Introduction
L’arthrose de la hanche est une maladie articulaire dégénérative qui provoque des dommages progressifs au cartilage articulaire et aux structures environnantes et constitue une cause fréquente de douleur et d’invalidité chez les adultes âgés. L’incidence de l’arthrose symptomatique de la hanche a été estimée à 1,3/100 personnes-années chez les adultes âgés de 45 ans ou plus.1 Chez les personnes présentant des symptômes débilitants liés à l’arthrose qui ne répondent pas aux mesures conservatrices, l’arthroplastie totale de la hanche (ATH) peut être indiquée, ce qui est sans doute la chirurgie orthopédique la plus efficace sur le plan clinique et la plus rentable2. On s’attend à ce que la demande d’arthroplastie totale de la hanche augmente pour atteindre le nombre prévu de 572 000 procédures annuelles aux États-Unis d’ici 2030.3
Diverses approches chirurgicales pour l’arthroplastie totale de la hanche primaire ont été utilisées, notamment l’approche antérieure, l’approche antérolatérale, l’approche latérale directe et l’approche postérieure/postérolatérale. Ces dernières années, l’approche antérieure (AA) a été de plus en plus préconisée en tant qu’approche d’épargne musculaire de la THA, avec les avantages supposés d’une douleur périopératoire plus faible, d’une récupération fonctionnelle plus rapide et d’un risque de luxation plus faible par rapport à l’approche postérieure standard (PA).4 Les avantages de l’AA peuvent être attribués à une courte incision qui utilise les intervalles intermusculaires et internerveux entre le sartorius et les muscles tensor fascia lata, sans détachement des muscles ou des tendons. En revanche, l’AP standard utilise une incision plus longue et nécessite une perturbation importante de la capsule de la hanche, une division du grand fessier et un décollement des rotateurs externes. Certains ont soutenu que les avantages de l’AA ont été réalisés en raison de facteurs non liés à l’approche chirurgicale, tels que la sélection des patients et les protocoles de rééducation postopératoire.5 Les données provenant d’études de haute qualité manquent pour recommander fortement une approche plutôt que l’autre. Les données actuelles concernant l’efficacité comparative des différentes approches chirurgicales pour la PTH primaire proviennent principalement de séries de cas et d’études comparatives non randomisées. Par conséquent, les revues systématiques sur le sujet se sont généralement basées sur ces études de moindre qualité pour élaborer des recommandations.6-8 Les essais contrôlés randomisés (ECR) restent la référence pour évaluer les interventions médicales car leur conception permet de contrôler les variables confusionnelles mesurées et non mesurées. À ce jour, aucune revue systématique avec méta-analyse de preuves directes d’ECR comparant l’AA à l’AP dans l’ATH primaire n’a été réalisée. L’objectif de cette revue systématique et de cette méta-analyse d’ECR à preuve directe était de comparer les données procédurales et de récupération en milieu hospitalier avec l’AA ou le PA dans la THA primaire.
Méthodes
Recherche documentaire
Cette étude a été réalisée conformément aux éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-analyses (PRISMA).9 Nous avons recherché dans MEDLINE et Embase les ECR sur les effets de la THA primaire avec un AA par rapport à un PA. Nous avons utilisé des recherches combinées comprenant des mots-clés spécifiques à la thérapie, tels que THA et arthroplastie totale de la hanche, et des mots-clés spécifiques à l’approche chirurgicale, tels que antérieur, direct, postérieur, postéro-latéral et Smith-Peterson, avec le type de publication indiqué comme essai contrôlé randomisé ou le terme MeSH indiqué comme études prospectives. En outre, des recherches manuelles ont été effectuées en utilisant le Directory of Open Access Journals (DOAJ), Google Scholar et les listes de référence des articles inclus et des méta-analyses pertinentes. Aucune restriction de date ou de langue n’a été appliquée aux recherches. Les articles publiés dans des revues non anglaises ont été traduits en anglais. La recherche finale a été effectuée le 30 juin 2017.
Sélection des études
Deux chercheurs ont indépendamment sélectionné les études à inclure dans la revue. Les désaccords ont été résolus par consensus. Les études éligibles étaient les ECR de l’AA par rapport à l’AP dans l’arthroplastie primaire de la hanche où le diagnostic prédominant était l’ostéoarthrite. Les titres et les résumés ont d’abord été examinés pour exclure les articles de synthèse, les commentaires, les lettres, les rapports de cas et les études manifestement non pertinentes. Les textes complets des articles restants ont été récupérés et examinés. Les études ont été exclues si tous les patients ont reçu une PTH bilatérale ou une révision de PTH ou si les principaux résultats n’étaient pas rapportés ou calculables.
Extraction des données
Une base de données initiale a été développée, testée par un pilote et affinée pour assurer la cohérence avec les résultats rapportés dans la littérature. Les données ont été extraites indépendamment des articles admissibles évalués par les pairs par deux chercheurs. Les divergences dans l’extraction des données ont été résolues par consensus. Les types de données enregistrées dans les formulaires standardisés d’extraction de données comprenaient les informations générales du manuscrit, la conception de l’étude, les caractéristiques des patients, les caractéristiques de l’étude, le risque de biais et les données sur les résultats.
Définitions et résultats
Cette revue comprenait les résultats rapportés de la chirurgie à la sortie de l’hôpital. Les principaux résultats comprenaient la longueur de l’incision, la durée de l’intervention, la perte de sang liée à l’intervention, la transfusion sanguine, l’utilisation d’opioïdes, l’intensité de la douleur, la durée du séjour à l’hôpital et les complications. La longueur de l’incision (cm), la durée de l’intervention (min), la perte de sang (ml), les transfusions sanguines (oui/non) et la durée du séjour à l’hôpital (jours) ont été rapportées de manière identique dans toutes les études. L’intensité de la douleur postopératoire a été rapportée en utilisant une échelle visuelle analogique de 0 à 10. L’utilisation d’opioïdes a été rapportée en équivalents milligrammes de morphine nécessaires pendant l’hospitalisation. Les complications comprenaient toute complication signalée survenue pendant l’opération jusqu’à la sortie de l’hôpital. L’outil de la Collaboration Cochrane a été utilisé pour évaluer le risque de biais dans les ECR.10 L’outil de risque de biais a évalué la génération de séquences, la dissimulation de l’allocation, l’aveuglement, les données incomplètes sur les résultats, la déclaration sélective des résultats et d’autres sources de biais. Pour chaque étude, chaque élément a été évalué comme un risque de biais faible, incertain ou élevé.
Synthèse des données
Les résultats rapportés sur une échelle commune entre les études ont été rapportés comme la différence moyenne pondérée en utilisant les unités de mesure originales. Le risque de transfusion sanguine et de complications hospitalières a été rapporté comme le taux d’événements dans chaque groupe et l’odds ratio (OR) pour les comparaisons de groupes. L’utilisation d’opioïdes a été rapportée en utilisant la différence moyenne standardisée (SMD) puisque les équivalents de morphine ont été rapportés sur différentes périodes pendant l’hospitalisation. Les valeurs SMD de 0,2, 0,5, 0,8 et 1,0 ont été définies comme des tailles d’effet petites, moyennes, grandes et très grandes, respectivement.11 Pour chaque résultat, la taille de l’effet et les intervalles de confiance (IC) à 95 % ont été calculés dans chaque étude et affichés visuellement à l’aide de diagrammes forestiers. Nous avons utilisé la statistique I2 pour estimer l’hétérogénéité des effets du traitement, les valeurs de ≤25 %, 50 % et ≥75 % représentant une incohérence faible, modérée et élevée, respectivement.12 Un modèle à effet fixe a été utilisé pour la méta-analyse lorsqu’il n’y avait pas d’hétérogénéité significative (I2<50 %) ; sinon, un modèle à effet aléatoire a été utilisé. Nous avons prévu d’effectuer des analyses de sous-groupes pour explorer les sources d’hétérogénéité pour les résultats rapportés dans au moins 10 études. Les valeurs p étaient bilatérales avec un niveau de signification <0,05. Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide de Comprehensive Meta-Analysis (version 3.3 ; Biostat, Englewood, NJ, USA).
Résultats
Sélection des études
Après avoir vérifié l’éligibilité de 323 enregistrements, 7 ECR avec 609 patients ont été inclus dans la méta-analyse.13-19 Un ECR a été exclu en raison de l’absence de rapport sur le résultat principal.20 La raison la plus courante d’exclusion était la conception d’étude non randomisée. Un diagramme de flux de l’identification et de la sélection des études est présenté dans la figure 1.
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Figure 1 Diagramme de flux des études PRISMA. Abréviations : PRISMA, preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses ; AA, approche antérieure. |
Caractéristiques des patients et des études
L’âge moyen des patients variait de 61 à 65 ans (médiane =63 ans), le recrutement de femmes variait de 45% à 63% (médiane =55%) et l’indice de masse corporelle (IMC) moyen variait de 23 à 31 kg/m2 (médiane =28 kg/m2) parmi les études. Aucune étude n’incluait clairement les cas de courbe d’apprentissage (tableau 1). L’évaluation du risque de biais pour chaque étude est décrite dans le tableau 2. En général, le compte rendu des méthodes de randomisation et de l’allocation des traitements était médiocre et associé à un risque de biais incertain. Aucune étude ne mettait en aveugle les patients, les chirurgiens ou les évaluateurs des résultats rapportés dans cette méta-analyse. Étant donné que cette méta-analyse se compose de résultats objectifs et de résultats rapportés par les patients, le risque de biais associé aux études sans insu était globalement incertain. Toutes les procédures d’AA ont utilisé une AA directe, et toutes les procédures d’AP ont utilisé une approche postérolatérale standard avec une technique de fractionnement du muscle fessier.
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Tableau 1 Caractéristiques des patients et détails chirurgicaux Notes : aRapporté en tant que nombre de patients ou de hanches. bDonnées rapportées en tant que moyenne ± SD. cMesures de variabilité autour de la moyenne non rapportées. dTous les patients avec IMC <27 kg/m2. Abréviations : AA, approche antérieure ; IMC, indice de masse corporelle ; PA, approche postérieure. |
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Tableau 2 Évaluation du risque de biais de Cochrane Notes : |
, risque de biais faible ; 
, risque de biais incertain ; 
, risque de biais élevé.Résultats hospitaliers
Les résultats favorisant l’AA comprenaient 1.4 cm d’incision plus courte (p=0,045) parmi 5 études (Figure 2),13,14,16,18,19 0,5 jours de séjour hospitalier plus court (p=0,01) parmi 5 études (Figure 3),13-15,18,19 0.5 points de douleur en moins sur une échelle de 0 à 10 (p=0,007) dans 2 études (figure 4),13,19 et une moindre consommation d’opioïdes (SMD=-0,39 correspondant à 12 équivalents-milligrammes de morphine en moins par jour, p=0,01) dans 2 études (figure 5).13,14 La durée de l’intervention était de 16 minutes plus longue avec l’AA par rapport à l’AP (p=0,002) dans 5 études (figure 6).13,14,16,18,19 Il n’y avait pas de différence statistique entre l’AA et l’AP en ce qui concerne la perte de sang opératoire (différence moyenne =19 ml, p=0,71) dans 4 études (figure 7),13,16,18,19 les transfusions sanguines (9,7 % contre 16,2 %, OR=0,45, p=0,39) dans 4 études (figure 8),14,16,18,19 ou les complications hospitalières (5,5 % contre 4,1 %, OR=1,42, p=0,62) dans 4 études (figure 9).13,14,17,19 Une hétérogénéité significative entre les études a été observée pour la longueur de l’incision, la durée de l’intervention, la perte de sang opératoire, les transfusions sanguines et le séjour hospitalier, mais pas pour l’intensité de la douleur, l’utilisation d’opioïdes et les complications (tableau 3).
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Figure 2 Longueur de l’incision (cm) avec AA vs PA dans la THA primaire. Notes : La différence de moyenne <0 favorise l’AA et >0 favorise le PA. Hétérogénéité : I2=94%, p<0,001. Abréviations : AA, approche antérieure ; PA, approche postérieure ; THA, arthroplastie totale de la hanche. |
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Figure 3 Séjour hospitalier (jours) avec AA vs PA dans la THA primaire. Notes : La différence de moyenne <0 favorise l’AA et >0 favorise le PA. Hétérogénéité : I2=59%, p=0,04. Abréviations : AA, approche antérieure ; PA, approche postérieure ; THA, arthroplastie totale de la hanche. |
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Figure 4 Douleur postopératoire (échelle visuelle analogique 0-10) avec AA vs PA dans la THA primaire. Notes : La différence de moyenne <0 favorise l’AA et >0 favorise le PA. Hétérogénéité : I2=9%, p=0,30. Abréviations : AA, approche antérieure ; PA, approche postérieure ; THA, arthroplastie totale de la hanche. |
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Figure 5 Besoins en opioïdes avec AA vs PA dans la THA primaire. Notes : La différence standardisée de la moyenne <0 favorise l’AA et >0 favorise le PA. Hétérogénéité : I2=0%, p=0,47. Abréviations : AA, approche antérieure ; PA, approche postérieure ; Std diff, différence standard ; THA, arthroplastie totale de la hanche. |
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Figure 6 Temps de procédure (minutes) avec AA vs PA dans la THA primaire. Notes : La différence de moyenne <0 favorise l’AA et >0 favorise le PA. Hétérogénéité : I2=94%, p<0,001. Abréviations : AA, approche antérieure ; PA, approche postérieure ; THA, arthroplastie totale de la hanche. |
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Figure 7 Perte sanguine estimée (mL) avec AA par rapport à PA dans la THA primaire. Notes : La différence de moyenne <0 favorise l’AA et >0 favorise le PA. Hétérogénéité : I2=95%, p<0,001. Abréviations : AA, approche antérieure ; PA, approche postérieure ; THA, arthroplastie totale de la hanche. |
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Figure 8 Nécessité d’une transfusion avec AA par rapport à PA dans la THA primaire. Notes : OR <1 en faveur de AA et >1 en faveur de PA. Hétérogénéité : I2=84%, p<0,001. Abréviations : AA, approche antérieure ; PA, approche postérieure ; THA, arthroplastie totale de la hanche ; OR, odds ratio. |
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Figure 9 Complications hospitalières avec AA vs PA dans la THA primaire. Notes : L’OR <1 favorise l’AA et >1 favorise le PA. Hétérogénéité : I2=0%, p=0,59. Abréviations : AA, approche antérieure ; PA, approche postérieure ; THA, arthroplastie totale de la hanche ; OR, odds ratio. |
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Tableau 3 Résumé des résultats hospitaliers avec AA vs. PA dans la THA primaire Note : un aSMD de -0,39 implique un effet faible à moyen en faveur de l’AA. Abréviations : AA, approche antérieure ; OR, odds ratio ; PA, approche postérieure ; SMD, différence moyenne standardisée ; THA, arthroplastie totale de la hanche ; WMD, différence moyenne pondérée. |
Discussion
L’étude rapporte une revue systématique et une méta-analyse des ECR comparant l’AA et le PA dans la THA primaire. Parmi les 7 ECR portant sur 609 patients, les résultats hospitaliers en faveur de l’AA comprenaient une longueur d’incision plus courte, une durée d’hospitalisation plus courte, une douleur légèrement moindre et une moindre utilisation d’opioïdes postopératoires. Le résultat en faveur de l’AP était une durée d’intervention plus courte. Aucune différence entre les approches chirurgicales n’a été observée en ce qui concerne les pertes sanguines opératoires, le taux de transfusion ou les complications hospitalières. Ces données constituent une preuve de niveau I et, à la connaissance des auteurs, représentent la première méta-analyse de preuves directes d’ECR évaluant l’influence de l’AA par rapport au PA sur les résultats de la THA.
Les comparaisons entre nos résultats et ceux d’autres méta-analyses avec l’AA pour la THA primaire sont justifiées. Les principaux éléments distinctifs de la présente méta-analyse sont l’inclusion des seuls ECR et l’accent mis sur les résultats hospitaliers. En revanche, d’autres méta-analyses ont inclus des études non randomisées ou des preuves indirectes pour élaborer des conclusions. La méta-analyse de Higgins et al6 évaluant l’AA par rapport à l’AP a rapporté que l’AA était associée à une douleur moindre, une meilleure fonction, des séjours hospitaliers plus courts et une consommation moindre de narcotiques, mais aucune différence dans les pertes sanguines. Meermans et al7 ont rapporté une meilleure fonction initiale, aucune différence dans la longueur de l’incision et une durée de procédure plus longue avec l’AA par rapport à l’AP. Dans une méta-analyse en réseau d’ECR, Putananon et al21 ont utilisé des preuves indirectes d’une méta-analyse en réseau pour conclure que l’AA était associée à moins de douleur postopératoire et à une meilleure fonction de la hanche, mais à des taux de complication plus élevés par rapport à l’AP. La synthèse des preuves provenant de toutes les sources, y compris la présente analyse, suggère de manière cohérente que les résultats de l’AA et de l’AP sont comparables, à l’exception de la durée plus longue de l’intervention, de la douleur légèrement moindre, de l’utilisation plus faible de narcotiques et de la durée d’hospitalisation plus courte avec l’AA.
Bien que les conclusions de la présente analyse représentent les résultats dérivés uniquement des ECR, une incohérence considérable a été observée parmi les études pour la plupart des résultats. Bien que des données décrivant les sources potentielles d’hétérogénéité entre les études, telles que l’âge, le sexe et l’IMC, aient été recueillies, le nombre d’études était insuffisant pour évaluer formellement ces associations. Étant donné que les caractéristiques des patients étaient généralement similaires d’une étude à l’autre, l’expérience du chirurgien et de l’établissement en ce qui concerne la procédure AA constitue une explication plus probable de la variabilité des résultats. Bien qu’elles ne soient pas quantifiables dans la présente revue, des études antérieures ont rapporté que 50 à 100 cas d’AA sont nécessaires pour surmonter un effet de courbe d’apprentissage.22,23 La mesure dans laquelle cette courbe d’apprentissage a été surmontée dans les études de la présente revue n’est pas claire. Au fur et à mesure que davantage d’ECR sur le sujet seront disponibles, les sources d’hétérogénéité entre les études pourront être évaluées rigoureusement avec une analyse de sous-groupe ou une méta-régression pour identifier potentiellement les facteurs du chirurgien et du patient qui sont associés aux résultats du patient.
Les points forts de cette méta-analyse sont l’inclusion de seulement des ECR et une liste complète de résultats hospitaliers cliniquement pertinents. Cette méta-analyse est également associée à plusieurs limites qui peuvent influencer l’interprétation. Premièrement, malgré certains avantages de l’AA, les résultats des patients au-delà de la sortie de l’hôpital ne peuvent être évalués dans cette revue. Néanmoins, l’accent mis sur la durée d’hospitalisation reste une composante majeure des mesures de récupération péri-opératoire. Deuxièmement, les résultats doivent être interprétés avec prudence étant donné le petit nombre d’études disponibles, l’hétérogénéité significative pour de nombreux résultats et le risque de biais incertain pour les attributs de nombreuses conceptions d’études. Troisièmement, il n’a pas été possible d’extraire systématiquement les données sur les complications hospitalières pour cette revue. La majorité des ECR inclus ont rapporté l’incidence des complications jusqu’au suivi final, et la comptabilisation détaillée des complications spécifiques était généralement insuffisante. Par conséquent, la fiabilité des données sur les complications rapportées dans l’étude actuelle n’est pas claire. Dans les études où les données sur les complications hospitalières étaient disponibles, aucune différence statistique dans les taux de complications n’a été observée. Les futurs ECR comparant les approches chirurgicales dans le cadre de la PTH primaire devraient envisager des rapports plus complets qui détaillent l’évolution dans le temps et la gravité des complications signalées.
Conclusion
Dans cette première revue systématique et méta-analyse à preuve directe des ECR comparant l’AA à l’AP dans la PTH primaire, l’AA a été associée à une longueur d’incision plus courte, des séjours hospitaliers plus courts, moins de douleur et une plus faible utilisation d’opioïdes postopératoires, mais une durée de procédure plus longue. La pertinence clinique de ces différences au cours du suivi à plus long terme est incertaine. Aucune différence n’a été notée en ce qui concerne les pertes sanguines opératoires, les transfusions sanguines ou les complications hospitalières. Le choix de l’approche chirurgicale dans la THA primaire devrait également tenir compte de facteurs tels que l’expérience du chirurgien et les préférences du chirurgien et du patient.
Remerciements
Les auteurs remercient David Fay, PhD, pour son aide dans la revue de la littérature. L’institution d’un ou plusieurs auteurs (LEM, AFK et FB) a reçu un financement de DePuy Synthes.
Disclosure
SKB est un employé de DePuy Synthes. Les auteurs ne signalent aucun autre conflit d’intérêts dans ce travail.
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