Traitement esthétique et prévisible des lésions d’abfraction
Ce type de lésion est commun dans la population de patients d’aujourd’hui, ouvrant une nouvelle avenue de traitement restaurateur.
Par Robert Marus, DDS
Alors que notre population connaît une plus grande longévité, un traitement dentaire qui permet aux patients de maintenir leur dentition naturelle est plus critique que jamais. Avec une longévité accrue, la dentition est considérablement plus exposée à l’usure de décennies d’utilisation. Les lésions d’abfraction, également appelées lésions cervicales non carieuses, sur les surfaces faciales et parfois linguales des dents sont observées plus fréquemment à mesure que notre population vieillit. Cet article traite de la manière de traiter le schéma de destruction des lésions d’abfraction.Le traitement des lésions d’abfraction utilisant spécifiquement un composite fluide préserve la structure dentaire de manière esthétique, conservatrice et prévisible.
Par définition, l’abfraction1 est une théorie utilisée pour expliquer la perte d’émail et de dentine due aux forces occlusales de flexion, en particulier à la jonction cémento-émail (JCE). Cette théorie postule que les forces occlusales provoquent la flexion de la couronne d’émail, concentrant la charge au niveau de la JCE et, finalement, provoquant une séparation des tiges d’émail. Souvent, les cliniciens laissent ces lésions non traitées jusqu’à ce qu’elles deviennent carieuses. Pour de nombreux cliniciens, le traitement des lésions d’abfraction a été problématique.2 L’échec le plus fréquemment cité est le manque de rétention du matériau de restauration composite (échec de rétention). Cet échec peut créer un problème de gestion du cabinet si les patients reviennent régulièrement pour des visites de suivi afin de remplacer les restaurations qui ont échoué. Cet échec courant ajoute à la réticence du praticien à traiter les abfractions, et peut promouvoir la philosophie selon laquelle les abfractions ne valent pas la peine d’être traitées. Comme les cliniciens sont naturellement réticents à effectuer un traitement plus agressif tel que la couverture complète, la lésion reste souvent non traitée. De plus, les options de traitement utilisant la thérapie régénératrice parodontale devraient être explorées au moment du diagnostic. Notez que le traitement restaurateur de ces lésions avec du composite n’élimine pas la possibilité d’un traitement régénérateur parodontal dans le futur.
L’étiologie de la lésion d’abfraction semble être de nature multifactorielle,3 et les forces occlusales hors axe transmises par la dent peuvent être un facteur contributif.4 Cette force occlusale peut être intensifiée par l’hyperocclusion, le serrement des dents et le bruxisme. Lorsque les dents supportent la charge occlusale, l’enveloppe de l’émail fléchit sous la contrainte. La force de compression de l’occlusion se concentre sous la forme d’une force de cisaillement dans la région de la JEC. Cette zone de l’émail est la plus vulnérable à la délamination de la dentine de soutien sous-jacente, car l’enveloppe de l’émail se transforme en un fin « bord de plume » de tiges ou de prismes d’émail. Le fait que de nombreuses restaurations de classe V utilisant un composite conventionnel souffrent d’un échec de rétention suggère que les forces d’occlusion exercent une contrainte de flexion cervicale, ce qui donne du crédit à la théorie de l’abfraction. Si cette zone d’émail cervicale a subi une exposition supplémentaire due à la récession gingivale, ainsi qu’une réduction de l’épaisseur secondaire à l’abrasion du dentifrice, le développement d’une lésion d’abfraction peut être accéléré6. On ne sait pas exactement dans quelle mesure l’abrasion du dentifrice et la récession gingivale contribuent à la genèse de la lésion d’abfraction, mais elles peuvent agir en tant qu’initiateurs et/ou stimulateurs de l’abfraction, amorçant ainsi le processus.7 Lorsque ces tiges d’émail cervical s’écaillent, la dentine est exposée et la dentine continue de recevoir la contrainte de flexion concentrée, créant le motif en forme de V ou de coin (Figure 1 et Figure 2). Dans certains cas, on observe la formation d’un angle linéaire extrêmement aigu au sommet de la lésion. Cette configuration est très suggestive d’une concentration de force, comme dans un moment de flexion. Dans d’autres cas, une lésion concave plus lisse s’est développée, ce qui suggère que l’abrasion du dentifrice a joué un rôle plus important dans l’étiologie.
Le fait que les lésions d’abfraction se développent principalement sur les surfaces faciales ou buccales de la dent suggère que la récession gingivale et l’abrasion du dentifrice sont des facteurs contribuant fortement au développement de cette lésion.10 Cet auteur émet l’hypothèse que la récession gingivale et l’abrasion de la brosse à dents peuvent servir d' » initiateurs » des lésions d’abfraction ainsi que d' » amplificateurs » qui facilitent le développement et la vitesse de progression de ces lésions, la charge occlusale étant le facteur initiateur et la force motrice de la lésion.9 Selon l’auteur, le module d’élasticité relativement faible du composite fluide (c’est-à-dire le module de Young) en fait un matériau de restauration idéal pour traiter les lésions d’abfraction. Sa nature plus flexible, par rapport au composite traditionnel ou à l’émail lui-même, permet l’absorption ou la réduction de ces forces de flexion occlusales au niveau de la JCE. C’est cette dissipation de la force de cisaillement qui permet à la restauration en composite fluide de classe V de résister au déplacement. En fait, la restauration de la lésion soulage la contrainte concentrée à l’apex de la lésion, empêchant ainsi toute nouvelle abfraction.2 De plus, l’utilisation de nouveaux composites fluides à « faible contrainte de rétraction », tels que Venus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com), permet à l’auteur de placer ce matériau en seulement deux ou trois incréments avec une meilleure intégrité marginale. La faible contrainte de rétraction du composite Venus Diamond Flow, associée au facteur C plus faible d’une restauration de classe V15, peut permettre un remplissage en masse de cette classe de restauration. La proximité de la lumière de polymérisation dans une restauration de classe V pendant la mise en place devrait assurer une profondeur de polymérisation adéquate, quelle que soit la teinte (Figure 3 et Figure 4).
Présentation du cas
Un homme de 46 ans s’est présenté au cabinet de l’auteur pour sa visite de routine d’hygiène dentaire, mais il avait une plainte principale de sensibilité au froid dans le quadrant inférieur droit. L’examen physique et radiographique a révélé que la source de la sensibilité était la présence de dentine exposée provenant d’une lésion par abfraction sur les dents n° 27 et 28 (figure 5). Le patient a été programmé pour un traitement chirurgical de ces dents. Le composite Venus Diamond Flow a été choisi comme matériau de restauration.
Traitement
Un blanchiment à l’aide de Venus® White Pro 22% (Heraeus) a été effectué 1 mois avant le traitement de restauration. Lors du rendez-vous de remise de la boîte de blanchiment, les dents n° 27 et 28 ont été traitées avec Gluma® Desensitizer PowerGel (Heraeus) pour réduire la possibilité de toute sensibilité pendant le processus de blanchiment. Il a été demandé au patient de terminer le processus de blanchiment au moins 2 semaines avant la visite dentaire pour le traitement des dents n° 27 et 28 afin de permettre à la dentition de se réhydrater complètement.
Lors de la visite opératoire, la teinte de la dent nouvellement blanchie a été prise avant d’anesthésier le patient. On a pris soin d’évaluer la teinte au niveau du tiers cervical des dents, qui est généralement de teinte plus jaune. Une anesthésie locale a ensuite été administrée sur les dents n° 27 et 28, et le traitement a commencé. Les caries ont été excavées à l’aide d’une fraise ronde à vitesse lente et tous les angles de ligne aigus ont été lissés et biseautés à l’aide d’une fraise Brasseler 8856 à grain fin, à bout rond, de 30 µm (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) (Figure 6). L’élimination de ces angles de ligne ainsi que du motif en V de la lésion cervicale a permis de soulager le stress concentré dans la zone apicale de la lésion.2
Les surfaces faciales des dents ont ensuite été gravées mécaniquement avec le MicroEtcher II (Danville, www.danvillematerials.com) (Figure 7) et gravées à l’acide avec Ultra-Etch® 35% d’acide phosphorique (Ultradent Products, www.ultradent.com) pendant 15 secondes et rincées soigneusement (Figure 8). L’utilisation du mordançage mécanique est très efficace pour obtenir une surface méticuleusement propre avant le mordançage à l’acide et le collage. De plus, comme la dentine d’une lésion d’abfraction est généralement sclérosée, la capacité des matériaux de restauration à bien adhérer peut être compromise. En terminant cette restauration de manière plus occlusale, bien dans l’émail microbillé, une force d’adhérence supplémentaire a pu être obtenue.8
Lorsque le mordançage à l’acide a été terminé, l’agent de liaison a été placé en utilisant iBOND® Total Etch (Heraeus), qui a été dilué et séché soigneusement (Figure 9). Ensuite, en utilisant une sonde parodontale comme instrument de mise en place, le composite fluide Venus Diamond Flow de teinte OM (milieu opaque) a été appliqué sur la préparation (Figure 10). Il est important de recréer la dentine avec un composite plus opaque, car cela correspond à la nature anatomique de la zone cervicale de la dent.14 Deux incréments supplémentaires de Venus Diamond Flow (teinte A2) ont été placés de manière similaire, couvrant les tiers cervical et moyen des dents (Figure 11). La finition de la marge gingivale a été réalisée avec une fraise de finition gingivale Brasseler 8392 de 30 µm, car tout excès de composite à la marge gingivale favoriserait l’inflammation gingivale. Le polissage a été effectué avec les cupules de polissage Venus® Supra rose et verte (Heraeus). Une fine couche de Palaseal® (Heraeus) a été placée et photopolymérisée pendant 20 secondes pour servir de scellant final « clear coat » (Figure 12). Enfin, l’occlusion a été évaluée avec du papier articulé et tout contact occlusal excessif a été réduit, en faisant attention aux prématurités occlusales. Une protection occlusale a été fabriquée pour que le patient la porte la nuit.
Conclusion
Au cours des 16 dernières années, cet auteur a traité des milliers de lésions d’abfraction avec du composite fluide avec un échec minimal. Les restaurations ont été observées et suivies lors des visites d’hygiène dentaire ultérieures. Ces restaurations en composite fluide ont non seulement résisté au déplacement mais n’ont montré aucun signe d’abrasion par le dentifrice. Ce succès est attribué à la sélection du matériau composite et à une technique opératoire minutieuse, comprenant le micro-mordançage et une photopolymérisation complète. Selon l’auteur, Venus Diamond Flow est un matériau exceptionnel pour cette application en raison de sa faible contrainte de retrait, de sa nature thixotropique, de son faible module d’élasticité et de son excellente polissabilité. Cet auteur pense que l’obturation en vrac d’une lésion d’abfraction avec un nouveau composite fluide à « faible contrainte de retrait » pourrait devenir une routine dans un avenir proche.5,11,12 Les lésions d’abfraction sont courantes dans la population de patients d’aujourd’hui, et le traitement de ce type de lésion ouvre une nouvelle voie de traitement restaurateur dans la pratique actuelle.
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A propos de l’auteur
Robert Marus, DDS
Private Practice
Yardley, Pennsylvania
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