La prise en charge attentive du trouble bipolaire pendant la grossesse est essentielle car, pour de très nombreuses patientes atteintes de cette maladie, le chemin vers le bien-être émotionnel a été long et a nécessité une combinaison de stratégies pharmacologiques et non pharmacologiques minutieuses.
KatarzynaBialasiewicz/thinkstockphotos La moitié des orientations vers notre Centre de santé mentale des femmes – où nous évaluons et traitons les femmes avant, pendant et après la grossesse – concernent des femmes qui ont des antécédents de trouble bipolaire. Mes collègues et moi sommes interrogés lors de programmes de formation médicale continue sur ce que nous « faisons toujours » et « jamais » en ce qui concerne le traitement de ces patientes.
Qu’en est-il de l’interruption des stabilisateurs d’humeur pendant la grossesse et du risque de rechute ?
Nous n’arrêtons jamais brutalement les stabilisateurs de l’humeur si une patiente a une grossesse non planifiée – un scénario courant, 50 % des grossesses dans le pays étant non planifiées, toutes catégories sociodémographiques confondues – sauf pour le valproate de sodium, qui est un tératogène clairement documenté ; il augmente le risque de malformation des organes et de troubles du comportement chez la progéniture exposée. Dans notre centre, nous considérons généralement que l’utilisation du valproate de sodium chez les femmes en âge de procréer est contre-indiquée.
On peut alors s’interroger sur les circonstances dans lesquelles le lithium pourrait être utilisé pendant la grossesse, car de nombreux cliniciens sont confrontés à des patientes qui ont été des répondeurs exquis au lithium. Une telle patiente peut présenter des antécédents de manie, mais il y a des préoccupations évidentes compte tenu de la littérature historique, et même de certains rapports plus récents, qui décrivent un risque accru de tératogénicité avec l’exposition du fœtus au lithium.
La pharmacothérapie de maintien pour les femmes souffrant de troubles bipolaires pendant la grossesse est si importante, non seulement pour diminuer le risque de rechute après l’arrêt des stabilisateurs de l’humeur, mais parce que la récurrence de la maladie pendant la grossesse pour ces patients est un prédicteur très fort du risque de dépression post-partum. Les femmes atteintes de troubles bipolaires présentent déjà un risque cinq fois plus élevé de dépression post-partum, de sorte que la discussion sur le maintien de l’euthymie pendant la grossesse pour les femmes bipolaires est particulièrement opportune étant donné l’accent mis au niveau national sur le traitement et la prévention de la dépression post-partum.
Chez les patientes ayant des antécédents de manie, qu’en est-il de l’arrêt du traitement au lithium et des autres traitements efficaces pendant la grossesse ?
Historiquement, nous avons parfois divisé les patients atteints de troubles bipolaires en deux catégories : ceux ayant une » maladie récurrente plus sévère » par rapport à ceux ayant une maladie plus éloignée et circonscrite. Chez les patients ayant des antécédents plus éloignés de dysrégulation de l’humeur, nous avions tendance à interrompre le traitement avec des stabilisateurs de l’humeur tels que le lithium ou même les nouveaux antipsychotiques atypiques de deuxième génération pour voir si les patients pouvaient au moins passer les premiers stades de la grossesse avant de reprendre un traitement anti-maniaque.
Notre expérience maintenant sur plusieurs décennies a révélé que cela peut être une démarche clinique risquée. Nous constatons que, même chez les patients ayant des antécédents de manie depuis des années (c’est-à-dire un épisode circonscrit de manie pendant l’université chez une femme âgée aujourd’hui de 35 ans, avec un bien-être soutenu entre-temps), l’interruption d’un traitement qui a permis aux patients de se rétablir peut entraîner une récidive. Par conséquent, il ne faut pas confondre une réponse exquise au traitement avec de longues périodes de bien-être comme suggérant que le patient a une forme moins sévère de trouble bipolaire et donc la capacité de maintenir ce bien-être lorsque le traitement est supprimé.