Par Matthew Stenger
Posé : 4/18/2014 1:05:41 PM
Dernière mise à jour : 4/18/2014 1:05:41 PM
- L’évaluation des nodules chez 300 patients, avec un cancer finalement détecté chez 27 d’entre eux, a inclus 1 044 études d’imagerie, 147 consultations, 76 biopsies, 13 résections et 21 hospitalisations.
- Les facteurs associés à la surévaluation étaient la recommandation du radiologue et la détection du nodule par tomodensitométrie.
- Les facteurs associés à la sous-évaluation étaient la recommandation du radiologue, le fait de recevoir des soins dans plus d’un établissement et la détection du nodule lors d’une visite hospitalière ou préopératoire.
Les nodules pulmonaires sont fréquents et beaucoup plus seront trouvés avec la mise en œuvre du dépistage du cancer du poumon. Dans une étude de cohorte rétrospective rapportée dans JAMA Internal Medicine, Wiener et al ont constaté que les patients présentant des nodules pulmonaires étaient à haut risque de sous-évaluation et de surévaluation du cancer, cette dernière incluant des procédures inutiles avec un potentiel de préjudice.
Détails de l’étude
L’étude a porté sur 300 adultes présentant des nodules pulmonaires indéterminés « typiques » auxquels les directives d’évaluation des nodules s’appliqueraient. Les nodules ont été détectés par tomodensitométrie (CT) ou radiographie entre janvier 2003 et décembre 2006 dans 15 hôpitaux du Veterans Affairs. Un examen détaillé des dossiers médicaux a été effectué depuis la détection du nodule jusqu’à la fin de l’évaluation, le diagnostic de cancer ou la fin de l’étude le 31 décembre 2012. Les principaux critères d’évaluation étaient les ressources utilisées pour l’évaluation des nodules et la proportion de patients ayant reçu une évaluation conforme aux directives de la Fleischner Society.
Les tailles des nodules étaient ≤ 4 mm chez 57 patients, 5 à 8 mm chez 134 et > 8 mm chez 109. Parmi tous les patients, l’âge moyen était de 66 ans, 94% étaient des hommes, 86% étaient des fumeurs actuels ou anciens, 54% avaient une maladie pulmonaire obstructive chronique, 57% avaient le nodule détecté sur la radiographie, et les caractéristiques du nodule étaient le verre dépoli dans 13%, spiculé dans 11%, et la localisation du lobe supérieur dans 36%.
La raison de l’imagerie initiale était des symptômes suggérant un cancer du poumon dans 13%, des symptômes non probablement liés au nodule dans 42%, et aucun symptôme (par exemple, un film préopératoire) dans 45%. Les patients présentant des nodules plus gros étaient significativement plus susceptibles de voir le nodule détecté par radiographie (23%, 59% et 72% pour les catégories de taille plus petite à plus grande, P < .001) et d’avoir des nodules spiculés (0%, 4% et 26%, P < .001).
Taux de cancer
Dans l’ensemble, 27 patients (9,0 %) ont finalement reçu un diagnostic de cancer du poumon, dont 1 (1,8 %) avec un nodule ≤ 4 mm, 4 (3,0 %) avec un nodule de 5 à 8 mm et 22 (20,2 %) avec un nodule > 8 mm. Les patients présentant des nodules plus gros étaient également plus susceptibles d’avoir d’autres cancers diagnostiqués (0 %, 3,7 % et 2,7 % par catégorie de taille).
Procédures et complications
L’évaluation des nodules a inclus 1 044 examens d’imagerie, 147 consultations, 76 biopsies, 13 résections et 21 hospitalisations. Le nombre médian d’examens pour l’évaluation des nodules était de 2 (intervalle, 1-32) chez les patients présentant des nodules bénins et de 8 (intervalle, 2-24) chez les patients présentant un cancer du poumon (P < ,001). La surveillance radiographique (n = 277) a duré une durée médiane de 13 mois mais variait de < 0,5 mois à 8,5 ans.
Des procédures invasives ont été réalisées chez 46 patients (15 %) ; parmi eux, 19 (41 %) n’avaient pas de cancer et 8 (17 %) ont présenté des complications, notamment un pneumothorax dans 7 cas (5 nécessitant une hospitalisation), une hémorragie dans 2 cas (1 nécessitant une hospitalisation), une pneumonie dans 2 cas (les deux nécessitant une hospitalisation) et un décès (dû à une pneumonie). Parmi les 46 patients ayant subi une biopsie, le nombre médian de biopsies était de 1 (fourchette, 1-4), mais 9 (20%) ont subi au moins trois biopsies avant qu’un diagnostic ne soit établi. Parmi les 13 patients ayant subi une résection chirurgicale, 4 (31 %) avaient des nodules bénins. Parmi les 19 patients qui ont subi des procédures invasives pour un nodule bénin, 4 (21 %) ont connu des complications. Au total, 15 patients (5,0 %) n’ont pas reçu d’évaluation utile et n’avaient pas de raison évidente de report.
Facteurs associés à la sous-évaluation et à la surévaluation
Parmi les 197 patients présentant un nodule détecté après la publication des lignes directrices de la Fleischner Society en 2005, 45 % ont reçu des soins non conformes aux lignes directrices, notamment une surévaluation dans 18 % des cas et une sous-évaluation dans 27 % des cas. La surévaluation était inversement associée à la taille initiale du nodule (44 % pour les nodules ≤ 4 mm, 15 % pour les nodules de 5 à 8 mm et 11,4 % pour les nodules > 8 mm, P = 0,001). Les recommandations des radiologues étaient généralement conformes aux lignes directrices (81 %) ; sinon, ils étaient plus susceptibles de recommander une évaluation plus intensive (16 %) vs moins intensive (2 %).
Lors d’une analyse multivariée incluant de multiples facteurs associés à des soins plus ou moins intensifs par rapport aux directives de l’analyse bivariée, le prédicteur le plus fort de soins non conformes aux directives était les recommandations inappropriées des radiologues (risque relatif de surévaluation = 4,6, P < .001 ; RR de sous-évaluation = 4,3, P < .001). La détection de nodules par tomodensitométrie par rapport à la radiographie était également associée à un risque accru de surévaluation (RR = 1,7, P = 0,02). Le fait de recevoir des soins dans plus d’un établissement (RR = 2,0, P < 0,001) et la détection de nodules lors d’une hospitalisation ou d’une visite préopératoire (RR = 1,6, P = .03) étaient également associés à un risque accru de sous-évaluation.
Les investigateurs ont conclu : « L’évaluation des nodules pulmonaires est souvent incompatible avec les lignes directrices, y compris les cas sans bilan et d’autres avec une surveillance prolongée ou des procédures inutiles qui peuvent causer des dommages. Des systèmes visant à améliorer la qualité (par exemple, en alignant les recommandations des radiologues sur les lignes directrices et en facilitant la communication entre les prestataires) sont nécessaires avant que le dépistage du cancer du poumon soit largement mis en œuvre. »
Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, du Center for Healthcare Organization and Implementation Research, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts, est l’auteur correspondant de l’article du JAMA Internal Medicine.
L’étude a été soutenue par la recherche et le développement des services de santé des Veterans Affairs (VA) et avec des ressources du White River Junction VA Medical Center, de l’Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital et du Portland VA Medical Center.
Le contenu de ce post n’a pas été revu par l’American Society of Clinical Oncology, Inc. (ASCO®) et ne reflète pas nécessairement les idées et les opinions de l’ASCO®.
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