Le scorbut occupe une place importante dans l’histoire du monde. La maladie était endémique parmi les équipages de voiliers de la Renaissance au XVIIIe siècle, lorsque les progrès de la construction navale et de la navigation ont facilité les voyages en mer de longue durée. De 1497 à 1499, la moitié de l’équipage de Vasco da Gama est mort du scorbut alors qu’il contournait le cap de Bonne-Espérance pour rejoindre la côte est de l’Afrique. En 1747, le chirurgien naval écossais Sir James Lind fut le premier à mener un essai clinique démontrant une amélioration chez les patients scorbutiques qui ingéraient des citrons et des oranges frais. Ce n’est qu’à la fin du 18e siècle, lorsque Sir Gilbert Blane a exigé des marins britanniques qu’ils ingèrent systématiquement du jus de citron vert, que les agrumes ont été utilisés pour prévenir le scorbut.Des épidémies de scorbut sont survenues tout au long de l’histoire, notamment pendant la famine de la pomme de terre en Irlande en 1845, la ruée vers l’or en Californie en 1848, la guerre civile américaine (1861-1865) et la campagne de Gallipoli de la Première Guerre mondiale en 19151,2.
Rapport de cas
Un homme blanc de 59 ans ayant des antécédents médicaux de maladie pulmonaire obstructive chronique s’est présenté aux urgences avec une éruption pétéchiale sur ses extrémités inférieures. Il a nié avoir de la fièvre ou des arthralgies à ce moment-là. L’éruption a été considérée comme une vasculite leucocytoclasique et le patient a été renvoyé chez lui. Il n’a pas été suivi en consultation externe pour un bilan et est revenu au service des urgences 4 mois plus tard avec une douleur intense à la cuisse droite. Les résultats d’une tomodensitométrie du membre inférieur ont révélé des hématomes de la cuisse droite et du fessier droit. Les taux d’hémoglobine et d’hématocrite étaient respectivement de 11,6 g/dL et de 35,0 %. Le service de dermatologie a été consulté pour évaluer les pétéchies des cuisses et des bras. Lors d’un examen plus attentif, de discrètes hémorragies périfolliculaires ont été notées (figure 1), une grande ecchymose a été trouvée sur la jambe et le pied droits (figure 2), et le patient était émacié. Cette combinaison de signes a incité à rechercher d’autres stigmates du scorbut. Des poils en tire-bouchon ont été notés (Figure 3), bien qu’aucune gingivite évidente ne soit présente ; cependant, le patient a confirmé qu’il avait des antécédents de saignement des gencives, surtout après le brossage. L’anamnèse alimentaire spontanée a révélé l’ingestion de thon en conserve (qui contient 0 % de vitamine C), de pâtes sans sauce tomate, de gruau et d’eau. Le patient ne pouvait pas se permettre de consommer des fruits, des légumes ou du jus d’orange.
Bien que le taux d’acide ascorbique sérique du patient n’ait pas été confirmé par des tests, ses symptômes ont rapidement disparu en une semaine après l’administration orale de 1 g de vitamine C deux fois par jour. Il convient de noter que la numération plaquettaire du patient, le taux de facteur de coagulation, la valeur du rapport international normalisé, le temps de thromboplastine partielle activée, le temps de saignement et les concentrations d’albumine sérique (4,3 g/dL), de protéines totales (7,3 g/dL), de calcium sérique (9,6 mg/dL) et de phosphore sérique (3,7 mg/dL) étaient tous dans la plage de référence. Cependant, sa vitesse de sédimentation érythrocytaire était élevée (60 mm/h). Les résultats d’une biopsie cutanée n’ont révélé qu’une hémorragie périvasculaire interstitielle sans infiltrat significatif. Les résultats d’une scintigraphie osseuse ont révélé 4 petits foyers de captation – 2 dans le sacrum et 1 dans chaque articulation sacro-iliaque. Les résultats d’une tomographie assistée par ordinateur ont révélé une ostéopénie sacrée diffuse, ce qui est un résultat caractéristique du scorbut adulte.
Commentaire
Le scorbut est un état clinique résultant d’un apport inadéquat en vitamine C. Bien que le scorbut soit bien documenté historiquement, il est relativement peu fréquent dans les pays industrialisés et, par conséquent, peut être sous-diagnostiqué3. La plupart des animaux sont capables de synthétiser l’acide ascorbique à partir du glucose4 ; cependant, les humains ne possèdent qu’une copie partielle non fonctionnelle du gène de la L-gulono-γ-lactone oxydase (GULO), dont le produit catalyse la dernière étape de la synthèse de l’acide ascorbique, à savoir la conversion de l’acide glucuronique en glucuronolactone et en ascorbate5 . Le scorbut se manifeste le plus souvent chez les personnes dont le régime alimentaire est pauvre en vitamine C. Les agrumes, les légumes verts, les tomates et les pommes de terre sont des sources particulièrement riches en vitamine C ; on trouve également cette vitamine dans le lait, le foie, le poisson, les multivitamines et les aliments enrichis artificiellement6-7. Les personnes les plus exposées au scorbut en raison d’une mauvaise alimentation sont les personnes âgées8, en particulier celles qui sont placées en institution9, les hommes qui vivent seuls8, les alcooliques8,10, les personnes qui suivent des régimes à la mode8 et les malades mentaux.11,12 Le scorbut a également été signalé chez des patients atteints de cancer. Dans ce contexte, on pense que l’affection est une conséquence des besoins accrus en vitamine C (comme c’est le cas chez les fumeurs et les patients diabétiques) et d’un apport alimentaire insuffisant en raison de la dépression, de l’altération du goût, de la dysphagie et des douleurs abdominales, ainsi que de la mucosite, des nausées, des vomissements et de la diarrhée qui peuvent accompagner la chimiothérapie8,13. De plus, le scorbut a été rapporté comme une complication de la nutrition parentérale totale,8 de l’alimentation entérale,14 et de la malabsorption secondaire à la radiothérapie8 ou à des processus intestinaux tels que la maladie de Whipple.15 La dialyse péritonéale et l’hémodialyse ont également été impliquées dans des cas où la vitamine C hydrosoluble est éliminée de l’organisme pendant le processus de dialyse.16 Les patients atteints de scorbut peuvent présenter de la fatigue et des malaises au début et des myalgies lorsque la carence en vitamine C progresse. Les signes cliniques du scorbut comprennent des anomalies des follicules pileux, des complications dues à une diathèse hémorragique et une ostéopénie. La cachexie peut être un résultat associé. Les anomalies folliculaires comprennent le purpura palpable périfolliculaire, l’hyperkératose folliculaire et les poils du corps courbés ou enroulés, souvent appelés poils en tire-bouchon piégés.4 On peut également observer une xérose, un œdème des jambes et une mauvaise cicatrisation des plaies. La diathèse hémorragique se traduit souvent par des hémarthroses et des hématomes des tissus mous qui sont produits par des traumatismes légers ou inapparents et qui ont tendance à toucher les jambes4,17. Il est intéressant de noter que les observations gingivales ne se produisent que chez les patients qui ont des dents et comprennent un gonflement gingival, des lésions pétéchiales, une décoloration violacée, des saignements sans grande provocation et des infections parodontales bactériennes secondaires4,7,18. Les complications hémorragiques chez les enfants peuvent être plus dramatiques que chez les adultes et comprennent des hématomes sous-périostés possibles et des hémorragies rétrobulbaires, sous-arachnoïdiennes et intracérébrales.18 Dans de rares cas extrêmes, les complications hémorragiques du scorbut peuvent toucher le péritoine, le péricarde et les glandes surrénales6. L’anémie accompagne fréquemment le scorbut, à la fois en raison des hémorragies et d’une diminution de l’absorption du fer précipitée par une carence en acide ascorbique.4,7 En l’absence de traitement, le scorbut peut être fatal par mort subite ou par infection. Les stades tardifs du scorbut se caractérisent par une neuropathie, un œdème, une oligurie, une syncope, une leucopénie et une hémorragie intracérébrale.4,19,20 Une hypertension sévère a été signalée dans un cas.11 La vitamine C étant intimement liée à la synthèse du collagène, la pathophysiologie des saignements dans le scorbut trouve son origine dans la diminution de la résistance à la traction du collagène du tissu conjonctif qui soutient les vaisseaux sanguins et qui se trouve dans les parois des vaisseaux. Sur le plan biochimique, la vitamine C régénère les ions métalliques prosthétiques de la prolyl et de la lysyl hydroxylase.21 Cette enzyme hydroxyle les résidus de proline et de lysine dans la chaîne polypeptidique du procollagène. Les résidus hydroxylés servent à réticuler et à stabiliser la triple hélice de collagène qui en résulte. Une mauvaise réticulation déstabilise les fibrilles de collagène, diminue la sécrétion de collagène par les fibroblastes et augmente la solubilité du collagène, ce qui rend la protéine plus vulnérable à la dégradation enzymatique.7 Les tendances aux saignements liées au scorbut tournent autour du contenu en collagène des structures dermiques : le derme et la tunique adventice des vaisseaux sanguins contiennent principalement du collagène de type I, la tunique moyenne des vaisseaux sanguins contient du collagène de type III et la membrane basale des vaisseaux sanguins contient du collagène de type IV.22 Il a également été démontré qu’une carence en vitamine C supprime le taux de synthèse des peptides de procollagène indépendamment de l’hydroxylation de la proline et de la lysine,23 et des preuves supplémentaires démontrent une plus faible expression de l’ARN messager du collagène de type IV et de l’élastine dans les états scorbutiques.24 Outre son rôle dans l’intégrité structurelle, la vitamine C est essentielle pour la conversion de l’histamine en acide aspartique. Les augmentations exponentielles de l’histamine sanguine et les diminutions correspondantes de l’acide aspartique résultant d’une carence en vitamine C provoquent la séparation des cellules endothéliales vasculaires, ce qui peut également contribuer à la tendance aux saignements dans le scorbut.25 Il est à noter que la vitamine C n’a pas été signalée comme affectant le temps de saignement ou la production ou la fonction des facteurs de coagulation. Parmi les exemples de diminution de l’intégrité structurelle de la microcirculation et des tissus de soutien autres que le scorbut, citons le purpura sénile, dans lequel les dommages causés par le soleil à long terme et la diminution des composants structurels secondaires au vieillissement entraînent des plaques purpuriques ; l’excès de corticostéroïdes topiques puissants, dans lequel l’atrophie cutanée peut entraîner un purpura ; les syndromes d’Ehlers-Danlos, qui présentent divers défauts de collagène ; et l’infiltration amyloïde des parois des vaisseaux sanguins dans une amylose systémique primaire qui est associée, par exemple, au myélome multiple18. L’altération des composants du tissu conjonctif qui se produit chez les patients atteints de scorbut peut également se manifester dans les os et produire des résultats radiographiques tels que l’ostéopénie, comme dans le cas présenté ici. Des études épidémiologiques ont rapporté une association positive entre l’apport en vitamine C et la densité osseuse,26 et des modèles de cobayes de scorbut ont démontré une densité osseuse plus faible chez les animaux scorbutiques.27 L’altération du collagène entraîne une perturbation primaire de la formation de la matrice ostéoïde, sans effet sur la minéralisation. La diminution de la fonction ostéoblastique et l’absence d’altération de la fonction ostéoclastique contribuent également à l’ostéopénie. L’ostéoporose liée à la carence en vitamine C s’observe principalement dans le squelette axial28. Les autres observations radiographiques chez les patients atteints de scorbut sont typiquement liées à la croissance des enfants7 et comprennent des éperons métaphysaires et des fractures marginales connus sous le nom de signe de Pelkan ; un anneau de densité accrue entourant l’épiphyse, ou signe de Wimberger ; un élargissement de la zone de calcification provisoire, ou ligne blanche de Frankl ; et une bande transversale de radiotransparence dans la métaphyse, connue sous le nom de ligne scorbut ou zone de Trummerfeld28. D’autres déformations osseuses peuvent être observées, telles qu’une courbure des os longs, un sternum anormalement déprimé et une projection vers l’extérieur des extrémités des côtes.7 Le scorbut infantile, également connu sous le nom de maladie de Barlow, est caractérisé par des ecchymoses, des fractures osseuses et des ulcères non cicatrisants29 et peut être confondu avec de la maltraitance infantile. Une dose de vitamine C de 60 à 100 mg/j est suffisante pour prévenir le scorbut ; la consommation de 5 portions quotidiennes de fruits ou de légumes apporte plus de 60 mg de vitamine C6,8. Parmi les bonnes sources alimentaires de vitamine C figurent les agrumes, le brocoli, les tomates et les pommes de terre6 (par exemple, une orange de 100 g contient 50 mg de vitamine C).8 Malgré le rôle peu concluant de la fonction antioxydante de l’acide ascorbique dans la prévention des maladies, l’apport journalier recommandé plus élevé en vitamine C établi par les États-Unis en 2002 (75 mg pour les femmes, 90 mg pour les hommes) est basé sur la fonction antioxydante de la vitamine et pas seulement sur la quantité nécessaire pour se protéger d’une carence30 ; les besoins des fumeurs peuvent atteindre 140 mg/j. La justification d’un apport journalier recommandé plus élevé en vitamine C peut être due au fait que des apports journaliers plus élevés de la vitamine (150-200 mg) peuvent éventuellement augmenter le rôle de l’acide ascorbique dans la réponse immunitaire, la fonction pulmonaire et l’absorption du fer31. Des semaines à des mois de carence en vitamine C, définie comme une consommation aussi faible que 10 mg/j,6 sont généralement nécessaires pour faire chuter les réserves normales de vitamine C de l’organisme (1500 mg) à 300 mg ; en dessous de ce niveau, les symptômes peuvent apparaître.8 Le diagnostic du scorbut est basé sur les observations cliniques et les résultats des tests de laboratoire visant à évaluer les taux de vitamine C. Un faible taux sérique de vitamine C, généralement défini comme inférieur à 0,1 mg/dL20, reflète un apport alimentaire récent insuffisant. Le taux d’ascorbate dans les leucocytes reflète plus précisément les réserves de l’organisme, mais il ne s’agit pas d’un test disponible en routine.8 Heureusement, cependant, tous les cas de scorbut, même ceux dont l’atteinte est avancée, répondent à l’administration de vitamine C. Les schémas thérapeutiques recommandés et rapportés varient de 200 mg/j, avec une amélioration des symptômes sur plusieurs jours, à 1 g/j pendant 2 semaines, avec une résolution des symptômes en 2 semaines.6,9,12 L’absorption de la vitamine C est complète si l’on administre moins de 100 mg en une seule dose, alors qu’elle n’est que de 50 % ou moins à des doses supérieures à 1 g. Des effets secondaires tels que la néphrolithiase liée à l’oxalate, des douleurs abdominales, des nausées et des diarrhées peuvent être observés à des doses supérieures à 2 g/j ; une augmentation des taux d’alanine aminotransférase, de lactate déshydrogénase et d’acide urique sérique peut se produire à des doses supérieures à 3 g/j6. La vitamine C à forte dose peut induire une hémolyse chez les patients présentant un déficit en glucose 6-phosphate déshydrogénase, et des doses supérieures à 1 g/j peuvent provoquer des réactions faussement négatives au gaïac.6
Conclusion
Compte tenu de sa rareté à l’époque moderne, le scorbut pourrait facilement être pris pour de la maltraitance infantile29 ou diagnostiqué à tort comme une maladie du tissu conjonctif, une vascularite systémique32 ou une malignité. Malgré sa rareté et en raison de son traitement simple, le scorbut ne doit pas être négligé comme un diagnostic possible chez un patient présentant des résultats suggestifs dans le contexte approprié.