Hypertensiv encefalopati

ÖVERSIKT: Vad alla behandlare behöver veta. Är du säker på att din patient har hypertensiv encefalopati? Vilka är de typiska fynden för denna sjukdom?

I pediatriska patienter definieras hypertoni som ihållande (vid tre separata tillfällen) förhöjt systoliskt eller diastoliskt blodtryck (BP) som är högre än den 95:e percentilen för ålder, kön och längd. Hypertoni i stadium 1 föreligger om blodtrycket är mellan 95:e percentilen och 5 mm Hg högre än 99:e percentilen. Hypertoni i stadium 2 (eller allvarlig hypertoni), som kräver omedelbar utvärdering och behandling, definieras av ett blodtryck som är högre än 5 mm Hg högre än 99:e percentilen. Hos patienter med svår hypertoni/steg 2 varierar presentationen mellan ett akut medicinskt tillstånd och en livshotande nödsituation.

Det finns ett spektrum mellan dessa kategorier, men i allmänhet anses patienter som uppvisar allvarlig blodtrycksförhöjning tillsammans med tecken på akuta skador på slutorganen ha en akut hypertensiv nödsituation. De drabbade organen kan vara njurar, hjärta, ögon och hjärna; det vanligaste organet som drabbas är hjärnan, vilket ger upphov till ett fenomen som kallas hypertensiv encefalopati (HE). I de fall MRT finns tillgänglig kallas de ofta reversibla förändringar i den vita substansen som hittas i samband med HE för posterior reversibel encefalopatsyndrom (PRES).

HE kännetecknas av förändringar i mentalt status, synförändringar eller kramper i samband med allvarlig hypertoni. Om denna medicinska nödsituation förblir obehandlad kan koma, status epilepticus och död utvecklas snabbt. Liksom vid alla hypertensiva nödsituationer är det viktigt att snabbt bekräfta diagnosen HE, utvärdera om antihypertensiva kontraindikationer föreligger och inleda behandling med intravenösa läkemedel.

Aktuella riktlinjer baserade på expertutlåtanden rekommenderar noggrann blodtrycksövervakning, användning av intravenösa infusioner för titrerad sänkning av blodtrycket och överföring till en intensivvårdsmiljö för dessa patienter. Målet för BP i denna situation är en initial sänkning med högst 25 % under 8 timmar (10 % under den första timmen, sedan upp till 15 % mer under de följande 7 timmarna), följt av en mer gradvis sänkning av BP under dagar till veckor. En snabbare initial minskning av BP kan vara förknippad med ischemiska tillstånd, t.ex. stroke, till följd av förändrade autoregulatoriska mekanismer.

Symtomen på hypertensiv encefalopati inkluderar svår hypertoni och neurologiska förändringar orsakade av cerebralt ödem. Tidiga symtom som huvudvärk och illamående utvecklas till förvirring/irritabilitet och slutligen koma och/eller kramper om de inte behandlas. Akuta synförändringar kan uppträda i avsaknad av okulära fynd och med associerade T2-viktade MRT-fynd av parietooccipital leukoencefalopati (posteriort reversibelt encefalopatisyndrom ). Även om blodtrycket i allmänhet klassificeras som hypertoni i stadium 2 kan snabbt ökande blodtryck resultera i symtom vid ett lägre absolut tryck än vad som skulle förväntas vid kroniskt förhöjt blodtryck; därför bör alla patienter med hypertoni och förändrat mentalt status utvärderas för eventuell HE.

Patienter med HE kan ha eller inte ha tecken på andra skador på slutorganen, t.ex. njursjukdom (hematuri och/eller proteinuri, ibland akut njursvikt), ögonsjukdom (retinala blödningar/exudat och/eller papillödem) eller hjärtsjukdom (hjärtsvikt). Fynd i något av dessa andra organsystem skulle utgöra en hypertensiv nödsituation även i avsaknad av neurologiska fynd, och hanteringen bör vara lika aggressiv för dessa tillstånd.

Vilken annan sjukdom/tillstånd delar några av dessa symtom?

Alla patienter med en hypertensiv nödsituation eller en nödsituation bör utvärderas noggrant för att fastställa omfattningen av sjukdomen, om sådan finns. Brådskande hypertoni bör behandlas omgående, men behovet av intensivvårdshantering eller intravenös medicinering beror på omständigheterna och de lokala resurserna.

Andra tillstånd som måste uteslutas är bland annat:

Intrakraniella masselesioner: Dessa lesioner, t.ex. tumör, cerebrovaskulär olycka eller ockult trauma, kan uppträda med förändrat mentalt status och hypertoni (som svar på ökat intrakraniellt tryck). Differentiering av detta tillstånd är viktigt eftersom farmakologisk sänkning av blodtrycket i denna situation skulle äventyra den cerebrala perfusionen.

Othalmisk hypertensiv nödsituation: Detta kan resultera i visuella förändringar i samband med allvarlig hypertoni men utan någon intracerebral abnormitet. Hanteringen av detta tillstånd liknar den för HE.

Sympatisk stimulering: Sådan stimulering kan bero på antingen endogena orsaker (t.ex. smärta, rädsla/panikstörning) eller exogena ämnen (t.ex. intag av sympatomimetiska medel), vilka båda kan orsaka hypertoni och avvikelser i det mentala tillståndet. Behandlingen bör vara inriktad på det primära problemet under dessa omständigheter, men omfattar ofta även blodtryckskontroll.

Vad orsakade att denna sjukdom utvecklades vid denna tidpunkt?

I vuxna patienter är den vanligaste orsaken till hypertensiva nödsituationer dåligt kontrollerad primär (essentiell) hypertoni. Även om denna diagnos ökar i frekvens hos barn på grund av den nuvarande barnfetmaepidemin, är hypertoni hos barn mycket mer sannolikt ett sekundärt fynd i en annan sjukdomsprocess. HE kan således orsakas av följande:

Kronisk njursjukdom eller renovaskulär sjukdom
Akut njursjukdom som glomerulonefrit
Toxidromer som amfetaminintoxikation eller serotoninsyndrom
Överdriven katekolaminnivå som vid feokromocytom, hypertyreoidism
Läkemedelseffekter som kortikosteroider eller immunosuppressiva medel
Preeklampsi/eklampsi

Den cerebrovaskulära cirkulationen har förmågan till autoreglering – det vill säga att den upprätthåller ett konstant blodflöde över ett intervall av perfusionstryck genom att justera diametern på hjärnans kärl när trycket ökar. Efter en nivå med maximal förträngning av kärlen nås dock gränsen för autoregulering, och ytterligare tryckökningar överförs direkt till de nedströms liggande cerebrala kärlen. Detta leder till endotelskador och cerebralt ödem, vilket orsakar de neurologiska fynden. Vid kroniskt förhöjt blodtryck förskjuts denna autoregulatoriska mekanism så att autoregulationen upprätthålls vid högre blodtryck (på bekostnad av autoregulationen vid lägre blodtryck)

Den tidsmässiga tidpunkten för presentationen kan vara resultatet av ett akut insjuknande i hypertoni hos en tidigare normotensiv patient eller av det slutliga misslyckandet av en förskjuten autoregulatorisk mekanism hos patienter med långvarig hypertoni. I båda fallen är den primära patogenesen BP som har överskridit de cerebrala autoregulatoriska mekanismerna.

Vilka laboratorieundersökningar bör du begära för att hjälpa till att bekräfta diagnosen? Hur ska du tolka resultaten?

Inga laboratorieundersökningar är nödvändiga för att ställa diagnosen HE; diagnosen ställs utifrån vitala tecken (hypertoni) och klinisk/neurologisk undersökning. Patienter med HE löper dock risk att drabbas av andra skador på slutorganen, inklusive hjärta, njurar och ögon. Därför rekommenderar de flesta experter att man utvärderar dessa tillstånd med lämpliga tester. Ytterligare tester är inriktade på att fastställa orsaken till hypertoni. En fullständig utvärdering kan omfatta följande:

Urinanalys för tecken på njurdysfunktion
Urin humant choriongonadotropiskt/graviditetstest för att utesluta preeklampsi/eklampsi
Toxikologisk screening av råttor/serum för intag

Katekolaminmätning för att utvärdera feokromocytom
Glukosbestämning för att utvärdera diabetes
Elektrolytpanel och njurfunktionsmätning

Skulle avbildande undersökningar vara till hjälp? Om så är fallet, vilka?

Computertomografi (CT) är viktigt för att utesluta stroke, tumör, intracerebral blödning eller trauma som alternativa diagnoser. Vid HE kan CT visa cerebralt ödem eller vara normal. Bröströntgen och elektrokardiografi bör också utföras för att utvärdera vänsterkammarhypertrofi (tecken på långvarig hypertoni) eller kongestiv hjärtsvikt (akut relaterad till den hypertensiva nödsituationen). Njurultraljud och ekokardiografi kan också vara användbara som kompletterande tester för att utvärdera njur- eller hjärtpatologiska tillstånd.

Magnetisk resonanstomografi (MRT) kan påvisa parietooccipital leukoencefalopati (PRES). Man bör dock se till att lämplig behandling aldrig avbryts i väntan på MRT-resultat, eftersom MRT-testning kan vara relativt tidskrävande och förseningar i behandlingen kan vara katastrofala. Dessutom kräver MRT hos pediatriska patienter ofta sedering eller anestesi, och riskerna med att genomföra sedering hos en patient med förändrat mentalt tillstånd och hemodynamisk labilitet (vilket ses vid HE) är betydande.

Om du kan bekräfta att patienten har hypertensiv encefalopati, vilken behandling ska då inledas?

Målen för behandlingen av patienten med HE (efter att ha upprättat adekvata luftvägar, andning och cirkulation) är trefaldiga:

För att inleda medicinsk behandling måste sekundära orsaker till hypertoni snabbt uteslutas enligt vad som diskuterats ovan. Till exempel kan analgetikaadministrering för patienten med smärta eller en specifik antidot för en patient som intagit ett toxin lösa blodtrycksförhöjningen utan behov av ytterligare ingrepp.

Inom 8 timmar efter diagnosen är det terapeutiska målet en sänkning av blodtrycket med högst 20-25 % av utgångsblodtrycket. De flesta experter rekommenderar en snabb minskning med 10 % inom den första timmen, följt av en långsammare minskning med upp till 15 % mer under de följande 7 timmarna. På grund av förskjutning av autoregulationskurvorna kan irreversibla ischemiska skador på hjärnan och andra slutorgan uppstå vid alltför snabb sänkning av blodtrycket. Detta mål kommer att minska den akuta risken för pågående hypertensiva skador på slutorganen samtidigt som organperfusionen inom autoregulationszonen bevaras.

Denna akuta blodtryckskontroll uppnås noggrannast med hjälp av kontinuerliga intravenösa medel, företrädesvis lätt titrerbara medel som kalciumkanalblockeraren nikardipin (vanlig dos 0,5-5 µg/kg/min) eller den blandade alfa- och beta-antagonisten labetalol (vanlig dos 0,2-1 mg/kg/h; vissa författare rekommenderar en bolusdos på 0,2-1 mg/kg i början av infusionen). Vissa experter föredrar nitroprussid (vanlig dos 0,3-5 µg/kg/min), även om detta medel har blivit mindre populärt på grund av oro för cyanidtoxicitet vid långvarig eller överdriven användning.

Under de efterföljande timmarna till dagarna bör patienten hanteras på intensivvårdsavdelningen av ett multidisciplinärt team som består av en intensivist och en hypertensionsexpert (vanligen en barnnefrolog eller kardiolog, beroende på vilken miljö det gäller). Denna hantering kommer att bestå av en utökad utvärdering av orsaken till hypertoni, utvärdering av andra sekundära organskador, fortsatt gradvis sänkning av blodtrycket till normala nivåer och övergång av antihypertensiva medel till en stabil enteral regim för kronisk hantering.

Vilka biverkningar är förknippade med varje behandlingsalternativ?

Den primära biverkningen som oroar behandlaren är risken för irreversibel ischemisk skada på slutorganen till följd av en alltför aggressiv blodtryckssänkning. Detta undviks bäst med noggrann titrering av en kontinuerlig läkemedelsinfusion som diskuteras ovan.

Specifika biverkningar av läkemedel

Betablockerare (inklusive labetalol, esmolol och andra) kan minska hjärtminutvolymen hos barn. Detta gäller särskilt hos små barn, hos vilka hjärtminutvolymen är beroende av adekvat hjärtfrekvens med en relativt fast ventrikulär slagvolym. Betablockerare kan också påskynda bronkospasm hos riskpatienter (astmatiker) på grund av beta-antagonismens direkta farmakologiska effekter på den glatta muskulaturen i bronkerna.

Vasodilatatorer (kalciumkanalblockerare, hydralazin, nitroprussid) orsakar i allmänhet en reflextakykardi hos barn med intakta baroreceptormekanismer. Långvarig eller högdoserad administrering av nitroprussid kan påskynda cyanidtoxicitet. Detta har begränsat den kliniska användningen av nitroprussid vid vissa centra; nitroprussid förblir dock ett potent, snabbt verkande och lätt titrerbart andrahandsmedel för behandling av patienter med HE.

Vilka möjliga utfall av hypertensiv encefalopati?

Patienter som uppvisar neurologisk dysfunktion och hypertoni kommer i allmänhet att falla in i en av tre kategorier. Den första gruppen omfattar de patienter med hypertoni till följd av en underliggande intrakraniell abnormitet (t.ex. tumör, förhöjt intrakraniellt tryck) för vilka prognosen beror på prognosen för det underliggande tillståndet.

Den andra gruppen omfattar de patienter för vilka en orelaterad orsak (t.ex. kokainintag) har orsakat både hypertoni och förändrat mentalt tillstånd. Eliminering eller reversering av den underliggande orsaken med tiden kommer att möjliggöra en noggrannare neurologisk utvärdering av dessa patienter.

Den tredje patientgruppen, de med hypertensiv encefalopati, har förändrat mentalt status som orsakas direkt av höjningen av blodtrycket. I många sådana fall är den neurologiska dysfunktionen och MRT-fynden ofta reversibla med BP-kontroll; som nämnts ovan måste vårdgivarna vara försiktiga för att undvika en snabb sänkning av BP för att minska permanenta neurologiska följder.

I allmänhet förutspår diagnosen hypertoni ökad långtidsmorbiditet och mortalitet för patienterna; men för varje enskild patient beror prognosen dock på behandlingsalternativen och prognosen för den underliggande sjukdomsprocessen. Detta gäller särskilt för pediatriska patienter, för vilka sekundär hypertoni är mycket vanligare än primär/essentiell) hypertoni.

Vad orsakar hypertensiv encefalopati och hur vanligt är det?

Som diskuterats ovan orsakas HE av okontrollerad svår hypertoni med överväldigade cerebrala autoregulatoriska mekanismer. Även om hypertoni och HE båda är vanligare hos vuxna än hos barn, är risken för permanent neurologisk dysfunktion på grund av antingen okontrollerad HE eller på grund av alltför aggressiv behandling av hypertoni troligen likartad hos barn och vuxna.

Predisponerande faktorer för utveckling av HE är bland annat samma faktorer som ger hypertoni (se ovan).

Hur orsakar dessa patogener/gener/exponeringar sjukdomen?

Cerebral autoregulation möjliggör ett konstant blodflöde till hjärnan vid olika blodtryck. De övre och nedre gränserna för autoregulationen kan förändras vid sjukdomstillstånd (t.ex. kronisk hypertoni); dessutom finns det sannolikt en betydande individuell variation i dessa gränser. För alla patienter ökar dock risken för HE när den övre gränsen för autoregulation överskrids; ytterligare höjningar av BP överförs direkt till cerebrala kärlsystemet, vilket resulterar i endotelisk dysfunktion, kapillärläckage, cerebralt ödem och efterföljande neurologiska symtom.

Vilka komplikationer kan du förvänta dig till följd av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?

De primära komplikationerna innefattar permanenta neurologiska följder som uppstår till följd av en snabb sänkning av BP eller svårighetsgraden av hypertonin. Sekundära komplikationer orsakade av läkemedelsbiverkningar diskuteras ovan.

Även i avsaknad av intracerebral blödning, en känd komplikation till svår hypertoni, kan obehandlad HE utvecklas snabbt (inom några timmar) till medvetslöshet, status epilepticus och död. Av denna anledning måste HE behandlas som en verklig medicinsk nödsituation, och lämplig specialistkonsultation är nödvändig.

Är ytterligare laboratorieundersökningar tillgängliga; även några som inte är allmänt tillgängliga?

Alla laboratorie- och röntgenundersökningar bör inriktas på att utvärdera svårighetsgraden och orsaken till HE. Det finns inga bekräftande tester som är specifika för HE, även om T2-viktade MRT-fynd i hjärnan av reversibel parietooccipital leukoencefalopati (se ovan) är vanliga.

Hur kan hypertensiv encefalopati förebyggas?

I patienter med känd hypertoni kan HE bäst undvikas med adekvat blodtryckskontroll och, för dem med sekundär hypertoni, behandling av den underliggande sjukdomsprocessen.

Många fall av HE uppträder samtidigt med en ny diagnos av svår hypertoni på akutmottagningen. För denna population kan det mest effektiva förebyggande arbetet vara att bibehålla en lämplig screening för hypertoni hos befolkningen. Riktad screening för hypertoni hos barn i riskzonen (t.ex. barn med en historia av navelkärlskateterisering) kan också ge tidig upptäckt och förebyggande av svår, okontrollerad hypertoni.

Vad finns det för bevis?

Vaughan, CJ, Delanty, N. ”Hypertensive emergencies”. Lancet. vol. 356. 2000. 411-7. (En översikt över hypertensiva nödsituationer.)

Raj, S, Overby, P, Erdfarb, A, Ushay, HM. ”Posterior reversible encephalopathy syndrome: incidence and associated factors in a pediatric critical care population”. Pediatr Neurol. vol. 49. 2013. 335-9. (En genomgång av det klinisk-radiologiska syndromet PRES, som är associerat med och ibland synonymt med hypertensiv encefalopati.)

Pergonlini, MS. ”Hantering av hypertensiva kriser: en klinisk genomgång”. Clin Ter. vol. 160. 2009. s. 151-7. (En genomgång av hanteringen av akut och brådskande hypertoni för vuxna patienter.)

Pågående kontroverser om etiologi, diagnos, behandling

Den optimala medicinska hanteringen av hypertensiv encefalopati är okänd, särskilt för pediatriska patienter. Även om många experter uppmuntrar användningen av kontinuerliga infusioner av titrerbara läkemedel för dessa patienter, förespråkar andra experter bolus intravenösa läkemedel (t.ex. hydralazin eller bolusdoserad labetalol). Ytterligare studier skulle vara till nytta för att skapa konsensus bland läkare och fastställa en tillförlitlig behandlingsalgoritm för barn med hypertensiv encefalopati och andra hypertensiva nödsituationer.