Dans un monde parfait, une personne ou une entité achète une police d’assurance à une compagnie d’assurance. Cette personne ou entité devient un titulaire de police. Le titulaire de la police subit un sinistre et en informe la compagnie d’assurance. La compagnie d’assurance paie le sinistre ou défend le titulaire de la police. Tout le monde est content. Fin de l’histoire.
Mais nous savons tous que ce n’est pas un monde parfait. La vie n’est pas aussi simple. De nombreuses demandes sont clairement couvertes, de nombreuses sont clairement exclues, mais, trop souvent, certaines demandes tombent dans une zone grise. Lorsque les demandes tombent dans cette zone grise, les assureurs sont confrontés à un dilemme. Que doivent-ils faire ? Acceptent-ils la réclamation et assurent-ils la défense de l’assuré ? Refusent-ils la couverture et abandonnent-ils l’assuré ? Ou acceptent-ils la demande sous réserve de certaines conditions ?
Si l’assureur accepte la demande, assure la défense, puis détermine plus tard que la demande n’est pas couverte, l’assureur peut être empêché d’abandonner la demande. Un tribunal pourrait se demander pourquoi l’assureur a abandonné la demande alors qu’il pensait initialement qu’elle était couverte. Le tribunal pourrait dire que par ses propres actes, l’assureur a renoncé à son droit de refuser la couverture. Le système juridique fait souvent référence à cela comme à de la « mauvaise foi ».
Si l’assureur refuse la demande, se détourne de l’assuré, et qu’il est déterminé plus tard que la perte est couverte, un tribunal dira très probablement que l’assureur a violé son contrat avec l’assuré, et utilisera à nouveau ce terme de « mauvaise foi ». Si la demande n’est pas clairement exclue, cette option est certainement la plus périlleuse pour l’assureur.
La troisième option est la plus sûre – accepter la demande sous certaines conditions. Cela permet à l’assureur de dire à l’assuré : « Nous allons nous occuper de vous maintenant, mais si certaines conditions se développent, nous pouvons nous retirer. » Afin de protéger ses droits de se retirer de cette demande à l’avenir, l’assureur enverra à l’assuré une lettre de réserve de droits. Le langage de conclusion d’une lettre typique de réserve de droits ressemble souvent à ceci :
Aucune des présentes, ni aucune action prise par nous, y compris, mais sans s’y limiter, l’enquête, la défense, le règlement ou l’ajustement, ne doit être interprétée comme une renonciation au droit de refuser la couverture, et est soumise à une réserve complète de droits.
Une lettre de réserve de droits ne signifie pas que la réclamation n’est pas couverte. Elle informe l’assuré que l’assureur pense qu’après une enquête plus approfondie, il pourrait y avoir des raisons de refuser la totalité ou une partie de la demande. Il peut parfois s’écouler des mois avant que l’assureur n’en sache suffisamment pour déterminer si la couverture existe. Aussi controversées que les lettres de réserve de droits aient tendance à être, elles permettent à l’assureur de se diriger entre les deux périls jumeaux de l’acceptation totale ou du refus total de la couverture.
Lorsqu’un assuré reçoit une lettre de réserve de droits, quelles sont les options ? Il y en a plusieurs.
- L’ignorer. Cette option pourrait être dangereuse, surtout s’il est déterminé plus tard que la perte n’est pas couverte.
- La contester. Enregistrez immédiatement et expliquez à l’assuré pourquoi vous n’êtes pas d’accord avec l’interprétation de la police. Faites pression sur l’assureur pour qu’il donne des raisons spécifiques pour lesquelles il pourrait potentiellement refuser la réclamation. Cela crée une trace écrite qui pourrait être utile plus tard.
- Mettez l’assureur au pied du mur. Une lettre de réserve de droits n’est pas éternelle. Poussez l’assureur à prendre une décision. En fin de compte, l’assureur doit lever la barrière.
- Prévenez votre avocat. Gardez à l’esprit que l’assureur peut décider de se retirer, et alors vous vous retrouvez seul. Si vous et votre avocat êtes convaincus de l’existence d’une couverture, vous pouvez demander un jugement déclaratoire.
Que faire si la lettre de réserve de droits comporte la déclaration suivante ?
Sous réserve de ce qui précède, et sans renoncer à aucun de ses droits et défenses, y compris le droit de recouvrer tous les frais de défense payés s’il est déterminé que la compagnie ne doit pas à l’assuré une défense dans cette affaire, la compagnie accepte de fournir à l’assuré une défense dans le procès intitulé.
Cela signifie-t-il que l’assureur doit être remboursé pour tous les montants qu’il a dépensé pour défendre l’assuré pour une réclamation non couverte ? Une fois qu’il est déterminé que la réclamation n’est pas couverte, la question de savoir si un assureur doit être remboursé pour ses coûts et dépenses engagés pour défendre cette réclamation dépend des faits spécifiques de l’affaire ainsi que de la juridiction.
Le 17 août 2010, la Cour suprême de Pennsylvanie a statué dans l’affaire American and Foreign Ins. Co. v. Jerry’s Sports Center, Inc. que l’assureur ne pouvait pas obtenir le remboursement des coûts de défense de 309 216 $ pour une réclamation qu’un tribunal a ensuite déterminé comme n’étant pas couverte. Cette décision a été rendue même si l’assureur a tenté de réserver son droit d’être remboursé dans une série de lettres de réserve de droits envoyées à l’assuré.
De nombreux tribunaux, y compris ceux d’Hawaii, de l’Illinois, du Wyoming et la Cour d’appel des États-Unis pour le troisième circuit ont donné raison à la Pennsylvanie et ont refusé d’appliquer une réserve de droits pour le remboursement des frais de défense. Toutefois, les tribunaux de Californie, de Floride et du Colorado, ainsi que les tribunaux fédéraux de district du Colorado, de la Louisiane et du Minnesota et la Cour d’appel des États-Unis pour les cinquième, sixième et neuvième circuits ont adopté une position opposée. Leur raisonnement est que l’assureur ne devrait pas être obligé de payer pour des demandes non couvertes lorsqu’il ne reçoit pas de prime pour la défense de ces demandes non couvertes.
Une lettre de réserve de droits est un drapeau rouge. L’assureur avertit l’assuré que la couverture peut ne pas exister et que, si elle n’est pas couverte, l’assureur s’est réservé le droit de se retirer de la réclamation. Une lettre de réserve de droits permet à l’assureur de dire à l’assuré : » Nous vous avions dit que cela pourrait arriver. Vous auriez dû vous y préparer »
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