Continuity of care: towards a definition based on experiences of practising GPs

Abstract

Background. Az ellátás folyamatosságának hagyományos koncepciója, azaz a bölcsőtől a sírig tartó ellátás már nem fenntartható a modern társadalomban.

Célkitűzés. E tanulmány célja az volt, hogy javaslatot tegyen az “ellátás folyamatosságának” meghatározására, amely a gyakorló ausztrál háziorvosok egy csoportjának tapasztalatain alapul.

Módszer. Öt fókuszcsoportos beszélgetést folytattunk, hogy feltárjuk az ellátás folyamatosságának megértését és gyakorlatát, azt, hogy az egyén hogyan méri, hogy a praxisában megvalósult-e az ellátás folyamatossága, valamint az ellátás folyamatosságának biztosításának előnyeit/hátrányait.

Eredmények és következtetések. A háziorvosok e csoportjának tapasztalatai három lényeges szempontra mutatnak rá, amelyek segítenek az ellátás folyamatosságának meghatározásában. Először is stabil ellátási környezetet igényel, másodszor jó kommunikációt a felelős orvos-beteg kapcsolat kialakításához, harmadszor pedig a beteg általános egészségi állapotának javítását célzó célt.

Sturmberg JP. Az ellátás folyamatossága: a gyakorló háziorvosok tapasztalatain alapuló definíció felé. Family Practice 2000; 17: 16-20.

Bevezetés

A gondozás folyamatosságát hagyományosan az egyetlen gyakorló orvos által a bölcsőtől a sírig történő gondozással hozták összefüggésbe, ami a modern társadalomban sem a betegek, sem az orvosok számára valószínűtlen.1

A szakirodalom áttekintése az ellátás folyamatosságának számos különböző leírását mutatja, amelyek az ellátási folyamat különböző aspektusaira összpontosítanak.

1974-ben Becker és munkatársai2 kijelentették, hogy “az “ellátás folyamatosságának” biztosítása alapvető közegészségügyi és egészségügyi alapelv … és sine qua non ahhoz, amit jelenleg “jó” orvosi ellátásnak tekintünk”. Hjortdahl 1990-es leírásában3 az ellátás folyamatosságát a háziorvosi praxis kontextusában operacionalizálta, kijelentve, hogy “Ennek az új szakterületnek központi eleme (i.e. háziorvosi gyakorlat) az ellátás folyamatossága – a betegellátás széttöredezettségétől az integrált orvosi ellátási modell felé való orientálódás …”

Banahan és Benahan (1981)4 az ellátás folyamatosságát az orvos és a beteg közötti interperszonális kapcsolatnak tekintik, megállapítva, hogy “az ellátás folyamatossága (egy) olyan jelenség, amely a beteg és az orvos között történik, és amelyet leginkább szerződésként lehet leírni. Mivel ez egy attitűdökkel kapcsolatos szerződés, attitűdszerződésnek nevezzük. A meglévő jó orvos-beteg kapcsolatok elemzése az attitűdszerződés három alapvető jellemzőjét tárja fel: (1) egy kezdőpont, (2) egy végpont és (3) a minőség”. 1989-ben McWhinney1 rámutatott, hogy “a folyamatosság nem csak az időtartam kérdése…. A folyamatosság a háziorvosi praxisban a töretlen felelősséget jelenti, hogy minden egészségügyi probléma esetén a végsőkig rendelkezésre álljunk, bármilyen irányba is haladjon”. Hjortdahl véleménye szerint3 az ellátás folyamatának koordinálnia és integrálnia kell a beteg összes felmerülő ellátási igényét.

Gonella és Herman (1980)5 szerint az ellátás folyamatossága eszköz a cél eléréséhez- Az ellátás folyamatossága “csak annyiban értékes, amennyiben hatással van az ellátás eredményére, a fizikai, mentális vagy szociális fogyatékosságok megelőzésére vagy csökkentésére, a betegek elégedettségére és az ellátás költségeire.”

Az ellátás folyamatosságának e célzott leírásainak fényében e tanulmány célja az volt, hogy a gyakorló háziorvosoktól megkeresse az “ellátás folyamatosságának” értelmezését. Azt reméltük, hogy tapasztalataik az ellátás folyamatosságának átfogó meghatározásához vezetnek.”

Módszer

Öt fókuszcsoportos beszélgetést folytattunk hat vidéki és 22 városi háziorvossal Új-Dél-Wales Central Coast és Hunter régiójában, Ausztráliában. A vidéki háziorvosok, akik részt vettek egy háziorvosi találkozón, önként jelentkeztek a vizsgálatban való részvételre. A városi háziorvosokat a praxisuk mérete szerint csoportosítottuk: szóló háziorvos; csoportos praxis ≤4 háziorvossal; vagy nagyobb csoportos praxis. Mindhárom listáról véletlenszerűen kiválasztott háziorvosokkal telefonon felvették a kapcsolatot, hogy kérjék részvételüket a vizsgálatban. A végleges minta jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. A csoportokat arra kértük, hogy négy nagy területet vitassanak meg: az egyes résztvevők hogyan értelmezik az ellátás folyamatosságát; hogyan gyakorolják az ellátás folyamatosságát; honnan lehet tudni, hogy valaki megvalósítja az ellátás folyamatosságát; és melyek az ellátás folyamatosságának előnyei/hátrányai. Az interjúkat hangfelvételre vették, átírták és elemezték a közös témákat a NUDIST 3.046 kvalitatív kutatási szoftvercsomag segítségével.

Eredmények

Minden háziorvos egyetértett abban, hogy az “ellátás folyamatossága” nem valósítható meg folyamatos ellátás nélkül, és hogy a folyamatos ellátás célja a beteg egészségi állapotának fenntartása és/vagy javítása.

“… a beteg mindig egy rendelőbe jár, ez azt jelenti, hogy az úgynevezett folyamatos ellátást kapja, úgy értem, ha epizodikus kezelést kap, csak bejön, és epizodikus kezelést kap attól a rendelőtől, amikor megsérül, vagy fájdalmat érez, vagy megfázik, vagy bármilyen okból bejön, akkor ezt nevezhetjük, szerintem epizodikus ellátásnak, …. Az ellátás folyamatossága szerintem inkább a betegek jólétének vagy egészségének kezelését jelenti egy bizonyos időn keresztül.” (Idézet 1: RM)

“Én a folyamatosság alatt természetesen azt értem, hogy valakiről nem csak betegségben, hanem egészségben is gondoskodunk, és teljesen összehangolt megközelítéssel.” (Idézet 2: PSP)

“Sokan vannak, akik néhány hetente elmennek az orvosukhoz, és kevés ellátást nyújtanak, de az folyamatos, tehát ez nem jelent semmit. Kell, hogy legyen valami arról is, hogy milyen eredmények vannak, és számomra az ellátás folyamatosságának az eredményeket is figyelembe kell vennie. Nem lehet csak azt nézni, hogy még mindig látom-e őket vagy sem, mert ezt megtehetem, rávehetem a betegeimet, hogy havonta egyszer jöjjenek vissza.” (Idézet 3: PC)

“Dióhéjban a folyamatos gondozás egy állandó környezet fenntartását jelentené mind a beteg fizikai és mentális jóléte, mind pedig az ennek fenntartásához szükséges hozzájárulás szempontjából”. (Idézet 4: JC)

A folyamatos ellátás biztosításának legnagyobb kihívása az időhiány,

“Nos, problémáink vannak, ahogy ön is mondja, az időhiány, túl sok embert kell kiszolgálnunk összességében, és, azt hiszem, talán elmaradunk a, a kívánt dologtól, az emberek más rendelőkbe sodródhatnak, mert nem tudnak bejönni hozzánk, és akkor a folyamatosság megszakad, a témák elvesznek”. (Idézet 5: IS)

de ennél is fontosabb kihívás a személyes és a páciensek elvárásainak kielégítéséért folytatott küzdelem. A háziorvosok különböző módon tették fel a kérdést, hogy lehetséges-e elérni azokat a magas célokat, amelyeket a háziorvosi praxis meghatározó jellemzőinek hirdettek meg?

“… emberi érzelmekkel van dolgunk, ez egy művészeti forma, nem tudomány, amit gyakorolunk (motyog), a szakmánk az, és minél tovább vagyunk benne, annál inkább rájövünk, hogy ez egy művészeti forma, de elvárják, hogy nagyon tudományos megközelítéssel viselkedjünk, és szerintem ez a legnagyobb korlát, amivel meg kell küzdenem. A kettő, a szakma két ágának, mint olyannak az egyensúlyozása”. (6. idézet: LG)

Az orvosok a folyamatos gondozást a betegellátás fontos szempontjának tekintik, de a betegek számára ez nem feltétlenül így van. Erős volt az a meggyőződés, hogy a háziorvos szerepének része a stabil, de reális orvos-beteg kapcsolat ösztönzése.”

“Én is úgy érzem, hogy egy kicsit nevelnünk kell a betegeket, hogy felelősségteljesen járjanak el az ellátás folytatásával kapcsolatban”. (Idézet 7: HY)

Más háziorvosok példákat említettek, amelyek azt mutatják, hogy valóban úgy tűnik, nem minden betegcsoport érzi szükségét a folyamatos gondozásnak vagy értékeli annak előnyeit, ami a háziorvosok számára frusztrációt okoz.

“… sok embert alapvetően még mindig epizodikusan látnak, a helyzet az, hogy a fiatalok és a fittek azt mondják, hogy “nem igazán látnak hosszabb ideig”.” (Idézet 8: JC1)

” nem számít, mennyire oktatjuk őket, azt hiszem, ez a betegtől is függ, … néhányan közülük asztmásak, fiatalabb gyerekek, egyszerűen nem tartják be, ez nagyon-nagyon nehéz, jól érzik magukat, aztán abbahagyják a gyógyszereket, és nem látnak, amíg igazán nagyon rosszul nem lesznek …”. (Idézet 9: HY)

Egy ideális világban az orvos minden beteget minden konzultáció alkalmával látna, de ez nyilvánvalóan irreális elvárás. A háziorvosok hangsúlyozták, hogy sokkal fontosabb az ellátás folyamatosságának megteremtése a rendelőn belül, és ennek kommunikálása a betegek felé.

“A folyamatos ellátást nem feltétlenül egy személynek kell biztosítania. Különböző szolgáltatók is nyújthatják, a koordináció a fontos. És ehhez a rendelőn belül jó munkakapcsolatra van szükség a kollégákkal, közös megközelítésre”. (10. idézet: IS)

“… az a koncepció, hogy a folyamatos ellátást nem feltétlenül mindig egy személy látja el, nagyon gyakorlatias dolog, amivel foglalkoznunk kell, és mindig azt mondom a betegeimnek, hogy “kérem, ismerkedjen meg valamelyik partneremmel, mert nem leszek itt mindig.” A folyamatos ellátást remélhetőleg a rendelőn belül is tudjuk biztosítani, anélkül, hogy az feltétlenül mindig ugyanaz a szolgáltató lenne”. (11. idézet: EB1)

Egy ilyen ellátási környezetben azonban nehézséget láttak abban, hogy a különböző orvosoknak valószínűleg eltérő véleményük lehet egy beteg kezeléséről. Fontosnak tartották, hogy legyen lehetőség ezeket a nézetkülönbségeket később megbeszélni.”

“… nem tesz jót a rendelőnek, bármennyire is igaza van, … nem tesz jót a rendelőnek, a betegnek, ha valakinek a kezelését menet közben megváltoztatják”. (12. idézet: IS)

A beteggel való folyamatos kapcsolat révén a háziorvos széleskörű ismereteket szerez a betegről, a családjáról és a közösségéről, és megérti azt. Úgy látták, hogy ez a tudás és megértés befolyásolja a beteghez való hozzáállást, és segíti a konzultáció során a döntéshozatali folyamatokat.”

“… nyitva hagyja az ajtót, hogy “nos, ezek azok a problémák, amikre számítok, hogy a következő 6 hónap során jelentkezhetnek, ha felmerülnek, szóljon, és teszünk valamit ellene. Így úgy érzik majd, hogy adtál nekik egy keretet, amelyből kiindulva dolgozhatnak, … szerintem a konzultáción belül proaktívnak kell lenni, … és akkor sokkal nyugodtabban hozzák fel a témát.”. (13. idézet: IS)

“… sokkal könnyebb, amikor olyan beteggel találkozik, aki már egy ideje jár hozzád, és ismered az összes problémát, és valószínűleg sokat tudsz a családról és minden más külső dologról, amit például egy új beteg esetében nem tudnál. Ez gyakran nagyban befolyásolja a betegségüket és a kezelésüket is”. (14. idézet: DS)

Az orvosok úgy tekintenek magukra, és úgy érzik, hogy a pácienseik is úgy tekintenek rájuk, mint a stabil elemre a divergens egészségügyi környezetben. Szerepüket a beteg ellátási igényeinek koordinátoraként határozzák meg. Ez lehetővé teheti számukra, hogy hozzájáruljanak a beteg más egészségügyi szolgáltatók által nyújtott vagy más egészségügyi ellátási környezetben előforduló ellátásához.

“… a beteg szempontjából a háziorvos az arc az egészségügyi rendszer felé…. Az az érzésem, hogy mivel hosszú ideje ismeri a beteget, valószínűleg 10-15 éve, kiváló helyzetben van ahhoz, hogy oda irányítsa őket, ahová kell, és valószínűleg nagy hangsúlyt fektetnek az ajánlásainkra…. A háziorvosok valószínűleg nagyobb valószínűséggel követik a javaslatainkat …” (Idézet 15: CH)

“… a beteg elmegy valahová, és ön vagy beleszólhat abba, hogy mi történik vele, vagy legalábbis követi, hogy mi történik vele… lehet, hogy ön is el akar jönni, és lehetősége van a beleszólásra, legyen az kórházban, legyen az pszichológiai beutaló, fizioterápia vagy bármi más…”. (16. idézet: JB)

Amint korábban említettük, a háziorvosok egyértelműen megállapították, hogy különbséget látnak a folyamatos (vagy folyamatos) ellátás és az ellátás folyamatossága között. Az ellátás folyamatosságára való törekvés célja a jobb egészségügyi eredmények elérésében rejlik.”

“Az az érzésem, hogy akkor érem el az ellátás folyamatosságát, ha a betegeket a lehető legjobban működőképes állapotban tudom tartani, mint ahogyan több betegségből is felépülnek, és képesek a lehető legnormálisabban élni mentálisan, fizikailag és orvosilag is”. (Idézet 17: HY)

Diszkusszió

A fókuszcsoportos beszélgetésekből kiderül, hogy a “folyamatos” és a “folyamatosság” kifejezések használata zavaros. Szigorúan véve az előbbi egy folyamatos kapcsolatra utal a hely, a funkció és a cselekvés szempontjából, az utóbbi ezzel szemben a fentiek állapotára vagy eredményére utal7. A fogalmak használatát kontextusban vizsgálva azonban ezek a háziorvosok a folyamatos ellátást és az ellátás folyamatosságát felváltva használják (10. és 11. idézet).

A szakirodalmi áttekintés nem ad elfogadott definíciót arra vonatkozóan, hogy mit jelent az “ellátás folyamatossága”.8,9 Mindazonáltal ezek a fókuszcsoportos beszélgetések alátámasztják a korábban közzétett munkákat, amelyek az “ellátás folyamatossága” konstruktum különböző elemeit írták le.

A háziorvosok e csoportja általánosságban úgy érzi, hogy az “ellátás folyamatossága” kifejezés jól jellemzi az orvoslás gyakorlásának módját, és hogy ez a jó klinikai gyakorlat alapja2 (2. és 4. idézet).

Az egy orvos által nyújtott ellátás azonban nem feltétlenül egyenlő az ellátás folyamatosságával (1. és 4. idézet). A háziorvosok megkülönböztetik a folyamatos epizodikus ellátást az ellátás folyamatosságától, az ellátás folyamatossága azt jelenti, hogy a beteg összes többi ellátási szükségletét is kielégítik (1., 3., 8. és 9. idézet), a konkrét betegségre vonatkozó szükségleteken túlmenően.3,4

Egyetértés van abban, hogy a folyamatos orvos-beteg kapcsolat4,8 strukturális előfeltétele az ellátás folyamatosságának (3-5. és 7. idézet). A beteg és a háziorvos közötti folyamatos kapcsolat megteremti azt a környezetet, amelyben mindketten vállalhatják és megoszthatják az ellátás felelősségét.1,4 Egy ilyen kapcsolat képezi az alapját annak, hogy a beteg ellátási igényeinek megfelelő koordinációja és integrációja megvalósulhasson3 (13-16. idézet).

A háziorvosok többsége mégis csoportpraxisban dolgozik. Ezek a háziorvosok elismerik, hogy praxisuk környezete megköveteli, hogy a folyamatos kapcsolat fogalmát kiterjesszék a praxis minden tagjának aktív bevonására (10-12. idézet).

Ezek a háziorvosok az orvos-beteg interakciót kulcsfontosságú elemnek tekintik az ellátás folyamatosságának biztosításában.4 A szakirodalomban van némi bizonyíték arra, hogy a stabil orvos-beteg kapcsolat pozitív hatással van az általános betegellátásra.10 A stabil orvos-beteg kapcsolatból eredő ismeretek bővülése mérhető hatással van az orvos és a beteg cselekvéseire a konzultáció során és azt követően.11-14 Sajnos e hatások iránya különböző paraméterek esetén eltérő.

A kommunikációt, az orvos-beteg kapcsolat egyik alapvető elemét,1,15 a folyamatos gondozás fontos előrejelzőjeként azonosították. A legutóbbi konzultációval kapcsolatos negatív tapasztalat valószínűbbé teszi, hogy a beteg egynél több orvoshoz fordul. Viszont azok a betegek, akik a jó kommunikációt nevezik meg az utolsó konzultációval való elégedettségük indokaként, kisebb valószínűséggel fordulnak egynél több háziorvoshoz.16

A háziorvosok e csoportja az ellátás folyamatosságát a “holisztikus ellátás” biztosításának tekinti. E nézet elfogadása a funkcionális egészséget az ellátás folyamatosságának elfogadható helyettesítő eredménymérőjévé teszi (17. idézet).

A háziorvosok e csoportjának tapasztalatai három alapvető szempontra mutatnak rá, amelyek segítenek az ellátás folyamatosságának meghatározásában. Először is, stabil ellátási környezetet igényel, másodszor jó kommunikációt a felelős orvos-beteg kapcsolat kialakításához, harmadszor pedig a cél a beteg általános egészségi állapotának javulása.

Köszönöm minden kollégámnak, aki önként vállalta, hogy részt vesz a vizsgálatban.

.