Abstract
La torsion de l’appendice testiculaire n’est pas une cause rare d’hémiscrotum aigu. Elle est fréquemment diagnostiquée à tort comme une épididymite aiguë, une orchite ou une torsion du testicule. Bien que le traitement conservateur soit le traitement de choix pour cette affection, une intervention chirurgicale rapide est justifiée lorsqu’une torsion testiculaire est suspectée. Nous rapportons un cas de torsion d’un grand appendice testiculaire diagnostiqué par erreur comme une pyocèle. Son exploration en urgence a révélé un grand testicule appendice avec une torsion et des caractéristiques précoces de gangrène. Après excision de l’appendice testiculaire, la plaie a été fermée avec un drain ouvert. Le patient a eu un rétablissement postopératoire sans incident et sans heurt.
1. Introduction
La torsion de l’appendice testiculaire est une cause fréquente de douleur scrotale chez l’enfant. Elle survient pendant les années prépubertaires (7-14 ans), souvent précipitée par un traumatisme ou un exercice physique . La plupart des cas se présentent avec une douleur unilatérale et un gonflement du scrotum et sont fréquemment diagnostiqués à tort comme une torsion du testicule, une épididymite ou une épidymoorchite. Le diagnostic erroné de pyocèle contre la torsion d’un grand appendice testiculaire est un événement extrêmement rare.
2. Rapport de cas
Un garçon de 13 ans s’est présenté à l’OPD chirurgical (département des consultations externes) avec une histoire de gonflement scrotal du côté droit depuis 3 ans, une douleur dans l’hémiscrotum droit depuis 10 jours et une fièvre depuis 3 jours. Le patient a commencé avec un gonflement de l’hémiscrotum droit qui augmentait progressivement depuis 3 ans. 10 jours avant sa présentation, il a développé une douleur sur le gonflement qui était sourde, douloureuse et continue, associée à une fièvre légère et continue. Il n’y avait pas d’antécédents de traumatisme ou d’exercice physique. À l’examen, le patient présentait un gonflement de l’hémiscrotum droit avec un œdème et un érythème de la peau du scrotum. Le signe du point bleu était absent. À la palpation, la température locale était élevée, la peau était sensible et le testicule n’était pas palpable séparément. Le scrotum et le testicule du côté gauche étaient normaux. À l’examen, le taux d’hémoglobine était de 12,8 g/dL, le nombre total de leucocytes était de 1 140 par microlitre et les autres paramètres sanguins étaient dans les limites de la normale. Une collection septale à paroi épaisse a été trouvée dans le testicule droit de la tunique vaginale avec des débris internes flottants à l’échographie (Figure 1). Les deux testicules, le testicule médiastin et la structure du cordon étaient normaux (Figure 2). La peau du scrotum est apparue épaissie et œdémateuse. L’étude Doppler a révélé une hypertrophie de l’épididyme droit avec une vascularisation accrue et un schéma d’écoulement normal dans le testicule droit. Sur la base des résultats cliniques et de l’investigation, un diagnostic provisoire d’épididymite droite avec pyocèle droite a été posé.
Une exploration en urgence a été réalisée qui a révélé un gros kyste d’environ 5 × 3,5 × 3 cm avec un pédoncule qui naissait du pôle supérieur du testicule (figure 3(b)). La torsion du kyste était évidente au niveau du pédoncule (Figure 3(a)). Le contenu du kyste était un liquide hémorragique gangrené avec des signes précoces de gangrène évidents dans la paroi. Le kyste a été excisé avec le pédoncule (Figure 3(c)) et envoyé pour un examen histopathologique. La plaie scrotale a été fermée avec un drain ouvert. Le rétablissement s’est déroulé sans incident pendant la période postopératoire et le patient a pu quitter l’hôpital après avoir retiré le drain. Le rapport histopathologique a révélé un infarctus hémorragique avec une organisation et une prolifération fibroblastique secondaire à la torsion sans aucun signe de dégénérescence néoplasique. Lors du suivi, le patient se porte bien.
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3. Discussion
L’appendice du testicule autrement connu sous le nom d’hydatide de Morgagni est un vestige de la partie supérieure du canal paramésonéphrique (canal de Müller), alors que la partie du canal mésonéphrique, craniale au testicule, forme l’appendice de l’épididyme . En 1913, Ombredanne a mentionné la torsion de l’appendice du testicule, mais le premier rapport de cas a été publié en 1922 par Colt . C’est une cause fréquente de douleur scrotale aiguë chez les enfants et elle est souvent diagnostiquée à tort comme une épididymite aiguë, une épididymoorchite ou une torsion du testicule. Parmi les patients présentant un scrotum aigu, la torsion testiculaire est le diagnostic le plus fréquent chez l’homme prépubère. Dans une étude de Knight et Vassy sur la douleur scrotale aiguë chez 395 garçons âgés de 30 jours à 17 ans, la fréquence des diagnostics était la torsion testiculaire (38 %), l’épididymite ou l’orchite (31 %) et la torsion de l’appendice testiculaire (24 %).
La torsion de l’appendice testiculaire se présente généralement avec une douleur hémiscrotale d’apparition soudaine sans symptômes systémiques ou plaintes urinaires. Cliniquement, le scrotum peut être gonflé et œdémateux avec une sensibilité limitée au pôle supérieur du testicule. La présence d’un nodule paratésticulaire accompagné du signe du point bleu est pathognomonique pour le diagnostic de cette affection, mais elle n’est observée que dans 21 % des cas. Le signe du point bleu avec un testicule normalement palpable et non douloureux exclut généralement la torsion du testicule cliniquement mais l’absence de réflexe crémastérien ipsilatéral est une indication pour une forte suspicion clinique d’une torsion testiculaire .
L’Ultrasonographie avec Doppler faite tôt peut être diagnostique. Un retard dans la réalisation du test conduit fréquemment à un diagnostic erroné d’épididymite ou d’épididymoorchite en raison de l’augmentation du flux sanguin vers l’épididyme et le testicule adjacents avec éventuellement une hydrocèle réactive. Un appendice œdémateux et la tête de l’épididyme donnent parfois un aspect de « Mickey Mouse » à l’échographie sur le mensonge transversal. L’échographie Doppler révèle un schéma d’écoulement normal dans le testicule, avec une hypervascularisation occasionnelle due à une inflammation réactive. L’étude Doppler peut atteindre une sensibilité de 86% et une spécificité de 100% dans le diagnostic de la torsion testiculaire . L’imagerie par radionucléide avec le pertechnétate de sodium au technétium-99m (99mTc) peut montrer un signe de point chaud dû à une zone d’absorption accrue du traceur .
Le traitement de cette affection est essentiellement conservateur avec repos, observation, analgésiques et soutien scrotal. Une intervention chirurgicale est indiquée lorsque le diagnostic de torsion testiculaire ne peut être écarté et que les symptômes sont prolongés et ne disparaissent pas spontanément. L’appendice gangrené peut être excisé facilement par une petite incision scrotale, entraînant un soulagement rapide des symptômes.
4. Conclusion
La torsion de l’appendice testiculaire est une cause fréquente de douleur scrotale aiguë, fréquemment mal diagnostiquée en raison de sa présentation atypique. La découverte classique de la torsion de l’appendice testiculaire avec un signe typique du point bleu n’est observée que dans quelques cas. Une forte suspicion clinique avec une échographie haute résolution avec Doppler peut diagnostiquer cette condition, mais une intervention chirurgicale rapide est nécessaire dans les cas cliniquement équivoques.
Consentement
Un consentement éclairé écrit a été obtenu du patient pour la publication de ce rapport de cas et de toutes les images qui l’accompagnent.
Conflit d’intérêts
Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.
Contribution des auteurs
Le Dr Susanta Meher et le Dr Rakesh Sharma ont préparé l’article. Le Dr Susanta Meher et le Dr Satyajit Rath ont contribué au traitement du patient et au suivi. Le professeur Prakash Kumar Sasmal et le professeur Tushar Subhadarshan Mishra ont révisé l’article.