Angell, anciennement rédactrice en chef du New England Journal of Medicine, a beaucoup écrit sur les comportements contraires à l’éthique des sociétés pharmaceutiques. Permettez-moi de citer un exemple. Grâce à son expérience personnelle, l’auteur, qui exerce en cabinet depuis le début des années 1980, a été témoin d’un changement sinistre dans la manière dont les sociétés pharmaceutiques commercialisent leurs produits auprès des médecins. Auparavant, elles envoyaient des pharmaciens ayant une connaissance approfondie de leurs produits pour éduquer objectivement le médecin sur les avantages et les risques d’un médicament de marque particulière. Cependant, depuis la fin des années 1980, les sociétés pharmaceutiques envoient de jeunes représentants séduisants sans formation formelle pour commercialiser leurs médicaments en établissant une relation sociale avec le médecin et en lui offrant des incitations à prescrire leur produit. De nombreux médecins dont les pratiques de prescription sont indûment influencées par les représentants pharmaceutiques partagent le blâme. Ils ont tendance à répondre aux conversations sur certains médicaments plutôt que de lire la littérature biomédicale.
Médecins
Les médecins jouent un rôle clé en veillant à ce que leurs patients reçoivent des soins de santé adéquats, mais aussi en contrôlant les coûts croissants des soins de santé. Ils doivent trouver un équilibre entre un rôle de gardien pour les compagnies d’assurance et un rôle de défenseur du patient. L’attribution d’un rôle de gardien aux médecins de premier recours avait pour but de réduire les coûts des soins de santé en diminuant le nombre de tests et d’aiguillages. Cependant, cela ne fonctionne pas et il serait peut-être préférable de réévaluer le rôle d’un médecin de soins primaires en ce qui concerne l’orientation des patients. Un rôle de coordinateur pourrait être plus bénéfique qu’un statut de gardien de la porte. De plus, comme les médecins de soins primaires ont augmenté le nombre de patients vus en une journée pour compenser la baisse de leurs revenus, cela entraîne une augmentation des tests de diagnostic défensifs. Les médecins n’ont pas le temps d’examiner le dossier ou de passer du temps avec le patient, ils commandent donc plus de tests pour réduire leurs risques de responsabilité. Ces actions entraînent également une augmentation des dépenses de santé. En plaçant le médecin entre ces deux rôles, on crée un conflit d’intérêts. D’un point de vue éthique, le médecin a le devoir fiduciaire de protéger les intérêts de son patient, mais dans l’environnement actuel des soins gérés, les compagnies d’assurance incitent les médecins à prescrire moins d’examens et à entasser plus de patients dans chaque journée de travail. Edmund Pellegrino a déclaré : « Ce que nos politiques de santé font au patient individuel sert à vérifier la réalité des valeurs qui nous sont les plus chères et le fondement éthique des politiques que nous élaborons et imposons ». Il semble que l’argent soit au centre de nos valeurs.
Les médecins ont également des obligations envers les patients, indépendamment des compagnies d’assurance. Un médecin a une obligation de bienfaisance pour faire tout ce qui est nécessaire au bénéfice de son patient. Cependant s’il agit de manière indépendante (« le médecin sait mieux que quiconque ») sans prendre en compte les désirs de son patient, il pratique le paternalisme. Ainsi, l’obligation de bienfaisance doit être équilibrée par le principe de l’autonomie du patient. Chaque patient est unique et a le droit de participer complètement aux décisions concernant sa santé.
Patients
Les patients ont également une responsabilité éthique envers leur propre santé et envers la maîtrise des coûts. Bien qu’il soit impossible de mettre en œuvre un programme obligeant les gens à adopter un mode de vie sain, il est raisonnable de supposer qu’un mode de vie plus sain entraînerait une baisse des coûts des soins de santé. Certaines entreprises, comme Wal-Mart et l’OMS, ont cessé d’embaucher des employés qui fument afin de réduire les coûts liés aux soins de santé. Les médecins sont souvent accusés de prescrire trop de tests de diagnostic, mais cette pratique peut être le résultat de patients qui demandent de multiples tests même si certains sont inutiles. À mesure que la technologie progresse, les patients assurés veulent les traitements les plus récents, les plus avancés et les plus coûteux que leur régime d’assurance couvre, et les médecins cèdent souvent à leurs demandes. Les traitements les plus chers ne sont pas nécessairement les meilleurs, et le patient a le devoir de participer avec le médecin à des choix raisonnables et rentables.
Gouvernement
« Nous tenons ces vérités pour évidentes, que tous les hommes sont créés égaux, qu’ils sont doués par leur Créateur de certains droits inaliénables parmi lesquels se trouvent la Vie, la Liberté et la recherche du Bonheur ». La Déclaration d’indépendance semble juxtaposer deux droits : le droit à l’égalité et le droit à la liberté. Les égalitaristes mettent l’accent sur le premier et les libertaires sur le second. Les égalitaristes considèrent que les soins de santé sont un droit humain ; les libertariens considèrent que les soins de santé sont une marchandise. L’égalitarisme met l’accent sur le rôle du gouvernement et est plus attrayant pour les démocrates ; le libertarianisme met l’accent sur le rôle du marché libre et est plus attrayant pour les républicains. Le chiasme fondamental entre ces deux idéologies contrastées qui sont à l’œuvre dans la culture américaine reste un obstacle à la réforme des soins de santé aux États-Unis.
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