Une comparaison de deux exercices à domicile pour le vertige positionnel bénin : demi-somersaut versus manœuvre d’Epley

Abstract

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) récidive fréquemment après le traitement, un exercice à domicile serait donc souhaitable. Nous avons conçu un exercice auto-administré, le demi-saut périlleux, pour une utilisation à domicile. Dans cette étude randomisée en simple aveugle, nous comparons l’efficacité de notre exercice aux manœuvres d’Epley auto-administrées chez des patients atteints de VPPB. Les sujets ont effectué les exercices à deux reprises sous observation, ont été testés à nouveau avec le Dix Hallpike, puis ont rendu compte de l’utilisation des exercices pendant 6 mois. Les mesures des résultats étaient la réduction de l’intensité du nystagmus, la tolérance des vertiges induits et l’efficacité à long terme. Les deux exercices ont entraîné une réduction significative du nystagmus après deux auto-applications. La manœuvre d’Epley a été significativement plus efficace pour réduire le nystagmus au départ, mais a provoqué beaucoup plus de vertiges pendant l’application que le demi-saut périlleux. Au cours du suivi de 6 mois, le groupe Epley a connu beaucoup plus d’échecs de traitement que le groupe demi-somersaut. Nous pensons que les deux exercices peuvent être appliqués par soi-même pour contrôler les symptômes, mais le demi-somersaut est mieux toléré et a moins d’effets secondaires en tant qu’exercice à domicile.

© 2012 S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est un trouble vertigineux commun dans lequel les otoconies normalement adhérentes à l’utricule se déplacent dans les canaux semi-circulaires . Ces otoconies peuvent être éliminées des canaux semi-circulaires par le repositionnement des canalithes (CRP), ce qui résout les vertiges. Ce traitement est généralement effectué par un clinicien ou un thérapeute. Dans les années 1980, deux traitements pour la variante du canal postérieur, les manœuvres d’Epley et de Semont, ont été conçus indépendamment, et leur efficacité s’est avérée similaire, dépassant 90 %. D’autres manœuvres ont été décrites pour les variantes du canal horizontal et antérieur, et un certain nombre de variations mineures de toutes ces manœuvres ont été rapportées. Idéalement, une manœuvre est appliquée plusieurs fois au cours d’une séance de traitement, jusqu’à ce qu’aucun autre symptôme ne puisse être déclenché. Étant donné que les particules peuvent à nouveau se déplacer dans les canaux semi-circulaires au fil du temps, il est possible d’avoir des récidives, qui avoisinent 50 % sur 1 à 3 ans. Habituellement, les patients avec des récurrences reviennent à la clinique pour d’autres manœuvres, mais les exercices à domicile devraient être plus rentables.

Ces manœuvres ont été affichées sur Internet, dépeintes dans des sources écrites, et sont données par les médecins directement aux patients qui les utilisent pour effectuer des exercices à la maison . Afin d’être utilisé efficacement par les patients, l’exercice idéal doit être raisonnablement simple à apprendre et à appliquer, et avoir des effets secondaires minimes. Un exercice qui réussit à déplacer les particules causales sans provoquer de vertiges serait préférable du point de vue du patient. La manœuvre d’Epley est populaire dans les cabinets d’ORL aux États-Unis et est souvent enseignée à domicile. Cependant, elle présente des limites, énumérées ci-dessous, qui peuvent réduire son utilité en tant qu’exercice à domicile. La manœuvre de Semont présente des limites similaires.

L’étape initiale de la manœuvre d’Epley est la manœuvre de Dix Hallpike (DH), dont une variation est également utilisée dans la manœuvre de Semont . Cette manœuvre est utile pour le diagnostic car elle place les yeux du patient dans une position favorable à l’observation par le médecin, et elle est conçue pour déclencher un épisode particulièrement sévère de nystagmus qui est ainsi plus facilement observé. Le canal semi-circulaire postérieur est le plus sensible aux mouvements ampullofuges (mouvement de fluide ou de particules dans le sens de la stimulation) et est beaucoup moins sensible aux mouvements ampullopétaux (sens de l’inhibition). Le DH provoque un mouvement ampullofuge du fluide et des particules dans le canal postérieur, ce qui maximise la sensation de vertige et le nystagmus qui en résulte. Elle est utile à l’opérateur pendant la manœuvre d’Epley parce que le nystagmus est renforcé, parce qu’elle permet d’effectuer le diagnostic au début de la manœuvre et parce qu’elle déplace les particules dans la direction de la sortie du canal. Seule cette dernière est utile lorsqu’elle est auto-appliquée par un patient, car en l’absence de spectateur, il n’y a aucun avantage à maximiser le nystagmus, qui provoque des vertiges pouvant être suffisamment graves pour provoquer des vomissements.

Une deuxième limitation est la possibilité d’un VPPB à canal horizontal (VPPB-H). Après avoir effectué la CRP avec succès, les particules nouvellement dégagées sont situées juste à l’extérieur de l’ouverture de la crus commune des canaux semi-circulaires. Si une autre DH est effectuée dans le cadre d’une série d’exercices, il est possible que ces particules refluent dans le canal semi-circulaire horizontal, créant ainsi le VPPB-H . Cela peut se produire chez jusqu’à 9 % des patients lors de l’exécution de manœuvres rapidement répétées. Dans une clinique spécialisée, ce phénomène est facilement diagnostiqué et traité par des manœuvres de VPPB-H, mais les patients n’ont généralement pas l’expertise nécessaire pour reconnaître les différences de nystagmus indiquant ce trouble, et ils ne sont pas non plus formés aux manœuvres de traitement de ce trouble. Bien que cette complication soit peu fréquente, les vertiges et les vomissements sont suffisamment graves pour amener certains patients à consulter en urgence. Cela peut limiter l’utilité de la manœuvre d’Epley comme exercice à domicile. Une attente de 15 minutes entre les manœuvres réduit le risque de cette complication et a été utilisée dans cette étude.

L’exercice idéal à domicile doit pouvoir être réalisé par le patient sans assistant. La manœuvre d’Epley nécessite un opérateur et souvent un second assistant pour guider le patient dans les bonnes positions. Il est possible d’appliquer soi-même la CRP sans aide, mais la séquence peut être confuse lorsque le vertige est également ressenti.

Nous avons conçu un nouvel exercice, le demi-saut périlleux (fig. 1) qui est capable de dégager les particules causales des canaux semi-circulaires, mais qui n’inclut pas la DH et ne nécessite pas d’assistant. Parce qu’il n’inclut pas le DH, il peut réduire le risque de conversion au VPPB. Une justification secondaire était de réduire les vertiges ressentis lorsque la tête est initialement inversée, en permettant aux particules de se déplacer dans le sens contraire du mouvement du fluide, ce qui devrait ralentir leur temps de transition et réduire la déviation cupulaire par rapport à la DH. Les positions de la tête et les positions correspondantes des particules sont présentées à la figure 2 et les positions du corps que nous avons conçues pour obtenir ces positions de la tête sont présentées à la figure 1. Les trois premières positions remplacent la DH. Bien que les deux autres positions du corps diffèrent considérablement de la manœuvre d’Epley, les mouvements de la tête sont similaires à ceux utilisés lors du retour de la position couchée sur le côté à la position debout dans la manœuvre d’Epley. Bien que nous ayons longtemps prescrit des exercices à domicile basés sur les manœuvres d’Epley et de Semont pour les récidives, après avoir introduit cet exercice à domicile dans notre clinique en 2006, nous avons remarqué une diminution du nombre de patients revenant avec des récidives.

Cette étude compare la manœuvre d’Epley avec la manœuvre du demi-somersault, lorsqu’elle est effectuée par des patients en auto-traitement du VPPB du canal postérieur. Nous avons souhaité déterminer si le demi-somersaut et l’Epley sont équivalents dans la résolution du nystagmus aigu, de l’inconfort pendant les manœuvres, de la tendance aux complications de réentrée, et dans l’efficacité en tant qu’exercice à domicile.

Patients et méthodes

Il s’agissait d’un essai clinique prospectif, contrôlé, randomisé, en simple aveugle, comparant les deux exercices pour le VPPB.

L’étude a été réalisée dans un centre de référence universitaire tertiaire de 2007 à 2010. Notre institution a une clinique hebdomadaire pour le VPPB. Nous voyons plus de 200 patients VPPB par an dans cette clinique et effectuons des manœuvres sur tous les patients atteints de VPPB des variétés de canal horizontal ou vertical. Typiquement, les patients sont traités avec des manœuvres répétées jusqu’à ce que les symptômes soient éliminés lors d’une seule visite.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : 18 ans ou plus ; antécédents de symptômes évoquant un VPPB ; nystagmus et axe de rotation oculaire compatibles avec un VPPB unilatéral à canal postérieur. Le diagnostic a été effectué par visualisation directe des globes pendant la manœuvre DH.

Les patients présentant une cupulolithiase, un VPPB-H, un VPPB bilatéral ou un nystagmus de toute autre direction ou provenant d’autres troubles vestibulaires périphériques ou centraux ont été exclus. Les patients ayant des antécédents de symptômes de VPPB mais sans nystagmus visible à la DH ont été exclus. Ont été exclus les patients incapables de plier le cou ou de tourner la tête en toute sécurité, de s’asseoir, de s’allonger, de se retourner ou de se mettre à genoux, car ces mouvements sont requis dans le cadre des exercices. Les patients incapables de tolérer la DH ou le CRP, ou qui étaient incapables d’adopter la position du demi-saut périlleux ont été exclus. Tous les sujets ont donné leur consentement éclairé conformément à un protocole approuvé par le Colorado Multiple Institutional Review Board (investigateur principal C.A. Foster). Les procédures suivies étaient conformes aux normes éthiques du comité responsable de l’expérimentation humaine et à la déclaration d’Helsinki. Soixante-huit personnes ont été inscrites et ont terminé l’étude, 49 femmes et 19 hommes.

Un diagnostic DH a été effectué dans une salle de traitement par le PI, et la présence et l’intensité du nystagmus ont été enregistrées à l’aide d’une échelle de 1 à 5 (score d’intensité du nystagmus). Un autre chercheur a ensuite emmené les sujets dans une salle d’entraînement et les a assignés, par le biais d’une liste aléatoire préparée par un statisticien, soit à la manœuvre d’Epley, soit au demi-saut périlleux. Il existe une abondante littérature évaluant l’efficacité de la manœuvre d’Epley (la norme de soins actuelle) par rapport à des témoins non traités. Dans cette expérience, les témoins étaient les patients recevant la manœuvre d’Epley comme exercice à domicile. Le groupe expérimental était composé de ceux qui se traitaient eux-mêmes avec la manœuvre de demi-saut périlleux. Trente-cinq sujets étaient dans le groupe Epley, et 33 dans le groupe somersault. Le sujet a reçu des instructions verbales, un document et une démonstration de la manœuvre choisie, et a été observé en train de l’exécuter deux fois sans guidage physique. On a demandé aux sujets d’évaluer la gravité des vertiges qu’ils ont ressentis pendant les exercices sur une échelle de 1 à 5 (score des vertiges induits par l’exercice). Un document contenant des instructions écrites et un schéma de l’exercice assigné a été remis au sujet dans une enveloppe scellée pour une utilisation ultérieure à domicile. Il était notamment demandé d’attendre 15 minutes entre chaque manœuvre effectuée afin de réduire le risque de conversion ou de réentrée du canal. Nous nous attendions à ce que cela réduise le risque de conversion du canal horizontal dans le groupe Epley.

Tous les patients ont ensuite attendu 15 min avant de retourner dans la salle de traitement originale. L’IP était aveugle quant au type de manœuvre que le patient avait appris et utilisé. Une DH a ensuite été effectuée par l’IP, et la présence, la durée et l’intensité de tout nystagmus restant ont de nouveau été enregistrées à l’aide d’une échelle de 1 à 5.

Pour compléter le traitement et respecter la norme de soins, tout patient présentant un VPPB continu a ensuite reçu des manœuvres par l’IP (Epley) jusqu’à ce qu’il soit exempt de nystagmus et qu’il ait expérimenté une DH sans vertige ni nystagmus.

Les sujets ont reçu une feuille de journal pour enregistrer les récurrences et les résultats du traitement et ont reçu pour instruction d’effectuer l’exercice qui leur était assigné à chaque récurrence. Nous avons défini une récurrence comme un retour des étourdissements pour lesquels le patient a appliqué l’exercice assigné. Ces informations ont été recueillies par courrier et par suivi téléphonique. Tous les patients dont la récurrence ne répondait pas à l’exercice qui leur avait été assigné se sont vus proposer de revenir dans l’une de nos cliniques hebdomadaires du VPPB pour un traitement standard. Nous avons défini un échec de traitement comme un retour à la clinique pour des vertiges après l’utilisation d’un exercice pour la récurrence, couplé à une DH anormale dans l’oreille traitée à l’examen.

Six mois après le traitement initial, les feuilles de journal ont été collectées et chaque sujet a été contacté, leur dossier clinique a été examiné pour les récurrences, et ils ont été interrogés par téléphone pour vérifier l’exactitude du journal. 11/68 (16%) des sujets ont été perdus de vue, 6 dans le groupe demi-somersault et 5 dans le groupe Epley.

Les groupes demi-somersault et Epley ont été comparés statistiquement par un test T non apparié pour l’intensité du nystagmus initial et l’intensité du nystagmus post-traitement. Des tests T appariés ont été utilisés pour comparer l’intensité du nystagmus avant et après traitement au sein de chaque groupe. Les scores de vertiges induits par l’exercice, le nombre de sujets dont les vertiges ont complètement disparu après deux manœuvres, le nombre de récidives et d’échecs du traitement ont été analysés par le test exact de Fisher. Un niveau de signification de 0,05 a été adopté.

Résultats

Dans le groupe Epley, la DH initiale a entraîné une intensité du nystagmus de 3,51 ± 0,88 (moyenne ± SD). Après deux manœuvres auto-réalisées, cette intensité a diminué pour atteindre un score post-traitement de 1,11 ± 1.17, soit une réduction de 68 % de l’intensité du nystagmus. Cette différence était significative (p < 0,0001). Les sujets ont rapporté un score de vertiges induits par l’exercice de 2,17 ± 1,20. 13/35 (37%) ont eu une résolution complète des vertiges et du nystagmus après avoir effectué leurs deux manœuvres observées.

Dans le groupe demi-saut périlleux, la DH initiale a entraîné une intensité du nystagmus de 3,61 ± 0,97 (moyenne ± SD). Après deux manœuvres auto-réalisées, cette intensité a diminué pour atteindre un score post-traitement de 2,11 ± 1,57, soit une réduction de 42 % de l’intensité du nystagmus. Cette différence était significative (p < 0,0001). Les sujets ont rapporté un score de vertiges induits par l’exercice de 1,61 ± 1,11. 9/33 (27%) ont eu une résolution complète des vertiges et du nystagmus après leurs deux manœuvres. Le taux de résolution complète après deux manœuvres ne différait pas significativement entre les groupes Epley et demi-somersault (p = 0,271).

La différence entre les scores de nystagmus avant traitement pour les groupes Epley et demi-somersault n’était pas significative (p = 0,684). Les scores de nystagmus après traitement dans le groupe Epley étaient significativement plus bas que dans le groupe demi-somersault (p = 0,004). Les scores des vertiges induits par l’exercice étaient significativement plus faibles dans le groupe demi-somersault (p = 0,049).

Le score le plus bas possible de 1 pour les vertiges induits par l’exercice a été rapporté par 15/35 dans le groupe Epley (43%) et 23/33 (70%) dans le groupe demi-somersault et cette différence était significative (p = 0,023). Les scores les plus élevés de 4-5 pour les vertiges survenant pendant l’exercice ont été rapportés par 7/35 (20%) du groupe Epley et 4/33 (12%) du groupe demi-somersaut ; cette différence n’était pas significative (p = 0,291).

Pendant la période de suivi de 6 mois, 21 récidives sont survenues chez 15/30 (50%) des sujets du groupe Epley et 12 récidives chez 10/27 (37%) des sujets du groupe demi-somersaut. Bien qu’il y ait eu moins de récidives dans le groupe demi-somersault, cette différence n’était pas significative (p = 0,236). 10/15 (67%) du groupe Epley ont pu résoudre leurs symptômes récurrents en utilisant l’exercice à domicile ; 3 sont retournés à la clinique parce qu’ils n’ont pas pu résoudre leurs symptômes avec l’exercice, et 2 sont retournés à la clinique et ont arrêté les exercices en raison du VPPB-H. Dans le groupe des demi-sauts périlleux, 9/10 (90 %) ont pu résoudre leurs symptômes récurrents en utilisant l’exercice à domicile ; l’un d’entre eux a continué à avoir de légers vertiges mais n’a pas jugé que c’était assez grave pour retourner à la clinique. Aucun n’a présenté de VPPB-H. Le groupe demi-saut périlleux était significativement moins susceptible que le groupe Epley de connaître un échec thérapeutique (p = 0,034).

Discussion

L’efficacité de la manœuvre d’Epley a été démontrée à plusieurs reprises et a conduit à son utilisation généralisée pour le traitement clinique du VPPB . L’inclusion de la DH diagnostique au début de la manœuvre de traitement la rend particulièrement utile aux diagnosticiens. Pour ces raisons, c’est le traitement de choix pour le VPPB du canal postérieur dans notre clinique et dans beaucoup d’autres.

Notre étude montre que les deux exercices sont efficaces lorsqu’ils sont utilisés comme exercice à domicile pour les patients, bien qu’aucun ne soit aussi efficace que lorsque l’Epley est effectué par un opérateur expérimenté. Nous résolvons généralement 84% des cas de VPPB en deux manœuvres , mais les sujets de cette étude avaient un taux de résolution de seulement 37% après deux manœuvres d’Epley et 27% après deux demi-somersauts. Le demi-somersault n’était pas aussi efficace que l’Epley pour réduire l’intensité du nystagmus avec deux manœuvres, un indicateur de la réduction de la charge de particules dans le canal semi-circulaire postérieur, et cette différence était statistiquement significative. Cela suggère que les patients peuvent avoir à effectuer plus de demi-sauts périlleux que de manœuvres d’Epley pour résoudre un épisode de VPPB.

Cependant, les sujets ont rapporté plus de vertiges pendant l’Epley que pendant l’exercice de demi-somersault et cette différence était également statistiquement significative. Le groupe Epley était significativement plus susceptible de connaître un échec de traitement en utilisant des exercices à domicile pour les récidives que le groupe demi-saut périlleux, et seuls les membres du groupe Epley ont cessé d’utiliser les exercices, sont retournés à la clinique pour un traitement ou ont connu le VPPB.

Ces résultats suggèrent que les patients préfèrent l’exercice le moins efficace car ils ressentent moins de vertiges lors de son application et connaissent moins de complications. Ils sont alors capables de répéter l’exercice suffisamment pour résoudre les symptômes et peuvent donc ne pas avoir besoin de revenir à la clinique pour un traitement.

Le demi-saut périlleux peut être effectué soit sur le sol, soit au centre d’un grand lit, et ne nécessite donc pas que le patient soit capable de se lever du sol. Cependant, il nécessite que le patient soit capable de prendre la position initiale du demi-saut, et ne peut donc pas être utilisé par des patients de poids corporel excessif, avec des blessures aux genoux, au cou ou au dos, ou avec une flexibilité réduite.

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