Mise à jour : Octobre 2020
Juin 2015
Originally Posted : Juin 2005
Mise à jour par:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
Étudiante, Université Samuel Merritt, Oakland, Ca
RN, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
Directeur, Clinique d’allergie et d’immunologie de East Bay
Berkeley, CA
Auteurs originaux:
Mark D. Scarupa, MD
Associé, Institut de l’asthme et des allergies
Chevy Chase et Wheaton, Maryland
Instructeur clinique, Johns Hopkins Asthma and Allergy Center
Baltimore, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Directeur médical, Institut de l’asthme et des allergies
Chevy Chase et Wheaton, Maryland
Professeur de médecine, École de médecine de l’Université George Washington
Washington, DC
La rhinite est l’une des conditions chroniques les plus courantes pour lesquelles des soins médicaux sont recherchés. La rhinite allergique est un trouble du nez médié par les IgE, causé par l’interaction des allergènes aéroportés avec des anticorps spécifiques de type IgE à la surface des mastocytes. L’interaction IgE-allergène entraîne la libération et la synthèse par le mastocyte d’un certain nombre de substances chimiques qui provoquent ensuite une inflammation des tissus environnants. Les symptômes typiques qui se manifestent sont la rhinorrhée, les démangeaisons nasales, les éternuements et la congestion nasale, bien que des symptômes extranasaux tels que la conjonctivite allergique, les démangeaisons des oreilles et du palais et l’asthme soient également fréquemment associés. Plus de 400 millions de personnes dans le monde souffrent de rhinite allergique, qui reste dans une large mesure sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée. Aux États-Unis, elle touche entre 10 et 30 % de la population générale adulte et jusqu’à 40 % des enfants, ce qui en fait la cinquième maladie chronique la plus répandue. Malheureusement, l’impact sanitaire et économique de la rhinite allergique a toujours été largement sous-estimé et ce n’est que récemment que la rhinite a été reconnue comme un problème sérieux aux proportions épidémiques. Les coûts médicaux directs aux États-Unis sont passés de 6,1 milliards de dollars en 2000 à 11,2 milliards de dollars en 2005, avec une baisse de productivité estimée à 600 dollars par employé et par an ; ce coût est supérieur à celui du diabète, des maladies coronariennes et de l’asthme. Les pertes indirectes représentent un fardeau encore plus lourd dans les sociétés aux économies émergentes. Dans huit pays de la région Asie-Pacifique, les coûts directs annuels par patient allaient de l’équivalent de 108 dollars à 1 010 dollars.62 Les coûts totaux par patient, y compris les coûts de productivité, allaient de 184 dollars à 1 189 dollars. Ainsi, le coût de la rhinite allergique est énorme et largement sous-estimé.
Contexte
Le nez et les cavités nasales ont un certain nombre de fonctions importantes. Le flux d’air dans les voies nasales est nécessaire pour les deux sens de l’odorat et du goût. Les voies nasales agissent également comme un filtre protégeant les poumons des particules. En outre, la surface relativement importante des turbines recouvertes de muqueuse permet de réchauffer et d’humidifier l’air avant son entrée dans les poumons. Lorsque le flux d’air est considérablement inhibé, toutes ces fonctions peuvent être affectées de manière négative. Dans la rhinite, la combinaison d’une inflammation de la muqueuse nasale, d’un œdème et d’une production accrue de mucus peut entraîner une telle obstruction du flux d’air.
Bien que la rhinite soit communément considérée comme une réponse au dépôt d’allergènes sur la muqueuse nasale, un pourcentage important de patients souffrant de rhinite ne sont pas allergiques. De 44 à 87 % des personnes atteintes de rhinite présentent une rhinite allergique et non allergique « mixte ». La rhinite non allergique n’est pas un syndrome uniforme, mais plutôt un ensemble de troubles qui entraînent les symptômes classiques de la rhinite, notamment la rhinorrhée et/ou la congestion nasale. Le diagnostic différentiel de la rhinite est résumé sur le tableau 1
La rhinite non allergique a 8 sous-types majeurs qui comprennent 1. la rhinopathie non allergique (anciennement connue sous le nom de rhinite vasomotrice), 2. la rhinite non allergique avec éosinophilie, 3. la rhinite atrophique, 4. la rhinite sénile, 5. rhinite gustative, 6. rhinite médicamenteuse, 7. rhinite hormono-induite, et 8. fuite de liquide céphalo-rachidien (tableau 2).
Par rapport à la rhinite non allergique, la rhinite allergique se présente typiquement à un plus jeune âge et les symptômes sont généralement évidents au début de l’âge adulte. Les symptômes peuvent être purement saisonniers, épisodiques ou annuels (pérennes) en fonction de l’allergène ou des allergènes sensibilisants et de l’exposition à ceux-ci. Les symptômes de la rhinite peuvent perturber les activités quotidiennes et les habitudes de sommeil, entraînant une inattention, une irritabilité et une hyperactivité pendant la journée. En outre, les enfants présentant une sensibilisation allergique sont également plus susceptibles de souffrir d’asthme, d’otite et d’eczéma atopique, les autres principales maladies de la diathèse atopique. Le tabagisme maternel et l’absence d’allaitement maternel sont des prédicteurs plus forts de la rhinite non allergique, tandis que la respiration sifflante et l’eczéma actuels sont des prédicteurs plus forts de la rhinite allergique. La rhinite allergique est plus fréquente pendant les années d’école primaire et affecte la qualité de vie des enfants et de leurs parents. Les enfants qui souffrent de rhinite allergique sont aussi fréquemment diagnostiqués comme souffrant de TDAH, obtiennent de moins bons résultats aux examens pendant les saisons de pollen les plus intenses, ont une faible estime d’eux-mêmes et peuvent avoir des performances sportives réduites. Il a été démontré que les maladies allergiques sont étroitement associées au stress parental et aux relations négatives entre les mères et leurs enfants.
Le poids de la rhinite dans la population adulte américaine est estimé entre 10 et 30 %. Des mesures standardisées de la qualité de vie ont permis de constater que chez 62% des patients atteints de rhinite allergique, la maladie a un impact significatif sur leur vie quotidienne. Des études ont également montré que près de 80 % des patients atteints de rhinite allergique déclarent avoir des difficultés à dormir et donc une fatigue diurne accrue. Aux États-Unis, la rhinite allergique contribue chaque année à environ 2 millions de journées d’école manquées, 6 millions de journées de travail perdues et 28 millions de journées de travail restreintes. Près de la moitié des coûts médicaux directs dépensés en médicaments sur ordonnance sont attribués à la rhinite. En outre, on a constaté que les adultes et les enfants d’âge scolaire souffrant de rhinite présentaient des niveaux réduits de fonctionnement cognitif.
La rhinite allergique et non allergique peut être associée à des complications secondaires et à des comorbidités. L’inflammation nasale causée par la rhinite peut contribuer au développement d’une sinusite aiguë et chronique. La sinusite est la troisième maladie pour laquelle des antibiotiques sont prescrits en ambulatoire. Il a également été démontré que la rhinosinusite contribue aux exacerbations de l’asthme et rend l’asthme plus difficile à contrôler. L’inflammation de la muqueuse nasale peut également entraîner un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache et une otite moyenne chronique et/ou une otite séreuse. Ces troubles peuvent à leur tour entraîner un retard de parole chez les enfants et, dans de rares cas, des lésions auditives permanentes. Toujours chez les enfants, la rhinite peut contribuer à des anomalies craniofaciales dues à une respiration buccale chronique.
Les adultes et les enfants souffrant d’asthme et d’une RA concomitante documentée connaissent plus d’hospitalisations et de consultations médicales liées à l’asthme et encourent des coûts de médicaments contre l’asthme plus élevés que les patients souffrant uniquement d’asthme.
Pathophysiologie
Rhinite allergique
La rhinite peut être induite par des stimuli allergiques, des déclencheurs non allergiques ou les deux (rhinite mixte) (figure 1). Le mécanisme sous-jacent conduisant aux symptômes nasaux varie donc en fonction du type de rhinite. La rhinite allergique ne survient que chez les patients ayant une prédisposition génétique à développer des allergies. Bien que tout le monde soit constamment exposé à des allergènes environnementaux, seuls les patients ayant la capacité innée de se sensibiliser développent des symptômes. Chez ces personnes sensibles, l’exposition répétée aux aéroallergènes provoque l’activation des cellules B et leur maturation en plasmocytes, qui produisent des anticorps IgE spécifiques. Les IgE se lient à des récepteurs spécifiques à la surface des basophiles et des mastocytes. Lorsque les IgE spécifiques liées aux cellules sont réticulées par l’allergène sensibilisant, les cellules libèrent ou génèrent des médiateurs chimiques qui produisent les symptômes allergiques. Les mastocytes activés libèrent de l’histamine préformée et génèrent des leucotriènes, des prostaglandines, des kinines et d’autres composés nouvellement synthétisés. Le résultat final de cette libération de médiateurs est une réaction d’hypersensibilité immédiate avec des démangeaisons, des éternuements et une congestion due à une augmentation de la perméabilité vasculaire, une vasodilatation et une production accrue de mucus. La fuite vasculaire des protéines plasmatiques contribue à la fois à la rhinorrhée et à la congestion nasale.
Une libération supplémentaire de médiateurs inflammatoires provoque une réaction de phase tardive qui prolonge les symptômes nasaux après une exposition à un allergène. Les cytokines et les chimiokines libérées et générées pendant cette réaction de phase tardive recrutent des cellules inflammatoires supplémentaires. Ces cellules libèrent à leur tour d’autres médiateurs inflammatoires qui peuvent aggraver les symptômes nasaux et préparer la muqueuse nasale de sorte que de futures expositions aux allergènes entraînent une apparition plus rapide et souvent plus grave des symptômes. Jusqu’à 50% des patients asthmatiques ont une rhinite allergique.
Génétique
Alors que la prévalence de la rhinite allergique augmente dans le monde entier et que l’impact de l’environnement sur la maladie est évident, certaines populations ont tendance à être plus touchées et à avoir une présentation clinique plus sévère de la maladie allergique. Les études génétiques sont donc importantes pour comprendre la pathologie de la maladie. Les jumeaux monozygotes présentent une concordance de 45 à 60% dans le développement de la rhinite allergique, et les jumeaux dizygotes ont un taux de concordance de 25%. Le chromosome 3 comporte trois régions liées à la rhinite allergique, 3q13, 3q13.31 et 3p24. Une région possiblement impliquée sur le chromosome 4 est 4q24-q27. Un polymorphisme de nucléotide simple a été impliqué. Les haplotypes HLA spécifiques de GATA3 et IL-13.9 ont été associés à des réponses allergiques à des allergènes particuliers. Cela peut être dû à plus qu’une simple association puisque les HLA présentent des antigènes aux cellules T. Il existe également des preuves qui indiquent des associations génétiques de la chaîne α du récepteur des cellules T (TCR) et du récepteur IgE de haute affinité FcεRI avec une augmentation de l’allergie.
Rhinite non allergique
Les mécanismes sous-jacents conduisant à la rhinite non allergique sont assez variables et moins bien compris. La forme la plus courante de NAR a été connue sous le nom de rhinite vasomotrice (VMR) et est un syndrome commun où les femmes d’âge moyen développent une rhinorrhée et une congestion nasale en réponse à des conditions environnementales changeantes…. Les symptômes nasaux peuvent être déclenchés par des irritants environnementaux tels que les odeurs et les particules, ainsi que par les changements de temps et de pression barométrique. Certains patients réagissent au stress émotionnel, aux changements hormonaux et à d’autres stimuli non identifiés. La VMR est également connue sous le nom de rhinopathie non allergique et de rhinite idiopathique.
La sinusite chronique provoque également une variété de symptômes nasaux, qui doivent être distingués de la rhinite afin de traiter la sinusite de manière appropriée. La plupart des symptômes de la rhinite concernent les aspects antérieurs du nez alors que la sinusite tend à provoquer des symptômes postérieurs. La multitude d’autres déclencheurs de rhinite non allergique tendent soit à provoquer un engorgement vasculaire de la muqueuse, soit à entraîner des lésions de la muqueuse nasale, soit à agir pour initier des cascades inflammatoires. (Tableau 1)
Médicaments systémiques
Certains médicaments peuvent provoquer des symptômes nasaux, bien que les symptômes de rhinite disparaissent généralement quelques semaines après leur arrêt. Ces médicaments comprennent les pilules contraceptives, les médicaments antihypertenseurs, les médicaments contre le dysfonctionnement érectile, les AINS et certains médicaments psychiatriques (c’est-à-dire l’amitriptyline, l’alprazolam). Certains médicaments immunosuppresseurs peuvent également provoquer des symptômes nasaux, comme la ciclosporine et l’acide mycophénolique.
Diagnostic
Bien que certains médicaments contre la rhinite soient efficaces dans le traitement de la rhinite allergique et non allergique, il est bénéfique pour le patient d’avoir un diagnostic spécifique. Pour bien distinguer les rhinites allergiques, non allergiques et mixtes, il est nécessaire de procéder à une anamnèse et à un examen physique approfondis, suivis de tests diagnostiques. Bien que les résultats finaux de la congestion nasale et de la rhinorrhée puissent ne pas aider à distinguer les troubles, de nombreux indices historiques et des différences subtiles à l’examen physique couplés à des tests cutanés d’allergènes ou à des tests d’IgE spécifiques in vitro (sIgE) peuvent conduire à un diagnostic précis.
La rhinite allergique se présente généralement dans l’enfance et il y a généralement une forte histoire familiale de maladies atopiques, y compris la rhinite, l’asthme et la dermatite atopique. À l’inverse, 70 % des patients atteints de rhinite non allergique se présentent après l’âge de 20 ans et, souvent, il n’y a aucune preuve d’un modèle familial. On observe également une forte prédominance féminine dans la rhinite non allergique, ce qui n’est pas le cas dans la rhinite allergique. En outre, les patients atteints de rhinite non allergique se plaignent fréquemment de symptômes pérennes. Bien qu’il soit possible pour les patients allergiques d’être sensibilisés uniquement à des allergènes pérennes tels que le chat ou les acariens, la plupart sont sensibilisés aux pollens saisonniers et présentent donc des exacerbations saisonnières des symptômes. Si les déclencheurs de la rhinite allergique sont les aéroallergènes, la liste des déclencheurs de la rhinite non allergique est large. Elle comprend les odeurs fortes et les irritants, les changements de temps et de pression barométrique, les fluctuations hormonales et l’ingestion d’alcool ou d’aliments (gustatifs). Une réserve à la nature persistante de la rhinite non allergique : de nombreux patients sont aggravés par les changements météorologiques observés au printemps et à l’automne et peuvent sembler souffrir de rhinite « saisonnière ».
La nature des symptômes diffère également entre les deux troubles. Les patients atteints de rhinite non allergique se plaignent généralement de congestion nasale et de rhinorrhée et présentent rarement un prurit ou des éternuements importants. Ils peuvent également souffrir de maux de tête et d’anosmie. Les patients atteints de rhinite allergique ont des éternuements et des démangeaisons nasales très importants. En outre, la plupart des patients allergiques présentent également des symptômes oculaires gênants avec injection conjonctivale et larmoiement, ainsi qu’un écoulement postnasal, une toux, une irritabilité et une fatigue. En revanche, la rhinite non allergique ne concerne généralement que le nez.
Il existe également des différences subtiles à l’examen physique. Classiquement, la muqueuse nasale de la rhinite allergique est œdémateuse, marécageuse et souvent de teinte bleu-blanc. L’examen nasal dans la rhinite non allergique est plus variable en fonction de la cause sous-jacente du trouble. La muqueuse nasale peut apparaître essentiellement normale avec une augmentation des sécrétions aqueuses claires ou peut être érythémateuse voire atrophique.
L’évitement des allergènes
Les allergènes spécifiques sont le principal point de départ de la physiopathologie de la rhinite allergique, donc éviter ces déclencheurs est un traitement efficace. Malheureusement, l’évitement adéquat n’est pas toujours possible, comme dans le cas des allergies au pollen et pour les personnes souffrant de rhinite mixte allergique et non allergique. Certains allergènes peuvent et doivent être évités car la réduction de l’allergène est clairement corrélée à une amélioration clinique et réduit la nécessité d’une intervention pharmacologique. Des précautions peuvent être prises contre les acariens, en particulier dans les zones endémiques. L’enlèvement des tapis, l’utilisation de housses de literie imperméables aux allergènes pour le matelas et l’oreiller, l’aspiration avec un filtre à particules à haute efficacité (HEPA), et le lavage et le séchage des draps et de la literie dans de l’eau chaude (60 ℃) avec un long cycle de séchage à haute chaleur peuvent être utiles et devraient constituer une approche de première ligne lorsque la sensibilisation spécifique est confirmée.
Traitement
Il existe un chevauchement important dans le traitement pharmacologique de la rhinite allergique et non allergique. Alors que le traitement de la rhinite non allergique repose presque exclusivement sur des médicaments, le traitement réussi de la rhinite allergique peut également impliquer l’évitement des allergènes et l’immunothérapie. Il existe de nombreuses mesures non pharmacologiques qui méritent d’être prises en compte dans le traitement de la rhinite. L’immunothérapie s’est avérée extrêmement bénéfique chez certains patients atteints de rhinite allergique. Le traitement de la rhinite allergique par immunothérapie peut éventuellement réduire la dépendance aux médicaments chroniques. Cependant, l’immunothérapie n’a aucun bénéfice pour les patients atteints de rhinite non allergique et il est donc important de distinguer ces maladies avant d’envisager de commencer une immunothérapie.
L’immunothérapie spécifique aux allergènes implique l’administration progressive de préparations d’extraits d’allergènes par voie sous-cutanée afin d’induire une tolérance immunologique et clinique et une résolution à long terme des symptômes. L’immunothérapie est actuellement le seul traitement spécifique aux allergènes qui a le potentiel de modifier la maladie, comme en témoigne la prévention de la progression de la maladie et de la nouvelle sensibilisation allergique. Alors que l’immunothérapie sous-cutanée a une efficacité documentée dans la rhinite et l’asthme allergiques, elle présente un faible risque d’effets secondaires systémiques, y compris une anaphylaxie rare. Récemment, la voie sublinguale est apparue comme une alternative efficace et plus sûre. L’efficacité de la SLIT dans l’allergie saisonnière, en particulier chez les patients monosensibilisés, est maintenant bien documentée chez les adultes et les enfants, tandis que davantage d’études sont nécessaires pour les allergies perannuelles et l’asthme, en particulier chez les enfants.
Les antihistaminiques oraux sont souvent utilisés comme traitement de première intention chez les patients présentant des symptômes de rhinite. L’utilisation de ces antagonistes des récepteurs H1 a longtemps été limitée en raison d’effets secondaires sédatifs ; cependant, les nouveaux médicaments de deuxième génération sont extrêmement sûrs et efficaces, avec beaucoup moins de sédation. Ces médicaments bloquent les effets de l’histamine libérée qui est présente en forte concentration lors des réactions allergiques. Les antihistaminiques oraux non sédatifs sont les plus efficaces pour supprimer le prurit nasal, les éternuements, la rhinorrhée et les symptômes oculaires qui les accompagnent. Ces médicaments ont des effets limités sur la congestion. En raison de leur absence de propriétés décongestionnantes et du fait que l’histamine est rarement impliquée dans la rhinite non allergique, les antihistaminiques oraux sont peu utiles pour traiter cette affection. Certains antihistaminiques sédatifs plus anciens ont des propriétés plus asséchantes qui peuvent apporter un bénéfice supplémentaire dans le traitement de la rhinorrhée et de l’écoulement postnasal.
L’antihistaminique intranasal azélastine est indiqué dans la rhinite allergique et la rhinite non allergique. Un autre antihistaminique intranasal, l’olopatadine, est approuvé pour le traitement de la RA. Dans la rhinite allergique, les antihistaminiques intranasaux agissent de la même manière que les antihistaminiques oraux, en bloquant les récepteurs de l’histamine et en diminuant ainsi la rhinorrhée, les démangeaisons et les éternuements. Les antihistaminiques intranasaux sont également efficaces pour réduire la congestion, probablement parce que l’application topique place une concentration beaucoup plus élevée d’antihistaminique sur la muqueuse nasale que ne le permettent les antihistaminiques oraux. Dans la rhinite non allergique, l’azélastine agit probablement à la fois par une activité anti-inflammatoire et une déplétion des neuropeptides. En raison de l’efficacité du traitement topique dans la rhinite, on s’oriente vers l’utilisation de médicaments plus topiques tels que l’azélastine et les corticostéroïdes nasaux chaque fois que possible, plutôt que des médicaments systémiques oraux.
Les corticostéroïdes nasaux sont le pilier du traitement de la rhinite non allergique et allergique. Avec des effets anti-inflammatoires puissants mais locaux, ils sont efficaces pour traiter la plupart des syndromes de rhinite, quelle que soit leur étiologie. En diminuant l’inflammation, les corticostéroïdes nasaux réduisent l’œdème de la muqueuse et la fuite vasculaire, améliorant ainsi les symptômes de rhinorrhée et de congestion nasale. Ils diminuent également le nombre de mastocytes contenant de l’histamine dans la muqueuse nasale, réduisant ainsi le prurit nasal et les éternuements. Les corticostéroïdes nasaux sont extrêmement sûrs, bien tolérés et les effets systémiques des stéroïdes sont rares. Les effets secondaires les plus fréquents sont l’irritation locale et l’épistaxis, qui peuvent tous deux être atténués en utilisant une bonne technique de pulvérisation et en évitant ainsi la cloison nasale. La plus grande difficulté avec cette classe de médicaments est peut-être l’observance du patient. Comme il faut généralement 1 à 2 semaines d’utilisation constante pour obtenir un soulagement maximal, il est nécessaire d’éduquer le patient sur les avantages prophylactiques de ces médicaments. L’utilisation conjointe de corticostéroïdes nasaux et d’antihistaminiques nasaux topiques est très susceptible de traiter efficacement les symptômes de rhinite allergique ou non allergique.
Les corticostéroïdes systémiques ( par voie orale ou par injection) doivent être considérés comme une option thérapeutique de dernier recours pour les symptômes sévères ou réfractaires. S’ils sont utilisés, la voie orale est préférable. Les « injections mensuelles » de préparations dépo stéroïdiennes doivent être découragées en raison des effets secondaires systémiques graves à long terme et de l’existence d’options thérapeutiques plus sûres. L’injection de stéroïdes dans les turbinats présente le risque de provoquer la cécité et est rarement indiquée. Les recommandations sur les traitements de courte durée par stéroïdes oraux varient de 5 à 7 jours à 3 semaines maximum.
Le lavage nasal salin (SNL) est une excellente modalité non pharmaceutique qui présente des avantages décongestionnants mineurs et améliore les résultats cliniques. Des études récentes ont examiné le lavage nasal salin effectué régulièrement sur une période limitée allant jusqu’à 7 semaines : un effet positif sur tous les paramètres de résultats étudiés chez les adultes et les enfants atteints de RA a été observé. Le LSN a entraîné une amélioration de 27,66 % des symptômes nasaux, une réduction de 62,1 % de la consommation de médicaments, une accélération de 31,19 % du temps de clairance mucociliaire et une amélioration de 27,88 % de la qualité de vie. Il est bien toléré, peu coûteux, facile à utiliser et il n’existe aucune preuve que la SNL régulière et quotidienne ait un effet négatif sur la santé du patient ou provoque des effets secondaires inattendus. Lorsqu’il est utilisé en association avec des corticoïdes intranasaux et des antihistaminiques nasaux, il peut soulager considérablement les symptômes et améliorer la respiration nasale.
Le cromolyn sodium intranasal est un stabilisateur des mastocytes indiqué dans la rhinite allergique. Comme les corticostéroïdes nasaux, ce médicament doit être utilisé de manière prophylactique et n’a aucun effet bénéfique sur le soulagement des symptômes déjà présents. Ce médicament empêche la libération d’histamine par les mastocytes et prévient donc principalement les éternuements, les démangeaisons et la rhinorrhée. Bien qu’il présente un profil de sécurité inégalé, le cromolyn est tombé en disgrâce car pour obtenir un bénéfice significatif, il doit être utilisé 3 à 5 fois par jour.
Les antileucotriènes (LTRA) constituent une classe de médicaments relativement nouvelle. Ces médicaments étaient à l’origine indiqués pour l’asthme mais sont maintenant également approuvés aux États-Unis pour le traitement de la rhinite allergique. Ces médicaments bloquent les effets des leucotriènes, médiateurs inflammatoires produits par la voie de l’acide arachidonique. Il a été démontré que les ARLT diminuent le nombre d’éosinophiles et la production d’oxyde nitrique dans les zones d’inflammation allergique. Le résultat final est un soulagement des symptômes nasaux similaire à celui des antihistaminiques non sédatifs avec une diminution modeste de la rhinorrhée, des éternuements et du prurit. Le montélukast, l’ARLT le plus couramment utilisé, est extrêmement sûr chez les adultes et les enfants. Bien qu’il soit bien toléré, il est beaucoup moins efficace que les corticostéroïdes nasaux.
Les décongestionnants oraux peuvent être bénéfiques dans le traitement à court terme de la congestion associée à la rhinite allergique et non allergique ; mais ils peuvent avoir des effets secondaires systémiques importants tels que l’hypertension, la nervosité, l’insomnie, l’irritabilité, l’hésitation urinaire et la perte d’appétit. Le chlorhydrate de pseudoéphédrine par voie orale, utilisé seul ou en association avec des antihistaminiques, est le décongestionnant le plus courant. La pseudoéphédrine est un agent sympathomimétique qui provoque une vasoconstriction des vaisseaux sanguins superficiels de la muqueuse nasale, ainsi que d’autres zones du corps. Cette action diminue le gonflement des tissus de la muqueuse et réduit la fuite vasculaire, améliorant ainsi la rhinorrhée et la congestion nasale. Comme il n’est pas spécifique d’un médiateur, les décongestionnants peuvent être utilisés dans les rhinites allergiques et non allergiques. Malheureusement, la tolérance à la pseudoéphédrine est variable. Elle est disponible sans ordonnance et est fréquemment utilisée de manière abusive par les patients qui comptent sur l’auto-traitement. Des problèmes similaires sont observés avec les décongestionnants topiques qui peuvent apporter un soulagement temporaire rapide de la congestion nasale dans les rhinites allergiques et non allergiques, alors qu’une surutilisation chronique, même pour des périodes relativement courtes (>3-7 jours), peut entraîner une congestion nasale de rebond. Une utilisation plus prolongée peut conduire à une rhinite médicamenteuse, une congestion de rebond avec des modifications grossières de la muqueuse nasale. Les effets secondaires systémiques sont les mêmes que ceux observés avec les décongestionnants oraux. Des préparations à courte durée d’action (chlorhydrate de phényléphrine) et à longue durée d’action (oxymétazoline) sont disponibles.
Le bromure d’ipratropium nasal est un spray anti-cholinergique topique qui peut être bénéfique chez certains patients atteints de rhinite allergique et/ou non allergique. Comme la stimulation cholinergique peut entraîner une rhinorrhée, ce médicament peut être utilisé pour réduire la rhinorrhée dans les rhinites et les rhumes. L’ipratropium peut être bénéfique chez les patients présentant une rhinorrhée difficile à traiter mais n’aide généralement pas l’écoulement postnasal.
Avec autant d’options thérapeutiques, une approche systématique du patient atteint de rhinite est nécessaire. Cela commence par une évaluation approfondie et un diagnostic précis. L’approche générale de la prise en charge d’un patient atteint de rhinite allergique consiste à maximiser l’évitement des allergènes, à minimiser le nombre de médicaments pour assurer l’observance et à surveiller les comorbidités ou complications potentielles. Les tests cutanés ou les tests d’immunoglobulines spécifiques peuvent non seulement aider à éviter les allergènes, mais aussi à personnaliser les plans de traitement de façon à ce qu’un traitement maximal puisse être administré pendant la ou les saisons où les allergènes sont les plus nombreux. Presque tous les patients bénéficient des corticostéroïdes nasaux. La fréquence d’administration (une ou deux fois par jour) dépend largement de la gravité des symptômes. Les antihistaminiques peuvent être ajoutés en cas de besoin pour les démangeaisons et les éternuements ponctuels, ou dans le cadre du traitement quotidien. L’association de corticostéroïdes nasaux et d’antihistaminiques nasaux topiques s’est avérée très utile pour traiter les rhinites allergiques et non allergiques. Les décongestionnants oraux peuvent être envisagés principalement comme un médicament « au besoin » chez les patients normotendus dont la congestion nasale n’est pas adéquatement contrôlée par les antihistaminiques et les corticostéroïdes. Les antileucotriènes peuvent également avoir un effet bénéfique supplémentaire et sont surtout envisagés chez les patients souffrant d’asthme concomitant. Enfin, l’immunothérapie allergénique mérite d’être envisagée chez tous les patients atteints de rhinite allergique dont les symptômes durent plus de 3-4 mois par an et pour lesquels des médicaments sont utilisés en permanence. L’immunothérapie, lorsqu’elle est administrée correctement, est le seul traitement susceptible d’entraîner une guérison. Pour lire un synopsis approfondi sur l’immunothérapie, cliquez ici.
L’approche générale de la gestion de la rhinite non allergique consiste à traiter toutes les conditions sous-jacentes qui peuvent contribuer aux symptômes de la rhinite. Cela peut signifier trouver des médicaments alternatifs chez les patients souffrant de rhinite médicamenteuse, traiter une maladie des sinus sous-jacente ou une hypothyroïdie, ou demander aux patients d’expérimenter différentes préparations contraceptives orales. Si aucune cause sous-jacente n’est trouvée, les corticostéroïdes nasaux doivent être envisagés comme traitement de première intention. L’azélastine intranasale est également souvent bénéfique, surtout lorsqu’elle est associée aux corticostéroïdes nasaux. Comme dans la rhinite allergique, les décongestionnants oraux méritent d’être envisagés typiquement selon les besoins en cas de congestion nasale brutale.
Conclusions
La rhinite allergique et non allergique affecte de manière préjudiciable la qualité de vie d’une partie importante de la population. Les comorbidités associées à la rhinite peuvent avoir un impact négatif supplémentaire sur le bien-être des patients. Le traitement de la rhinite nécessite l’identification des facteurs déclenchants sous-jacents et, dans la mesure du possible, leur modification. Une approche progressive utilisant des thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques peut alors être mise en œuvre, avec généralement un résultat satisfaisant pour les patients et les médecins.
Figure 1 : Incidence relative de la rhinite allergique, de la rhinite non allergique et de la rhinite mixte.
Tableau 1 : Déclencheurs de la rhinite non allergique
1. L’air froid.
2. Les changements climatiques (tels que la température, l’humidité et la pression barométrique).
3. Les odeurs fortes (telles que le parfum, les odeurs de cuisine, les fleurs et les odeurs chimiques).
4. La fumée de tabac ambiante.
5. Changements dans les niveaux d’hormones sexuelles.
6. Polluants et produits chimiques (par exemple, les composés organiques volatils).
7. Exercice physique.
8. Ingestion d’alcool.
Tableau 2. Diagnostic différentiel de la rhinite
Infections
Sinusite
Allergique
Saisonnière ou pérenne
Rhinite non allergique
Rhinite éosinophile non.allergique (NARES)
Rhinopathie non allergique (anciennement appelée rhinite vasomotrice)
Intolérance à l’aspirine (triade de l’aspirine)
Rhinite médicamenteuse
Décongestionnaires
Bêta-bloquants
Pilules contraceptives
Antihypertenseurs
Rhinite secondaire à :
Grossesse
Hypothyroïdie
Syndrome de Horner
Granulomatose de Wegener
Rhinite non allergique
Rhinite non allergique éosinophilique.allergique (NARES)
Rhinite vasomotrice
Intolérance à l’aspirine
Anomalies anatomiques provoquant une rhinite :
Décongestionnaires
Bêta-bloquants
Pilules contraceptives
Antihypertenseurs
Rhinite secondaire à :
Grossesse
Hypothyroïdie
Syndrome de Horner
Granulomatose de Wegener
Anomalies anatomiques provoquant une rhinite :
Corps étranger
Polypes nasaux
Déviation septale nasale
Amygdales et adénoïdes hypertrophiées
Tumeurs
Rhinorrhée du liquide céphalo-rachidien
Rhinite atrophique
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