La stimulation transcutanée (TCP) est un moyen temporaire de stimuler le cœur d’un patient pendant une urgence et de stabiliser le patient jusqu’à ce qu’un moyen de stimulation plus permanent soit réalisé.
Elle est réalisée en délivrant des impulsions de courant électrique à travers la poitrine du patient, stimulant le cœur à se contracter. L’indication la plus courante de la TCP est la bradycardie symptomatique, résultant le plus souvent d’un infarctus aigu, d’un dysfonctionnement du nœud sinusal et d’un bloc cardiaque complet. Pendant la TCP, les coussinets sont placés sur la poitrine du patient en position antérolatérale ou antéropostérieure (AP). La position AP est préférée car elle minimise l’impédance électrique transthoracique en prenant le cœur en sandwich entre les deux électrodes. Le courant est appliqué jusqu’à ce qu’il y ait capture électrique (caractérisée par un complexe QRS large puisque la voie conductrice nœud SA-nœud AV est contournée, avec des ondes T hautes et larges sur l’ECG). En plus de la TCP synchronisée, il existe une option de TCP asynchrone en cas de FV, de TV, de bloc cardiaque complet. La stimulation overdrive est utilisée pour arrêter les tachydysrythmies symptomatiques.
Enfin, ne vous laissez pas berner par le moniteur en croyant que l’apparition de complexes QRS signifie que le cœur du patient a été capturé et qu’il délivre une pression artérielle durable ! Vous devez avoir un moyen de savoir que le cœur est stimulé et génère une pression artérielle ; ayez un oxymètre de pouls ou une forme d’onde de la ligne artérielle pour confirmer l’activité électrique du moniteur.
Indications : Bradydysrythmies significatives sur le plan hémodynamique (hypotension, douleur thoracique, œdème pulmonaire, altération de l’état mental) ne répondant pas à l’atropine, arrêt cardiaque asystolique (plus susceptible de réussir lorsqu’il est initié tôt après un arrêt avec témoin – un arrêt sans témoin répond rarement à la stimulation transcutanée), stimulateur cardiaque intrinsèque défaillant. Lorsqu’on envisage l’institution d’une stimulation transcutanée, il faut toujours penser aux autres causes de dysrythmie aiguë, par exemple un traumatisme, une hypoxie, un surdosage médicamenteux, un déséquilibre électrolytique et une hypothermie. Traitez la cause sous-jacente.
Technique : Le placement idéal des plots de stimulation « prend en sandwich » le cœur entre les plots de stimulation et imite l’axe électrique normal du cœur. Le placement optimal des plots varie selon le fabricant, mais il est généralement antérieur-postérieur ou antérieur-latéral, le premier étant le plus courant. Commencez à 10 milliampères et augmentez par incréments de 10 jusqu’à ce que la capture soit notée. La fréquence cible est généralement de 60-80 bpm. Envisagez fortement la sédation, car la stimulation externe peut être très inconfortable. La plupart des patients ne peuvent pas tolérer des courants de 50 milliampères et plus sans sédation. Souvent, 50-100 mA sont nécessaires. Le courant idéal est 1,25x ce qui a été nécessaire pour la capture.
La capture mécanique des ventricules est mise en évidence par des signes d’amélioration du débit cardiaque, notamment un pouls palpable, une augmentation de la pression artérielle, une amélioration du niveau de conscience, une amélioration de la couleur et de la température de la peau. La capture électrique et mécanique doit se produire pour que le patient en bénéficie. Les pouls sont difficiles à palper en raison d’une réponse musculaire excessive.
Il est sûr de toucher les patients (par exemple pour effectuer une RCP) pendant la stimulation.
Pitfalls
- La contraction des muscles squelettiques se produit à des niveaux de courant aussi bas que 10 milliampères, et ne suggère PAS une capture électrique ou mécanique.
- La raison la plus courante pour ne pas obtenir de capture est de ne pas augmenter le courant de manière adéquate. Le courant doit être augmenté autant que nécessaire pour la capture électrique.
- Surdétection : lorsqu’un stimulateur cardiaque ne parvient pas à détecter une activité intrinsèque et délivre donc une impulsion de stimulation.
- La surdétection est une inhibition inappropriée du stimulateur cardiaque due à la détection de signaux autres que les ondes R (par exemple, artefact musculaire).
- Les seuils de stimulation peuvent changer sans avertissement et la capture peut facilement être perdue
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