Amerikaiak milliói estek át szaruhártya-refraktív műtéten. Ahogy ezek az emberek öregednek, most kezdenek szürkehályogot kialakítani. Ezek olyan betegek, akik korábban lépéseket tettek az optikai eszközök használatának csökkentése érdekében, így a műtét utáni szürkehályogműtétre vonatkozó elvárásaik jellemzően sokkal magasabbak, mint az átlagpácienseké.
A műtét utáni szaruhártya-refraktív betegek esetében több tényező is sokkal nehezebbé teszi a pontos refraktív eredmény elérését. A fő probléma: A szaruhártya erősségének mérése nehézkes a refraktív műtét után, így az intraokuláris lencse erősségének kiszámítása sokkal bonyolultabb ezekben az esetekben.
Az optometristáknak meg kell érteniük, hogy mi nehezíti ezeket a refraktív műtét utáni számításokat, hogy lépéseket tehessenek a posztoperatív refraktív betegek megsegítésére, hogy megkapják a szükséges információkat, amikor szürkehályog alakul ki náluk. Ezen információk birtokában a páciens szürkehályogsebésze számára könnyebbé válik a páciens IOL-teljesítményének pontosabb kiszámítása.
Ez a térkép a páciens műtét előtti topográfiáját mutatja szimulált K-val, ami nagyon közel áll a kézi K-hoz.
Növekvő probléma
Mióta az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal 1995 végén engedélyezte a LASIK-ot, a Market Scope LLC kutatócég szerint több mint 7,1 millió amerikain végezték el az eljárást. A lézeres páciensek átlagéletkora következetesen 39 év körül maradt.1 Ez azt jelenti, hogy az 1996-ban fénytörő műtéten átesett páciensek átlagéletkora ma 51 év, sokan közülük a 60-as éveikben járnak.
Kicsi, de egyre növekvő számban érkeznek ezek a betegek szürkehályogműtétre. Nyilvánvaló, hogy a jövőben nagyobb számban lesz szükség szürkehályogműtétre, így mindannyiunk praxisában több ilyen beteg lesz.”
Az IOL-teljesítmény kiszámítása
A szürkehályogműtéthez szükséges IOL-teljesítmény kiszámításához pontosan meg kell mérni a szem szaruhártyájának erejét, tengelyhosszát, elülső kamra mélységét és szaruhártya-átmérőjét. Ezeket a méréseket azután olyan képletekbe kell beilleszteni, amelyek kiszámítják a kívánt refraktív eredmény eléréséhez szükséges IOL-teljesítményt. Ezeket a képleteket az idők során továbbfejlesztették, és olyan kifinomult szintre jutottak, hogy ma már az implantátum szemen belüli helyzetét is képesek megbecsülni az IOL teljesítményének pontosabb kiszámításához.2
A műtét utáni refraktív betegnél a szaruhártya teljesítményének hagyományos mérései már nem helyesek. A szaruhártya-erősség mérésének ez a pontatlansága az IOL szemen belüli pozíciójának becslését is megzavarja, ami súlyosbítja az IOL
erősség hibáját. Ha nem történik kiigazítás e szaruhártya-hiba miatt, az IOL-teljesítmény kiszámítása a refraktív sebészeti korrekció mértékével egyenesen arányos mértékben lesz pontatlan.
A szaruhártya-teljesítményt mérő standard műszerek valójában az elülső felület görbületi sugarát mérik, majd feltételezik a szaruhártyaszövet törésmutatóját és az elülső felületnek a hátsó felülethez való viszonyát. Ezt az információt használják fel a szaruhártya törőerejének meghatározásához.
A lézeres fénytörő műtét nem változtatja meg a törésmutatót, de megváltoztatja az elülső szaruhártya-felület és a hátsó szaruhártya-felület viszonyát. Egy dioptria rövidlátás refraktív korrekciójának lézeres műtéttel történő eléréséhez az elülső felszínt körülbelül 1,4 mm-rel ellaposítják. Keratometriával mérve ez körülbelül 0,75D-vel kisebb teljesítményt jelent. Így a lézeres műtéttel elért minden egyes dioptriás korrekció esetén a mért szaruhártya ereje csak háromnegyed dioptriával változik. Ezért a rövidlátó lézeres fénytörő műtétet követő, szabványos műszerekkel végzett szaruhártya-erősségméréseket a valódi szaruhártya-erősségnél erősebbnek mérik. Ha a szaruhártya-erősségnek ezt a hibáját beillesztjük a standard képletekbe, a választott IOL hyperopiás eredményt fog eredményezni.
Ha például egy 44,00D szaruhártya-erősségű páciensnél a műtét előtt 4,00D rövidlátást kezelnek a szaruhártya síkjában; a valódi szaruhártya-erősség ekkor 40,00D lesz. A mért teljesítmény azonban 41,00D lesz. Ha a nem korrigált mért teljesítményt használják a szürkehályogos beteg IOL-teljesítményének kiszámításához, az eredmény 1,00D hiperópia lesz. Ez azért következik be, mert a képlet olyan mért szaruhártya-erősséget használ, amely 1,00D-vel erősebb, mint a tényleges erősség. Hasonlóképpen, ha egy azonos szaruhártya-erősségű páciensnél 8,00D kezelést végeznek a szaruhártya síkjában, akkor a szaruhártya valódi ereje 36,00D lesz, de a mért erő 38,00D lesz, ami 2,00D hyperopiás hibát okoz.
Korrekt K-értékek
Amint a fenti értekezésből kiderül, a mért szaruhártya-teljesítményt korrigálnunk kell, hogy a valódi szaruhártya-teljesítmény pontosabb becsléséhez vagy a műtét előtti szaruhártya-teljesítmény mérés és a szaruhártya síkjában elért refraktív korrekció, vagy a műtét utáni szaruhártya-teljesítmény mérés mínusz az elért refraktív korrekció körülbelül 25%-a segítségével jussunk el.
A preoperatív módszerben az elért refraktív korrekciót levonják a preoperatív Ks értékéből. Ehhez pontos preoperatív K-mérésre és pontos, stabil posztoperatív refrakcióra van szükség.
Preoperatív K módszer
Mért preoperatív K: 44.00D
Elért töréskorrekció a szaruhártya síkjában: -8.00D
Valódi szaruhártya törőerő = Preoperatív K + elért töréskorrekció
36.00D = 44.00D + (-8.00D)
A posztoperatív módszerben az elért refraktív korrekció egynegyedét levonjuk a mért posztoperatív K értékből.
Posztoperatív K módszer
Mért posztoperatív K: 38.00D
Elért refraktív korrekció a szaruhártya síkjában: -8.00D
Valódi szaruhártya-törőerő = posztoperatív K + (0,25 x -8,00D)
36,00D = 38,00D + (0,25 x -8,00D)
Mindkét módszernek vannak belső problémái, amelyek pontatlanságot okozhatnak:
A gondos K-olvasást gyakran nem végzik el műtét előtt, mert az nem befolyásolja a refraktív műtéti korrekciót.
Pontos posztoperatív refrakciót gyakran nem végeznek, különösen akkor, ha a betegnek viszonylag jó a korrigálatlan látásélessége és nincsenek látási panaszai.
A műtét utáni szaruhártya görbület pontos mérése sok rendelkezésre álló műszerrel nehéz. Ezért több műszert használunk, többek között kézi keratométert, topográfot, Orbscan-t (Bausch & Lomb) és IOLMaster-t (Carl Zeiss Meditec) a szaruhártya posztoperatív görbületének mérésére és az összes lelet értékelésére, általában nagyobb súlyt adva a kézi K-mérésnek.
Mindkét módszer esetében egy másik zavaró tényező, hogy a szaruhártya görbülete idővel változhat a refraktív műtét után. Ez nem gyakori probléma, de a LASIK-et követő kisebb ektázia vagy a PRK-t követő epithelialis hiperplázia megzavarja ezeket a számításokat.
Mindkét módszerhez történeti feljegyzésekre van szükség. A betegdokumentációkat azonban gyakran még ma is nehéz megtalálni. Előfordult már, hogy az orvosok a rendelőjük pincéjében kutattak a feljegyzések után, a betegek pedig a szemetes fiókjaikban kutattak régi szemüvegek vagy kontaktlencsék után minden olyan információért, amely segíthet a számításban.
Néhány évvel ezelőtt láttunk egy pácienst, aki Afrikában végeztette el a LASIK-ot, és nem tudta megtalálni egyetlen feljegyzését sem. Ezért demonstráltattuk vele, hogy műtét előtt mennyire tudta kifelé mozgatni a nyomtatást, mielőtt az elkezdett volna elmosódni. Megállapítottuk, hogy a műtét előtti rövidlátása körülbelül 4,00D volt, és a posztoperatív módszerrel kiváló refraktív eredményt értünk el.
Ez esetben szerencsés volt, hogy a beteg pontosan tudott segíteni a műtét előtti refraktív hiba becslésében, de sok beteg nem képes erre. Ez a helyzet egyre rosszabb lesz. El tudja képzelni, hogy megpróbálunk egy 20 vagy 25 éves feljegyzést megtalálni, amikor már egy 10 éves feljegyzés felkutatása is gondot okoz nekünk?
Ez a térkép a páciens posztoperatív topográfiával szimulált K értékét mutatja, amely eltér a kézi K értéktől (38,62 x 38,87=SE38,75).
A szaruhártya pontos erősségének megállapítása a legfontosabb feladat, hogy jó refraktív eredményt érjünk el ezeknél a betegeknél. Azonban egy másik fontos lépést is meg kell tenni. A modern IOL-számítási képletek megjósolják az IOL posztoperatív pozícióját a szemben. Ez korrigálja a csúcstávolság hatását. A műtét utáni refraktív műtéti szemben a szaruhártya alakja megváltozik, de a szem belső struktúrái nem. Ennek eredményeképpen ezek a képletek pontatlan lencsepozíciót számolnak ki, ami újabb hibatényezőt vezet be.
A posztoperatív refraktív műtét utáni képleteket ennek a hibának a korrigálására fejlesztették ki.3-6 Ezeket a képleteket az IOL-erősség kiszámítására használják ezeknek a betegeknek. Az Amerikai Szürkehályog- és Refraktív Sebészek Társasága (ASCRS) létrehozott egy weboldali kalkulátort, amely a posztoperatív refraktív sebészeti képleteket tartalmazza. Az orvosok az egyes képletekhez adatokat adhatnak meg az IOL-erősségek kiszámításához (http://iol.ascrs.org). Pontos történeti adatokra még szükség van.
Maga is tehet különbséget
Amíg nem dolgoznak ki olyan műszereket, amelyekkel pontosan mérhető a műtét utáni elülső és hátsó szaruhártya görbület és kiszámítható a valódi szaruhártya-erő, addig történeti adatokra lesz szükségünk. Olyan műszereket fejlesztettek ki, mint például a Pentacam (Oculus), amelyek egyre jobban mérik a valódi szaruhártya-erősséget a refraktív műtét utáni betegeknél. Még ha el is érjük ezt a célt, akkor is szükségünk van az elért refraktív korrekcióra ahhoz, hogy pontosan megbecsüljük a megfelelő IOL-pozíciót a szemben.
A numerikus nézet ugyanezen beteg esetében a 0 mm és 4 mm közötti értékelések átlaga 38,83, ami sokkal közelebb van a kézi K-hoz. Ez jól mutatja, hogy milyen problémával találkozunk a műtét utáni szaruhártya görbület mérésének különböző módszereivel. Az effektív szaruhártya-erő ~37,37 dioptriát számol ki mind a K előtti, mind a K utáni módszerrel erre a -6,37 refraktív kezelésre.
Nagyon fontos, hogy minden szaruhártya-refraktív beteget tájékoztassunk ennek a műtét előtti és utáni információnak a jelentőségéről. A második lépés az információ elérhetővé tétele számukra.
Ezért néhány évvel ezelőtt magánpraxisomban megterveztünk egy kártyát, amely tartalmazza a szükséges pre- és posztoperatív információkat. Ennek a kártyának egy kitöltött példányát minden szaruhártya-refraktív páciensünknek átadjuk a háromhónapos vizit alkalmával. Ez a kártya nehéz papírból készül, és arra utasítjuk a pácienseket, hogy tegyék a születési anyakönyvi kivonatuk és egyéb fontos papírjaik mellé, hogy kéznél legyen, ha és amikor szükségük van rá. A kártya tartalmazza a beteg műtét előtti és utáni fénytörését, a keratometriás mérési eredményeket és az IOP értékeket.
A műtét előtti K-mérésnek pontosnak kell lennie, és ideális esetben kézi K-mérésnek. Ezt a K-mérést a szaruhártya stabilizálása után kell elvégezni, ha a beteg kontaktlencsét visel. A pontos preoperatív refrakció a legtöbb nyilvántartásban megtalálható, mert fontos a refraktív műtét pontos kimenetele szempontjából. A posztoperatív K-értéket és a refrakciót a három hónapos viziten a lehető legpontosabban mérik és rögzítik.
A műtét előtti és utáni leletek könnyen összegyűjthetők, ha a beteg önnel együtt indul. Nehezebb segítséget nyújtani egy olyan betegnek, aki a refraktív műtét elvégzése után fordul Önhöz. Valószínűbb, hogy a páciens most megtalálja a műtét előtti információkat, mint a későbbiekben. Adja át a páciensnek a refraktív műtéti kártyát vagy a szükséges információkat felsoroló recepttömböt, és utasítsa, hogy az információk beszerzése érdekében azonnal vegye fel a kapcsolatot korábbi kezelőorvosával. Vagy megkérheti a pácienst, hogy írjon alá egy felmentési nyilatkozatot, hogy Ön megszerezze számára az információt.
A másik információ, amely értékes a jövőbeli kezelőorvosok számára, a műtét előtti és utáni intraokuláris nyomás. A lencse számításához nincs rá szükség, de amikor a szaruhártya a refraktív műtét következtében elvékonyodik, a mért IOP megváltozik. Attól függően, hogy mennyire vékonyodik a szaruhártya, a műtét után mért intraokuláris nyomás több higanymilliméterrel (mm Hg) is csökkenhet.
Ez a kártya használata azt mutatja páciensei számára, hogy törődik a jövőbeli látásigényükkel. Ez különösen akkor igaz, ha felkeresi őket, hogy átadja nekik ezt az információt. Sok műtét utáni refraktív beteg nem tér vissza a rutinellátásra. Ha a számítógépes rendszeren keresztül azonosítani tudja a rendelőjében a korábbi refraktív műtéti pácienseket, akkor küldhet nekik egy kitöltött refraktív műtéti kártyát, valamint egy emlékeztetőt a folyamatos gondozás szükségességéről. Ez a jóindulatú gesztus segíthet a betegek megtartásában és a beutalások ösztönzésében.
A legfontosabb azonban, hogy ezen információk elérhetővé tétele a jövőben is segíteni fogja pácienseit.
Ha a múlt a múlté
Számos regressziós képletet dolgoztak ki az IOL-erősség kiszámítására a betegek számára, ha nem állnak rendelkezésre múltbeli adatok.7 Ezek a képletek a műtét utáni K-mérést és a refraktív műtéti betegekről gyűjtött adatokon alapuló kiigazítást használják. Ezek a képletek még mindig kevésbé pontos módja a refraktív műtét utáni IOL-teljesítmény kiszámításának, mint a historikus adatokat használó képletek.
A betegek tájékoztatása nem könnyű feladat, és bizonyos esetekben lehetetlen. Elég fontos azonban ahhoz, hogy igazolja az ehhez szükséges jelentős erőfeszítést. Ha már most elkezdi ezt az információt elérhetővé tenni régi és új lézeres refraktív betegei számára, akkor olyan szolgáltatást nyújt, amely az elkövetkező években is értékes lesz számukra.
Dr. Phillips a Pittsburgh közelében, Pa. közelében található SightLine Laser Eye Center, LLC & SightLine Ophthalmic Associates elnöke, és a Refraktív Technológia Optometriai Tanácsának korábbi elnöke.
1. Személyes levelezés Dave Harmon, Market Scope, LLC.
2. Narvaez J, Zimmerman G, Stulting RD, Chang DH. Az intraokuláris lencseteljesítmény előrejelzésének pontossága a Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2 és SRK/T képletekkel. J Cataract Refract Surg 2006 Dec;32(12):2050-3.
3. Walter KA, Gagnon MR, Hoopes PC Jr, Dickinson PJ. Pontos intraokuláris lencsetenergia-számítás myopiás lézer in situ keratomileusis után, a szaruhártya-erő megkerülésével. J Cataract Refract Surg 2006 Mar;32(3):425-9.
4. Aramberri J. Intraokuláris lencsetenergia-számítás szaruhártya-refraktív műtét után: kettős-K módszer. J Cataract Refract Surg 2003 Nov;29(11):2063-8.
5. Latkany RA, Chokshi AR, Speaker MG, et al. Intraokuláris lencse számítások refraktív műtét után. J Cataract Refract Surg 2005 Mar;31(3):562-70.
6. Fam HB, Lim KL. Az intraokuláris lencse erősségének számítási módszereinek összehasonlító elemzése myopiás excimer lézeres műtét után. J Refract Surg 2008 Apr;24(4):355-60.
7. Shammas HJ, Shammas MC. No-history módszer az intraokuláris lencse erősségének kiszámítására a myopiás lézer in situ keratomileusis utáni szürkehályogműtéthez. J Cataract Refract Surg 2007 Jan;33(1):31-6.