(Illustration par KHN)
Les gobelets d’urine voyagent par courrier express jusqu’au laboratoire de Comprehensive Pain Specialists dans un parc industriel de Brentwood, Tennessee, non loin de Nashville. La plupart des jours, plus de 700 de ces petits gobelets scellés proviennent de cliniques de 10 États, emballés dans des sacs à déchets à étiquette rouge. Le réseau traite environ 48 000 personnes chaque mois, et beaucoup d’entre elles seront testées pour des drogues.
Des techniciens de laboratoire bien-aimés s’affairent à l’intérieur de l’installation caverneuse, canalisant de plus petits échantillons d’urine dans des tubes. Il y a d’abord des tests pour détecter les opiacés que les patients se sont fait prescrire par les médecins du CPS. Un deuxième ensemble identifie une large gamme de drogues, légales et illégales, dans l’urine. Les ordonnances des médecins sont affichées sur des écrans d’ordinateur et suivies par des dossiers médicaux électroniques. Les résultats des tests sont renvoyés aux cliniques en quatre à cinq jours. L’urine finit par être stockée pendant un mois à l’intérieur d’un énorme réfrigérateur walk-in.
La matière première du laboratoire d’essai de haute technologie est devenue de l’or liquide pour les médecins propriétaires de Comprehensive Pain Specialists. Ce processus de test, motivé par l’épidémie de dépendance aux analgésiques dans le pays, génère des profits dans le réseau de 54 cliniques appartenant aux médecins, le plus grand cabinet de traitement de la douleur du Sud-Est. Medicare a versé à la société au moins 11 millions de dollars pour des tests d’urine et des tests connexes en 2014, alors que cinq de ses professionnels figuraient parmi les meilleurs facturiers du pays. Une infirmière praticienne de la clinique de la société à Cleveland, Tennessee, a généré à elle seule 1,1 million de dollars de facturation Medicare pour des tests d’urine cette année-là, selon les dossiers de Medicare.
Le Dr Peter Kroll, l’un des fondateurs de CPS et son directeur médical, a facturé à Medicare 1,8 million de dollars pour ces tests de médicaments en 2015. Selon lui, ces tests coûteux sont médicalement justifiés pour surveiller les patients sous analgésiques contre les risques de dépendance ou même de vente de pilules au marché noir. « Je dois savoir que le médicament est sûr et que vous le prenez », a déclaré Kroll, 46 ans, dans une interview. Kroll a déclaré que plusieurs États dans lesquels le CPS est actif ont des taux élevés de consommation d’opioïdes, ce qui nécessite davantage de tests d’urine.
Kaiser Health News, avec l’aide de chercheurs de la Mayo Clinic, a analysé les données de facturation disponibles de Medicare et des assurances privées à l’échelle nationale, et a constaté que les dépenses pour les dépistages urinaires et les tests génétiques connexes ont quadruplé de 2011 à 2014 pour atteindre un montant estimé à 8,5 milliards de dollars par an – plus que le budget total de l’Agence de protection de l’environnement. Le gouvernement fédéral a payé les fournisseurs plus pour effectuer des tests de dépistage de drogues dans l’urine en 2014 qu’il n’a dépensé pour les quatre dépistages du cancer les plus recommandés combinés.
Pourtant, il n’y a pratiquement aucune norme nationale concernant qui est testé, pour quelles drogues et à quelle fréquence. Medicare a dépensé des dizaines de millions de dollars pour des tests visant à détecter des drogues qui présentaient un danger d’abus minime pour la plupart des patients, selon les arguments avancés par les avocats du gouvernement dans les procès qui contestent les ordres permanents de tester les patients pour les drogues. Les paiements ont augmenté pour des tests d’urine destinés à détecter des drogues de la rue comme la cocaïne, le PCP et l’ecstasy, qui ont rarement été détectés dans les tests effectués sur des patients souffrant de douleurs. En fait, les dossiers judiciaires montrent que certains de ces tests se sont révélés positifs dans seulement 1 % des cas.
Les tests urinaires sont devenus particulièrement lucratifs pour les médecins qui gèrent leurs propres laboratoires. En 2014 et 2015, Medicare a payé 1 million de dollars ou plus pour des tests liés aux médicaments facturés par des professionnels de la santé dans plus de 50 cabinets de gestion de la douleur aux États-Unis. Dans une douzaine de cabinets, les facturations de Medicare étaient deux fois plus élevées.
Trente et un praticiens de la douleur ont reçu 80 % ou plus de leur revenu Medicare uniquement pour les tests d’urine, ce qu’un fonctionnaire fédéral a appelé un « drapeau rouge » qui peut signaler une utilisation excessive et pourrait conduire à une enquête fédérale.
« Nous nous concentrons sur le fait que de nombreux médecins gagnent plus d’argent sur les tests que sur le traitement des patients », a déclaré Jason Mehta, un procureur américain adjoint à Jacksonville, Fla. « Il est troublant de voir les fournisseurs tester tout le monde pour chaque classe de médicaments à chaque fois qu’ils viennent. »
« C’était presque une licence pour voler »
Alors que l’alarme se répandait sur les décès et les surdoses d’opioïdes au cours de la dernière décennie, les médecins qui prescrivaient les pilules cherchaient des moyens de prévenir les abus et d’éviter la responsabilité. Des entrepreneurs ont vu un modèle commercial lucratif : persuader les médecins que les tests leur éviteraient des ennuis avec les commissions d’agrément ou les forces de l’ordre et protégeraient leurs patients. Certaines entreprises ont offert aux médecins une aide technique pour ouvrir leurs propres laboratoires.
Un procès de dénonciation de 2011 contre l’un des principaux facturiers de tests d’urine du pays, un laboratoire basé à San Diego appartenant à Millennium Health LLC, souligne le potentiel de profit. « Docteur », a déclaré un représentant du laboratoire lors d’appels de vente, selon une déclaration sous serment, « le dépistage des drogues ne concerne pas la médecine mais le fait de faire de l’argent, et je vais vous montrer comment faire beaucoup d’argent. »
Millennium Health, les dossiers de facturation montrent, a encaissé plus de 166 millions de dollars de Medicare en 2014, bien qu’il ait été la cible d’au moins huit cas de dénonciation de fraude au cours de la dernière décennie. Un directeur commercial de Millennium impliqué dans une affaire de 2012 dans le Massachusetts a déclaré avoir gagné 700 000 dollars de salaire et de commissions de vente l’année précédente.
Millennium encourageait les médecins à commander davantage de tests à la fois comme un moyen de réduire les risques pour les patients et de protéger les médecins contre d’éventuelles enquêtes des forces de l’ordre ou des conseils de l’ordre des médecins, selon des documents judiciaires. Millennium a nié les allégations dans les procès de dénonciation et les a tous réglés avec le ministère de la Justice en 2015 en acceptant de payer 256 millions de dollars ; sa société mère, Millennium Lab Holdings II, a déclaré faillite.
Les tests pour détecter les drogues dans l’urine peuvent être basiques et bon marché. Les médecins utilisent depuis longtemps des tasses de test avec des bandes qui changent de couleur en cas de présence de drogues. Les tasses coûtent moins de 10 $ chacune, et une bande peut détecter 10 types de drogues ou plus à la fois et afficher les résultats en quelques minutes.
Après avoir remarqué que certains laboratoires prélevaient des frais énormes pour ces simples dépistages urinaires, les Centers for Medicare & Medicaid Services ont pris des mesures en avril 2010 pour limiter ces facturations. Pour contourner les nouvelles règles, certains médecins ont abandonné les tests à la tasse au profit de tests spécialisés – et beaucoup plus coûteux – effectués sur des machines qu’ils ont installées dans leurs locaux. Ces machines présentaient un avantage majeur par rapport aux coupes : Chaque test pour chaque médicament pouvait être facturé individuellement selon les règles de Medicare.
« C’était presque une licence pour voler. Vous aviez une possibilité si lucrative, il était très tentant d’en vendre autant que possible », a déclaré Charles Root, un consultant de longue date de l’industrie des laboratoires dont la société, CodeMap, a suivi la montée des laboratoires de tests dans les cabinets médicaux.
Voluminous Drug Tests
Le laboratoire de tests CPS dans le Tennessee a ouvert en 2013, peu de temps avant qu’un spécialiste de la douleur nommé William Wagner ne déménage du Nouveau-Mexique pour ouvrir une clinique CPS à Anderson, en Caroline du Sud. Il a été attiré par la promesse d’un salaire de 30 000 $ par mois, qui augmenterait à mesure que la clinique ajouterait des patients et des revenus, ainsi que d’autres avantages. Son contrat stipulait qu’il pouvait être sur place pour aussi peu que 20 % des heures d’ouverture de la clinique.
Un panneau pour un traitement opioïde responsable est affiché dans une salle d’examen de la clinique Comprehensive Pain Specialists à Hendersonville, Tennessee. (Heidi de Marco/KHN)
Lorsque la société l’a recruté, Wagner a dit qu’on lui avait dit que le poste offrait « la possibilité de gagner beaucoup d’argent » grâce aux primes qu’il recevrait des services qu’il générait, y compris une part des collectes des services de laboratoire pour les tests d’urine effectués dans le nouvel établissement du Tennessee.
Cela ne s’est pas produit, selon Wagner. Il poursuit la CPS, affirmant qu’elle n’a pas collecté les factures pour les services qu’il a rendus et a ensuite fermé la clinique. CPS réfute les affirmations de Wagner et dit avoir rempli ses obligations en vertu du contrat. Dans une demande reconventionnelle, CPS soutient que Wagner lui doit 190 000 $.
« Tout leur argent était fait sur les dépistages de drogues dans l’urine. Ils ne faisaient rien d’autre correctement », a déclaré Wagner. Le procès est en cours devant le tribunal fédéral de Nashville.
L’ancien directeur général de CPS, John Davis, dans une interview, a décrit le laboratoire de dépistage d’urine comme faisant partie d’une « initiative d’expansion stratégique » dans laquelle la société a investi 6 à 10 millions de dollars dans des équipements informatisés et a rapidement acquis de nouvelles cliniques. Kroll, l’un des propriétaires de CPS, a déclaré que l’idée était de « faire passer l’entreprise au niveau supérieur ».
Davis, qui a dirigé l’initiative avant de quitter l’entreprise en juin, n’a pas voulu discuter des finances de l’entreprise privée, si ce n’est pour dire que CPS est rentable et que les bénéfices du laboratoire ont « dans une large mesure » conduit à l’expansion. « Le dépistage urinaire n’est pas la raison pour laquelle nous avons décidé de développer notre entreprise. Nous voulions aider les gens dans le besoin », a déclaré Davis.
Kroll a reconnu que les tests d’urine sont rentables, mais a souligné que vérifier que les patients ne consomment pas de drogues lui donne « un tout autre niveau de confiance que je fais quelque chose de bien pour l’état des patients. »
Il a dit que ses médecins essaient d’être « judicieux » en commandant des tests d’urine. Kroll a déclaré que certains de ses médecins et infirmières traitent des patients « à haut risque » qui nécessitent des tests plus fréquents. La société a déclaré que ses pratiques de facturation de Medicare, y compris les tests d’urine, avaient résisté à un audit gouvernemental « très approfondi ». L’audit demandait initialement le remboursement de 25 millions de dollars, mais a été réglé en 2016 pour moins de 7 000 dollars, selon la société. Les responsables de Medicare n’avaient aucun commentaire.
La carrière orthopédique de Kroll a pris un virage serré il y a plus de dix ans après avoir vu son frère souffrir de multiples chirurgies pour une dystrophie musculaire, ainsi que de fractures osseuses, de raideurs et de douleurs. Son frère est décédé à l’âge de 25 ans, et Kroll a décidé de s’orienter vers l’anesthésiologie et de devenir un spécialiste de la douleur.
« Cela m’a sensibilisé à la détresse des personnes atteintes de maladies chroniques pour lesquelles nous n’avons pas de réponse médicale », a déclaré Kroll. Son frère « a lutté toute sa vie ».
Le changement de carrière de Kroll a coïncidé avec un mouvement national visant à établir la gestion de la douleur comme une spécialité médicale vitale, avec ses propres sociétés d’accréditation et son bras politique et de lobbying pour faire avancer ses intérêts et ceux des patients.
Avec trois autres médecins, il a formé Comprehensive Pain Specialists dans un magasin de la banlieue de Hendersonville, Tennessee. Il a rapidement pris pied sur les références des médecins locaux peu sûrs, ou mal à l’aise, de traiter la douleur inflexible avec des narcotiques lourds comme l’oxycodone, la morphine et la méthadone.
En 2014, lorsque CPS était parmi les principaux facturiers de Medicare pour les tests d’urine, le Tennessee était en tête de la nation pour les dépenses de Medicare pour les tests de drogue dans l’urine effectués par des médecins avec des laboratoires internes, selon les dossiers de facturation fédéraux.
Combien est trop ?
Il existe un large désaccord entre les législateurs, les associations commerciales médicales et les conseils d’État qui autorisent les médecins sur la meilleure approche des tests d’urine. Une association de spécialistes de la douleur a fait valoir en 2008 que les tests d’urine pourraient être effectués aussi souvent qu’une fois par semaine, tandis que d’autres ont rechigné à cette fréquence.
Le conseil médical de l’Indiana a ordonné des tests d’urine obligatoires pour tous les patients souffrant de douleur à la fin de 2013, avant de faire face à un procès de l’American Civil Liberties Union, qui a fait valoir que la politique était inconstitutionnelle et une fouille illégale. Les responsables ont fait marche arrière l’année suivante, et la politique actuelle stipule que les tests peuvent être effectués « à tout moment où le médecin détermine qu’ils sont médicalement nécessaires. »
Les Centres fédéraux de contrôle et de prévention des maladies, méfiants à l’égard des coûts et des problèmes de confidentialité, ont refusé de fixer une norme nationale définitive malgré des années de débat. Dans des directives très attendues publiées en mars 2016, les CDC ont préconisé des tests au début d’un traitement aux opioïdes et une fois par an pour les utilisateurs à long terme. Au-delà, il a déclaré que les tests devraient être « laissés à la discrétion » du professionnel médical.
De même, il y a peu de justification scientifique pour beaucoup de ces nouveaux types de tests de dépistage de drogues qui ont fait leur chemin sur les feuilles d’ordonnance des médecins et les menus des laboratoires.
De nombreux patients souffrant de douleurs sous opioïdes sont systématiquement testés pour la phencyclidine, une drogue illégale et hallucinogène également connue sous le nom de PCP, ou poussière d’ange, les dossiers de Medicare montrent. Pourtant, les analyses d’urine ont rarement détecté cette drogue. Millennium, la société basée à San Diego qui était autrefois en tête des facturations de Medicare pour les tests d’urine, a trouvé du PCP dans moins de 1 % de tous les échantillons de patients, selon les dépôts de la cour fédérale.
Lors d’une visite du laboratoire du CPS, le directeur des opérations Jeff Hurst, qui a plus de vingt ans d’expérience dans les laboratoires commerciaux, a énuméré une liste de drogues allant de la cocaïne à l’héroïne et à la méthamphétamine, dont il a dit qu’elle était « vraiment importante dans l’est du Tennessee ».
Combien de fois les tests d’urine révèlent un abus grave de drogues — ou suggèrent que les patients pourraient vendre certains de leurs médicaments au lieu de les prendre — est difficile à cerner. Interrogé lors d’une visite du laboratoire dans le Tennessee si le CPS pouvait fournir de telles données, Hurst a répondu qu’il ne les avait pas ; Kroll a dit qu’il ne les avait pas non plus.
Hurst a déclaré que le laboratoire finit souvent par faire une « longue liste de tests » parce que les médecins du CPS prescrivent des médicaments dangereux qui peuvent être mortels en cas d’abus et « ont besoin de savoir ce que les patients prennent ». Les médicaments prescrits, comme les opiacés et les tranquillisants, sont également mesurés au laboratoire du CPS.
Les responsables gouvernementaux ont critiqué la croissance explosive des tests pour certains médicaments sur ordonnance, notamment une classe de tranquillisants connus sous le nom d’antidépresseurs tricycliques. Medicare a payé plus de 45 millions de dollars en 2014 pour que plus de 200 000 personnes soient testées pour des médicaments tricycliques, souvent à plusieurs reprises. Medicare a été facturé pour 644 495 tests pour un seul médicament tricyclique, l’amitriptyline, contre 6 173 tests cinq ans plus tôt.
Le ministère de la Justice a fait valoir dans une affaire de dénonciation de 2012 que ces tests ne pouvaient souvent pas être justifiés en raison du « faible potentiel d’abus » des médicaments et d’une « absence d’antécédents d’abus pour la grande majorité des patients. »
La répartition des revenus soulève un « drapeau rouge »
Lorsqu’on leur a dit que les dépistages de drogues représentaient la majeure partie des revenus de Medicare pour des dizaines de médecins spécialisés dans la douleur, les fonctionnaires fédéraux ont déclaré que c’était troublant.
« Les médecins qui reçoivent la part du lion de leurs fonds Medicare grâce aux tests de dépistage de drogues dans l’urine soulèveraient certainement un drapeau rouge », a déclaré Donald White, un porte-parole du Bureau de l’inspecteur général du ministère de la Santé et des Services sociaux. « La confirmation d’une fraude nécessiterait une enquête fédérale et une procédure judiciaire formelle. »
Dans un rapport publié l’automne dernier, le bureau de surveillance a déclaré qu’une certaine hausse des tests pourrait être justifiée par l’épidémie de toxicomanie, mais a noté que la situation pourrait également « fournir une couverture aux laboratoires qui pourraient chercher à facturer frauduleusement Medicare pour des tests de dépistage de drogues inutiles. »
Medicare ne paie que pour les services qu’il considère comme « médicalement nécessaires ». Bien que cela puisse parfois être une décision de jugement, les cliniques de la douleur qui adoptent une approche « taille unique » pour les tests d’urine peuvent se retrouver soupçonnées, a déclaré Mehta, le procureur adjoint des États-Unis en Floride.
Le bureau de Mehta a enquêté sur un réseau de cliniques de Floride appelé Coastal Spine & Pain Center pour des tests excessifs présumés, y compris la facturation systématique d’une deuxième série de tests coûteux simplement pour confirmer les résultats antérieurs. Dans un communiqué de presse publié en août 2016, le gouvernement a fait valoir que ces tests étaient « médicalement inutiles ». La société a payé 7,4 millions de dollars l’année dernière pour régler l’affaire du False Claims Act. Coastal Spine & Pain, qui n’a pas reconnu sa faute, n’avait pas de commentaire.
Quatre médecins de Coastal Spine & Pain figuraient parmi les 50 principaux facturiers de Medicare en 2014, lorsqu’ils ont facturé près de 6 millions de dollars pour des tests de dépistage de drogues, selon les données de facturation de Medicare analysées par KHN.
Depuis 2016, Medicare a commencé à sévir contre les facturations d’urine dans le cadre d’une loi fédérale censée réinitialiser les frais de laboratoire pour la première fois en trois décennies. Maintenant, un examen plus rigoureux des tests d’urine, et des coupes dans les remboursements, pourraient menacer CPS – ou du moins ses profits.
CPS a fermé neuf cliniques l’année dernière et a dit à ses médecins que les revenus des tests d’urine avaient chuté de 32% au premier trimestre de l’année, selon une lettre que le PDG de l’époque, Davis, a envoyé à ses partenaires médecins.
Davis a déclaré que la société devait « faire quelques changements » en raison des réductions des remboursements de Medicare pour les tests d’urine et d’autres services médicaux. Une porte-parole de l’entreprise a déclaré à KHN que la baisse des revenus liés à l’urine s’est aggravée tout au long de 2016, mais qu’elle a quelque peu rebondi cette année.
Malgré les réductions, la société privée CPS prévoit d’ouvrir de nouvelles cliniques cette année. Les tests d’urine resteront un service clé — pour garder les patients en sécurité, a-t-il dit. Le CPS ne fait que suivre les règles du jeu. « Dites-nous combien de fois il faut tester », a déclaré Hurst, le responsable des opérations, « et nous serons heureux de le suivre. »
Kaiser Health News s’est appuyé sur les données de paiement du programme de rémunération à l’acte de Medicare, disponibles auprès des Centers for Medicare & Medicaid Services pour analyser la prévalence et le coût des tests de dépistage des drogues dans l’urine et des tests génétiques connexes. Les médecins et les laboratoires facturent Medicare en utilisant des codes standard. KHN a consulté plusieurs experts en facturation dans le domaine et a utilisé des documents gouvernementaux pour identifier les codes de facturation pertinents pour cette analyse.
Suivez Healthcare Finance sur Twitter et LinkedIn.