Utilisation d’un cathéter à queue de cochon pour le drainage d’épanchements pleuraux de diverses étiologies

Abstract

Contexte. L’utilisation d’un cathéter à queue de cochon de petit calibre est un moyen moins invasif pour drainer les épanchements pleuraux que la thoracostomie par tube thoracique. Méthodes. De manière prospective, nous avons évalué l’efficacité et la sécurité de l’insertion d’un cathéter en queue de cochon (8,5-14 français) dans 51 cas d’épanchement pleural d’étiologies diverses. Les cas d’épanchement malin ont subi une pleurodèse à travers le cathéter. Résultats. La durée du drainage du liquide pleural était de 3 à 14 jours. Les complications comprenaient la douleur (23 patients), le pneumothorax (10 patients), le blocage du cathéter (deux patients) et l’infection (un patient). Le taux de réussite global était de 82,35 % (85,71 % pour les épanchements transsudatifs, 83,33 % pour les épanchements tuberculeux, 81,81 % pour les épanchements malins et 80 % pour les épanchements parapneumoniques). Neuf cas ont connu un échec de la procédure, cinq en raison d’épanchements localisés, et quatre en raison d’une ré-accumulation rapide de liquide après le retrait du cathéter. Seuls deux cas d’empyème (sur six) ont connu une procédure réussie. Conclusion. L’insertion d’un cathéter en queue de cochon est une méthode efficace et sûre pour drainer le liquide pleural. Nous encourageons son utilisation pour tous les cas d’épanchement pleural nécessitant un drain thoracique, sauf pour les empyèmes et autres épanchements localisés qui ont donné un faible taux de réussite.

1. Introduction

La plèvre est divisée en une couche pariétale qui tapisse la face interne de la paroi thoracique et une couche viscérale qui recouvre le poumon et tapisse les fissures interlobaires . L’épanchement pleural est l’accumulation anormale de liquide dans l’espace pleural. Un épanchement pleural est toujours anormal et indique la présence d’une maladie sous-jacente. Environ 1,4 million de personnes aux États-Unis développent un épanchement pleural chaque année. Du liquide normal et des protéines pénètrent dans l’espace pleural à partir de la circulation systémique et sont éliminés par les lymphatiques pariétaux pleuraux. Les limites mésothéliales n’étant pas étanches, l’excès de liquide peut passer dans l’espace à plus faible pression (intrapleural) et à forte capacité et s’accumuler sous forme d’épanchement pleural. Ces épanchements peuvent se former sur la base d’une maladie des membranes pleurales elles-mêmes ou d’une maladie des organes thoraciques ou abdominaux .

La collecte de liquide dans la cavité pleurale peut être évaluée par des moyens cliniques et radiologiques. Lorsqu’un épanchement pleural est détecté, les caractéristiques du fluide (exsudat ou transsudat) doivent être révélées à l’aide d’une thoracocentèse .

La thoracostomie par tube reste la norme de soins pour le traitement du pneumothorax et des épanchements simples dans la plupart des hôpitaux . La mise en place d’un tube thoracique de grand calibre est une procédure invasive avec une morbidité et des complications potentielles et, par conséquent, l’utilisation d’un cathéter en queue de cochon de petit calibre peut être souhaitable .

Le but de cette étude était d’évaluer l’efficacité et les complications de l’utilisation d’un cathéter en queue de cochon dans le drainage de l’épanchement pleural comme une alternative moins invasive à l’insertion traditionnelle du tube thoracique.

2. matériels et méthodes

Le présent travail est une étude prospective non contrôlée pour la révision des insertions de cathéter en queue de cochon chez les patients hospitalisés effectuées entre janvier 2009 et mai 2010 à l’hôpital international de Bahreïn, un hôpital de soins tertiaires, Royaume de Bahreïn.

Tous les patients adultes souffrant d’épanchements pleuraux et pour lesquels l’insertion d’un tube thoracique était prévue ont été inclus. Un consentement éclairé et signé a été obtenu de tous les patients éligibles pour participer à l’étude. Le comité d’éthique local a approuvé le protocole de l’étude. Le diagnostic d’épanchement pleural était basé sur les résultats cliniques et la radiographie pulmonaire et confirmé par une thoracocentèse diagnostique (moins de 50 ml).

Les cathéters queue de cochon (cathéters de drainage Dawson-Mueller, Cook Medical Interventional Radiology, UK) avaient la taille de 8,5-14 français (2,8-4,7 mm de diamètre).

Des antécédents détaillés et un examen médical complet ont été réalisés chez tous les patients. Un profil de coagulation a été réalisé pour tous les patients. Des radiographies du thorax ont été réalisées avant et après la procédure pour déterminer l’efficacité du drainage (Figure 1). Toutes les procédures ont été effectuées au chevet du patient sous anesthésie locale avec 3 à 6 ml de lidocaïne à 2 % et sous guidage ultrasonique. Le site d’insertion du cathéter a été déterminé en fonction des résultats de l’échographie. Dans la plupart des cas, le site d’insertion se trouvait dans le 5e ou le 6e espace intercostal dans la ligne axillaire moyenne.

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Les aiguilles ont été insérées juste au-dessus du sommet de la côte pour éviter de blesser le faisceau intercostal. Une petite (22 gauge) « aiguille de recherche » a été employée avant d’insérer la plus grande aiguille fournie avec le kit. L’insertion des cathéters en queue de cochon a été effectuée en utilisant la technique de Seldinger modifiée et conformément aux directives de la British Thoracic Society pour l’insertion des drains thoraciques. En bref, quelques centimètres cubes de liquide pleural ont été retirés avec l’aiguille pour confirmer que l’extrémité distale de l’aiguille est à l’intérieur de la cavité pleurale, et le passage du fil-guide dans l’espace pleural s’est fait sans effort. Le développement d’un tractus adéquat avec le dilatateur et l’insertion du cathéter en queue de cochon de manière à ce que les trous latéraux soient bien à l’intérieur de la cavité pleurale sont importants pour un bon fonctionnement. Les cathéters en queue de cochon ont été fixés à un système de drainage thoracique standard (SIMS Portex Limited, Hythe, Kent CT21 6JL, UK). Les cathéters ont été retirés dès que le drainage était inférieur à 100 ml par jour pendant 3 jours consécutifs.

Le traitement était considéré comme réussi si l’opacité disparaissait sur la radiographie du thorax et était confirmée par l’échographie du thorax et également s’il n’était pas nécessaire de procéder à une seconde intervention (pose répétée de la queue de cochon, thoracostomie par sonde ou opération) dans les 72 heures suivant le retrait du cathéter en queue de cochon.

Les patients ont reçu, en plus de la pose du cathéter en queue de cochon, le traitement standard en fonction de la cause de l’épanchement pleural. En cas d’épanchement pleural malin, la pleurodèse était réalisée à l’aide de bléomycine (0,75 mg/kg était administré en une seule dose. Une dose supplémentaire était administrée si le débit liquidien quotidien ne tombait pas à moins de 100 ml/jour dans les 3 jours). Pour l’épanchement pleural tuberculeux, une chimiothérapie antituberculeuse standard et des corticostéroïdes ont été administrés. Pour les épanchements parapneumoniques, des antibiotiques ont été administrés conformément aux recommandations de l’American thoracic society . Pour les cas d’insuffisance cardiaque, un traitement antifaillite et des diurétiques ont été administrés. Pour les cas d’hypoprotéinémie, une perfusion d’albumine et des diurétiques ont été administrés.

Le point final de l’étude était soit la résolution de l’épanchement et la décision de retirer le cathéter, soit la nécessité d’une autre intervention.

3. Résultats

L’étude actuelle passe en revue notre expérience avec 51 cas ayant des cathéters en queue de cochon insérés pour le traitement de l’épanchement pleural sur une période de seize mois. Onze patients présentaient un épanchement pleural malin (cinq cas secondaires à un cancer du poumon non à petites cellules, deux cas secondaires à un cancer du sein, deux cas secondaires à un cancer gastro-intestinal et deux cas avec mésothéliome malin). Six patients avaient un épanchement pleural tuberculeux. Vingt patients avaient un épanchement parapneumonique : six d’entre eux avaient un empyème. Quatorze cas ont eu un épanchement pleural transsudatif : huit secondaires à une insuffisance cardiaque et six secondaires à une hypoprotéinémie. L’âge et le sexe des patients sont indiqués dans le tableau 1.

La durée du drainage du liquide pleural à l’aide du cathéter en queue de cochon variait entre trois et 14 jours avec une moyenne de 5,8±2,4 jours. La quantité de liquide pleural drainé était de 2389,4±480,5 ml (tableau 1).

Les complications du cathéter en queue de cochon comprenaient une douleur au site d’insertion nécessitant une analgésie chez 23 patients, un pneumothorax chez dix patients, une obstruction du cathéter chez deux patients et une infection chez un patient (tableau 1). Les pneumothorax ont été résolus spontanément par le même cathéter. Le blocage des cathéters et l’infection ont été associés à l’échec de la procédure.

Le drainage de l’épanchement pleural par cathéter en queue de cochon a été réussi chez 42 des 51 patients, soit un taux de réussite de 82,35 %. Le taux de réussite était le plus élevé pour l’épanchement pleural transsudatif (12 sur 14, 85,71 %), suivi de l’épanchement tuberculeux (cinq sur six, 83,33 %), puis de l’épanchement pleural malin (neuf sur 11, 81,81 %) et enfin de l’épanchement pleural parapneumonique (16 sur 20, 80 %) (figure 2). Parmi les six cas d’empyème, la procédure n’a été réussie que dans deux d’entre eux (taux de réussite de 33,33%).

Figure 2

Taux de réussite de l’insertion du cathéter en queue de cochon dans les cas d’épanchement pleural de diverses étiologies.

Parmi les neuf cas d’échec, cinq d’entre eux étaient dus à des épanchements localisés (quatre avec empyème et un avec épanchement tuberculeux), et quatre d’entre eux étaient dus à une ré-accumulation rapide du liquide après le retrait du cathéter (un cas d’insuffisance cardiaque, un cas d’hypoprotéinémie, et deux cas d’épanchement malin avec échec de la pleurodèse). Dans les deux groupes d’épanchement pleural parapneumonique et tuberculeux, tous les échecs étaient associés à la présence d’une localisation (tableau 2). Si les cas d’épanchements pleuraux localisés sont exclus, le taux de réussite passe à 91,3 % (42 sur 46).

4. Discussion

L’intérêt récent pour l’utilisation de cathéters de petit calibre pour le drainage de l’épanchement pleural repose sur l’idée qu’il peut s’agir d’une procédure moins invasive et donc mieux tolérée par les patients par rapport aux tubes thoraciques standard de grand calibre, sans compromis sur l’efficacité.

Dans notre étude, la durée moyenne du drainage du liquide pleural à l’aide d’un cathéter en queue de cochon était de 5,8 jours (3-14 jours). Dans d’autres études, les durées de drainage du liquide pleural à l’aide d’un cathéter en queue de cochon étaient plus ou moins similaires à nos résultats. Parulekar et al. ont rapporté une durée moyenne de drainage de six jours (trois à 21 jours). Liu et al. ont rapporté une durée moyenne de drainage de 6,1 jours. Gammie et al. ont trouvé une durée moyenne de drainage de 97 heures. Saffran et al. ont indiqué que la durée du drainage allait de un à dix jours. Patz et al. ont rapporté une durée de drainage du cathéter de deux à onze jours (moyenne de 5,1 jours).

Dans la présente étude, les complications de l’insertion du cathéter en queue de cochon comprenaient une douleur au site d’insertion nécessitant une analgésie (45,09%), un pneumothorax (19,6%), un blocage du cathéter (3,92%) et une infection (1,96%). Les pneumothorax ont été résolus spontanément par le même cathéter. L’obstruction des cathéters et l’infection étaient associées à l’échec de la procédure.

La douleur causée par l’insertion d’un drain thoracique est moindre avec l’utilisation de cathéters en queue de cochon car ils n’empiètent pas sur le faisceau neurovasculaire et ne modifient pas la géométrie de l’espace intercostal. En revanche, les tubes thoraciques, avec leur taille excessive, provoquent des douleurs en comprimant le faisceau neurovasculaire au sommet de l’espace intercostal ainsi qu’en ouvrant l’espace intercostal par effet de levier .

Lors de la revue de la littérature, l’insertion d’un cathéter en queue de cochon était généralement sûre avec peu de risques de complications. Roberts et al. ont constaté que cinq pour cent des placements de cathéters en queue de cochon étaient associés à des complications graves (hémothorax, pnuemothorax et perforation hépatique) et les complications globales de l’utilisation du cathéter sont survenues chez 20 % des patients et comprenaient l’échec du drainage, le délogement, le vrillage, l’empyème et la déconnexion.

Walsh et al. ont trouvé des complications minimes avec l’utilisation du cathéter en queue de cochon pour le drainage de l’épanchement pleural. De petits pneumothorax apicaux, spontanément résolutifs, se sont développés chez quatre des 15 patients. Un patient a présenté un œdème pulmonaire de réexpansion.

Seaton et al. ont constaté que le taux de complication était faible et consistait en des symptômes tels que la douleur et la fièvre avec l’utilisation d’un drainage par petit tube et une sclérothérapie à la doxycycline.

Liu et al. ont examiné 276 patients qui ont subi des cathéters en queue de cochon (taille de dix à 16 français) sous guidage échographique pour le drainage d’épanchements pleuraux de diverses étiologies et de pneumothorax. Seuls dix (3,0 %) drains ont présenté des complications dues à la procédure, notamment une infection (1,2 %), un délogement (1,2 %), une hémorragie au niveau de la zone de ponction compliquée d’hémothorax (0,3 %) et une ponction pulmonaire (0,3 %). Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de réussite lorsque différentes tailles de cathéter étaient utilisées pour traiter les maladies pleurales.

L’incidence et la signification du pneumothorax après la pose d’un cathéter de petit calibre pour les épanchements pleuraux malins ont été examinées par Chang et al. dans une revue rétrospective de 88 patients traités sur une période de deux ans. Vingt-sept patients (31 %) ont développé un pneumothorax. La résolution est survenue chez 22 patients. Aucune complication telle qu’un pneumothorax sous tension ou une détresse respiratoire n’a été signalée. Dans une autre étude, Morrison et al. ont constaté que des pneumothorax sont survenus dans 19 % des cas d’épanchement pleural malin traités par insertion de cathéter en queue de cochon. Tous les pneumothorax étaient insignifiants et les auteurs les attribuent à l’utilisation de la technique de Seldinger.

Saffran et al. ont utilisé un cathéter en queue de cochon 14F chez dix patients avec un épanchement pleural malin dans une base ambulatoire et après cela une pleurodèse a été faite avec du talc. Le cathéter s’est délogé chez deux patients, ce qui a empêché la pleurodèse. L’un d’eux a présenté un hydropneumothorax, pour lequel la pleurodèse n’a pas réussi. Un patient est décédé à l’hôpital le 26e jour après la pleurodèse malgré la résolution radiographique.

Patz et al. ont publié une série de 19 patients avec des épanchements malins qui ont subi une pleurodèse ambulatoire (avec de la bléomycine) en utilisant un drainage par cathéter de petit calibre (10,3F). Un patient a eu une infection de la plaie et un empyème qui a nécessité une hospitalisation de six jours.

Warren et al. ont utilisé un cathéter en queue de cochon chez 202 patients présentant des épanchements pleuraux malins symptomatiques sur une base ambulatoire. Une ré-accumulation de l’épanchement pleural s’est produite dans 3,8% des cas. L’incidence de l’infection était de 2,2 %. L’incidence de l’obstruction était de 4,8 %.

Dans la présente étude, le drainage de l’épanchement pleural par cathéter en queue de cochon a été réussi dans 82,35% des cas. Le taux de réussite était le plus élevé pour l’épanchement pleural transsudatif (85,71 %), suivi de l’épanchement tuberculeux (83,33 %), puis de l’épanchement pleural malin (81,81 %) et enfin de l’épanchement pleural parapneumonique (80 %). Parmi les six cas d’empyème, la procédure n’a été réussie que dans deux d’entre eux (taux de réussite 33,33%).

Les taux de réussite de l’utilisation du cathéter en queue de cochon dans d’autres études étaient comparables à nos résultats. Liu et al. ont constaté que le taux de réussite de l’insertion du cathéter en queue de cochon était le plus élevé lorsque le drain était utilisé pour traiter des épanchements transsudatifs massifs (81,6 %) et des épanchements pleuraux malins (75,5 %), suivis des épanchements/empyèmes parapneumoniques (72,2 %), des hémothorax (66,6 %) et des pneumothorax (64,0 %).

Dans une autre étude, Liang et al. ont constaté que le taux de réussite du drainage des épanchements pleuraux par cathéter en queue de cochon guidé par ultrasons dans l’unité de soins intensifs était le plus élevé lorsqu’il était utilisé pour traiter un hémothorax traumatique (100 %) et des épanchements pleuraux postopératoires (85 %) ; les drains insérés pour un empyème étaient plus susceptibles d’échouer (taux de réussite global, 42 %). Aucune complication d’insertion significative, telle que la perforation d’un organe creux, n’a été causée par cette procédure.

Gammie et al. ont constaté que les taux de réussite clinique de l’insertion d’un cathéter en queue de cochon pour le drainage d’un épanchement pleural étaient de 86 %, sans aucune complication signalée.

Grodzin et Balk ont démontré que l’utilisation d’un petit cathéter pleural à demeure était plus rentable lorsqu’il était utilisé à la place d’une thoracostomie à tube fermé pour le drainage d’épanchements pleuraux de grand volume.

Chung et al. ont démontré que l’insertion d’un cathéter en queue de cochon pouvait accélérer la résolution de l’épanchement pleural tuberculeux et réduire la survenue d’un épaississement pleural résiduel. Au contraire, Lai et al. ont constaté que l’insertion d’un cathéter en queue de cochon pour les cas d’épanchement pleural tuberculeux n’avait aucun effet bénéfique sur le développement de l’épaississement pleural résiduel et ne raccourcissait pas la durée de la fièvre. Le seul effet positif constaté dans le groupe de drainage était une résolution plus rapide de la dyspnée.

Conformément aux résultats de notre étude, Sartori et al. ont rapporté un taux de réussite de 84,3 % avec l’utilisation d’une insertion de cathéter intrapleural de neuf francs sous guidage échographique suivie d’une pleurodèse à la bléomycine chez 160 patients présentant un épanchement pleural malin à récidive rapide.

Seaton et al. ont étudié l’utilisation d’un drainage par petit tube et d’une sclérothérapie à la doxycycline pour un épanchement pleural malin et ont rapporté un taux de réussite de 81%.

Parker et al. ont comparé l’efficacité d’un drainage par cathéter de petit calibre et d’une pleurodèse à un drainage traditionnel avec un tube thoracique standard dans 24 épanchements pleuraux malins. Huit des 13 épanchements ont été traités de manière adéquate à l’aide du cathéter de petit calibre, contre quatre des 11 épanchements traités avec le tube thoracique standard.

Dans une étude rétrospective, Parulekar et al. ont constaté que le cathéter de petit calibre 12 français était aussi efficace que le tube thoracique standard pour le drainage d’un épanchement pleural malin et la pleurodèse sans différence significative dans le taux de complications.

Walsh et al. ont traité 15 patients consécutifs présentant un épanchement pleural malin symptomatique en utilisant un cathéter de 9 French. Onze des 12 patients qui ont vécu pendant plus de quatre semaines ont eu des réponses cliniques objectives.

Patz et al en ont rapporté un taux de réussite de 79% avec l’utilisation du cathéter à queue de cochon ambulatoire et la pleurodèse pour les épanchements malins.

Dans notre étude, il a été constaté que parmi les neuf cas d’échec, cinq d’entre eux étaient dus à des épanchements localisés, et quatre d’entre eux étaient dus à une réaccumulation rapide du liquide après le retrait du cathéter. Dans les groupes d’épanchements pleuraux parapneumoniques et tuberculeux, tous les échecs étaient associés à la présence de localisations. Nous avons constaté que l’exclusion des patients présentant des signes de localisation de l’épanchement avant la pose aurait permis d’obtenir un taux de réussite de 91,3 % pour les épanchements traités par drainage par cathéter en queue de cochon.

Gammie et al. ont constaté que onze des 77 poses de cathéter en queue de cochon pour des épanchements pleuraux n’ont pas abouti. Quatre échecs étaient associés à des collections de liquide localisées qui ont nécessité soit une opération, soit un drainage guidé par radiographie pour être résolues. Dans deux cas, les cathéters en queue de cochon ont été retirés alors qu’ils drainaient plus de 1000 ml de liquide par jour, et les épanchements sous-jacents se sont accumulés à nouveau. Ils ont rapporté que l’exclusion des patients présentant des preuves avant le placement d’épanchements localisés et le report du retrait de la queue de cochon face à un drainage excessif auraient permis d’obtenir un taux de réussite de 94 % pour les épanchements traités par drainage par cathéter en queue de cochon.

5. Conclusion

L’insertion d’un cathéter en queue de cochon est une méthode efficace et sûre pour drainer le liquide pleural. Nous encourageons son utilisation pour tous les cas d’épanchement pleural nécessitant un drain thoracique, à l’exception des empyèmes et autres épanchements pleuraux localisés qui ont donné un faible taux de réussite. Des études futures sont nécessaires pour comparer le cathéter en queue de cochon et d’autres drains de petit calibre avec et sans utilisation de la technique de Seldinger.