Hur behandlar man pouchitis?

LÄGG TOPIK TILL EMAIL ALERTS

Få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

Ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .

Prenumerera

TILLÄGGT TILL EMAILALERTS

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar

Du har framgångsrikt lagt till dina varningar. Du kommer att få ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio

Vi kunde inte behandla din begäran. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha detta problem, vänligen kontakta [email protected].
Tillbaka till Healio

Total abdominal kolektomi med ileal-pouch anal anastomos (IPAA) har under de senaste två decennierna blivit det viktigaste kirurgiska alternativet för medicinskt refraktär ulcerös kolit (UC), UC med dysplasi och familjär adenomatös polyposis (FAP). Man uppskattar att upp till 60 % av de patienter som genomgår detta ingrepp för UC kommer att drabbas av minst en episod av pouchit (figur 26-1).1 Patienter med FAP genomgår sällan denna komplikation av IPAA. Patienterna presenterar sig vanligtvis med en ökad avföringsfrekvens, obehag i bäckenet, trängningar och, ibland, avföringsläckage och rektalblödning. Även om etiologin till pouchitis är okänd, tyder de flesta studier på att det finns ett onormalt immunsvar mot pouchmikrofloran, vilket leder till både akut och kronisk inflammation. Metoder för behandling av pouchit har inneburit manipulation av både pouchmikrofloran och slemhinnans immunsystem.

Figur 26-1. Pouchitis, endoskopiskt, kännetecknas av kornighet, sprödhet och ulceration i ilealpåsens pouch.

I en patient som uppvisar symtom på pouchitis är det första som bör göras att bekräfta diagnosen med en endoskopisk undersökning av ilealpåsens pouch.2 Motilitetsstörningar i pouch (irritable pouch syndrome ) och inflammation i manschetten (cuffitis) kan efterlikna symtom på pouchitis, men kräver olika terapier (tabell 26-1). Dessutom är det inte ovanligt att patienter som först ansågs ha UC före kolektomi utvecklar inflammatoriska förändringar ovanför pouchet som mer överensstämmer med Crohns sjukdom (CD). Behandlingsstrategin i denna population är att använda behandlingsregimer som är inriktade på CD och inte på pouchitis. Den andra frågan att undersöka är användningen av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Användning av NSAID kan ge en bild i den ileala påsen som tyder på pouchit. Denna entitet reagerar på att sluta med NSAID.3

När pouchitis har fastställts är nästa steg att definiera processen som akut pouchitis, akut recidiverande pouchitis eller kronisk pouchitis. Om detta är den första episoden av pouchit är denna distinktion kanske inte möjlig, utan kommer att utvecklas med tiden.

I en patient som presenterar en första episod av akut pouchit är antibiotika den viktigaste behandlingen, även om de optimala behandlingsregimerna ännu inte har definierats. Min praxis är att börja med metronidazol 500 mg bid (två gånger om dagen) och, om det inte tolereras, byta till ciprofloxacin 500 mg bid. Små, kontrollerade kliniska prövningar har utförts som visar på fördelarna med korttidsbehandling med metronidazol och ciprofloxacin, med en viss antydan om att ciprofloxacin hade färre biverkningar.4 Metronidazolbehandling har också jämförts på ett kontrollerat sätt med budesonid lavemang med liknande effekt rapporterad. Okontrollerade studier har rapporterat positiva svar hos patienter med pouchit på erytromycin, tetracyklin, rifaximin och amoxicillin/clavulanat.1 Patienter som inte kan tolerera de systemiska biverkningarna av metronidazol i en dos på 750-1500 mg/dag kan tolerera en låg dos metronidazol på 70-300 mg/dag som ges topiskt i form av ett formulerat suppositorium eller en vaginal gel som läggs in i pouchit. Vid den första anfallet av pouchit, eller hos patienter med återkommande akut pouchit som är sällsynt, behandlar jag vanligtvis i 14 dagar. Behandlingens längd varierar i de rapporterade kontrollerade och okontrollerade studierna från så få som 7 dagar upp till 30 dagar. Rifaximin och andra icke-absorberbara antibiotika har ett teoretiskt försprång med liten eller ingen systemisk absorption som leder till systemiska biverkningar. Även om storskaliga, rigorösa, kontrollerade studier inte har utförts med rifaximin kommer jag att använda detta som ett alternativ till metronidazol och ciprofloxacin hos patienter som tolererar dessa läkemedel dåligt. De doser som har använts i kliniska prövningar och öppna studier varierar från 400 mg tid (tre gånger om dagen) till 1 gram bid.

Chronisk pouchitis är mycket mer av ett hanteringsproblem hos många patienter. Hos patienter som svarar lätt på en antibiotikakur men som utvecklar återkommande symtom efter antibiotikabehandlingen är den vanliga metoden att behandla kroniskt med det antibiotikum som ledde till att symtomen försvann. Vissa patienter kan bibehålla remissionen på lägre doser av antibiotika än den som behövdes för att framkalla remissionen. Metronidazol är förknippat med fler kortsiktiga och långsiktiga biverkningar än ciprofloxacin, vilket begränsar dess kroniska användning. Kortsiktiga biverkningar inkluderar illamående, kräkningar, buksmärtor, metallsmak i munnen, huvudvärk och utslag. Perifer neuropati kan förekomma vid långvarig användning och kan vara irreversibel. De vanligaste antibiotikaregimerna som används vid kronisk pouchit är ciprofloxacin 250 till 500 mg/dag och metronidazol 500 mg/dag. Patienter på underhållsantibiotika som förlorar respons kan svara på roterande antibiotika med 1-3 veckors mellanrum (t.ex. 3 veckors metronidazol, följt av 3 veckors ciprofloxacin och sedan 3 veckors rifaximin). Kortvariga kombinationsantibiotika som ciprofloxacin/metronidazol eller ciprofloxacin/rifaximin kan också återinducera remission hos patienter som förlorar respons på ett enskilt antibiotikum.

Med tanke på den kroniska användningen av systemiskt absorberade antibiotika hos patienter med kronisk pouchit bör man överväga alternativa tillvägagångssätt för behandling. Icke absorberbara antibiotika som rifaximin kan spela en roll, men de har endast studerats adekvat på ett kontrollerat sätt som kombinationsbehandling med ciprofloxacin hos patienter med kronisk refraktär pouchit. Probiotika har fått mycket uppmärksamhet som ett sätt att förändra floran i pouchet och bibehålla remission vid kronisk pouchit. Orala probiotika som innehåller stammar av laktobaciller, bifidobakterier och streptokocker (VSL#3; Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc., Gaithersburg, MD) har de flesta prövningsdata som stödjer deras användning.5,6 Den kliniska erfarenheten av öppen märkning är uppmuntrande. Patienterna behandlas först med en antibiotikakur för att framkalla remission, och sedan tillsätts den probiotiska kombinationen och administreras kroniskt efter det att antibiotikakuren är avslutad. Jag kommer att pröva detta tillvägagångssätt hos patienter med kronisk pouchit som är villiga att ta ett dagligt probiotiskt tillskott. Min praxis är att ge 1 paket VSL#3 tid, eller en dosering två gånger dagligen av ett alternativt probiotikum som innehåller flera stammar av probiotiska organismer.

Om antibiotika eller kombinationer av antibiotika/probiotika inte är framgångsrika för att hantera symptomen på pouchit, bör diagnosen återigen ifrågasättas. Hos patienter som uppenbarligen har fortsatt aktiv pouchit kan budesonid spela en roll i behandlingen av aktiv inflammation. Budesonid lavemang med 2 mg budesonid har visat effekt i kliniska prövningar, men är inte lättillgängligt i USA. Ett alternativ är att börja med 9 mg/dag oralt budesonid och trappa ner till lägsta möjliga dos för att hantera symtomen. Dessa patienter kommer att kräva uppmärksamhet på benhälsan med kalcium- och D-vitamintillskott samt övervakning av bentätheten. Topisk behandling med mesalamin har inte visat sig vara rutinmässigt effektiv vid behandling av akut eller kronisk pouchit.

I patienter som fortsätter att ha refraktär pouchit finns anectodotala rapporter om effekten av immunomodulatorer som 6-merkaptopurin (6-MP)/azathioprin och infliximab.2 Dessa medel har inte varit föremål för randomiserade kontrollerade prövningar. Eftersom alternativet att ta bort påsen och skapa en ändileostomi inte är acceptabelt för många patienter har jag dock använt dessa medel med viss framgång. Doseringen är densamma som den som skulle användas för att behandla CD-1 till 1,5 mg/kg 6-MP, 2 till 2,5 mg/kg azatioprin och 5 mg/kg infliximab per 2 månader.

Totalt sett är pouchit en vanlig och ofta frustrerande sjukdomsenhet att behandla. Noggrann diagnos och initial behandling med antibiotika bör genomföras. För patienter med kronisk pouchit bör långvarig lågdosantibiotika eller antibiotika följt av probiotika övervägas. Hos patienter som fortsätter att ha problem kan oral budesonid kontrollera symtomen. Hos patienter som fortsätter att ha refraktär sjukdom kan immunosuppression eller immunomodulering med 6-MP, azathioprin eller infliximab övervägas. I sällsynta fall kan patienten behöva resektion av ilealpåsen med skapande av en endileostomi.

1. Pardi DS, Sandborn WJ. Systematisk genomgång: hantering av pouchitis. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23(8):1087-1096.

2. Pardi DS, Shen B. Endoskopi vid behandling av patienter efter ileal pouch-kirurgi för ulcerös kolit. Endoskopi. 2008;40(6):529-533.

3. Shen B, Fazio VW, Remzi FH. Effekten av att sluta använda icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel på ileal pouch-sjukdomar. Digestive Diseases and Sciences. 2007;52(12):3321-3328.

4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. En randomiserad klinisk prövning av ciprofloxacin och metronidazol för att behandla akut pouchit. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.

5. Gionchetti PP. Oral bakterioterapi som underhållsbehandling hos patienter med kronisk pouchit: en dubbelblind, placebokontrollerad studie. Gastroenterology. 2000;119(2):594-587.

6. Gionchetti PP, Rizzello F, Morselli C, et al. Probiotika i högdos för behandling av aktiva pouchitis-sjukdomar i kolon och rektum. 2007;50(12):2075-2084.